陳健輝,杜文超，蘇君

福建醫(yī)科大學(xué)附屬龍巖第一醫(yī)院急診科，福建龍巖 364000

有機(jī)磷農(nóng)藥是全球范圍內(nèi)常見的、使用廣泛的農(nóng)業(yè)殺蟲劑，對(duì)人、畜均具有較強(qiáng)的毒性，人體在無意或者故意接觸后可能引發(fā)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒[1]。研究證實(shí)，有機(jī)磷農(nóng)藥中毒會(huì)導(dǎo)致患者出現(xiàn)膽堿能神經(jīng)功能異常，進(jìn)一步造成腦部、腎臟、心臟、肝臟等重要臟器的不可逆損傷，導(dǎo)致死亡[2-3]。因此，采取及時(shí)有效的治療方式清除毒物對(duì)提高搶救效果、改善患者預(yù)后至關(guān)重要。洗胃、導(dǎo)瀉、抗膽堿能藥物等是臨床治療有機(jī)磷中毒的常用方式，但實(shí)際臨床效果欠佳。現(xiàn)階段，血液灌流（HP）、血漿置換（PE）、連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）等血液凈化技術(shù)已成為了治療重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的有效手段，可快速清除機(jī)體內(nèi)毒素成分，改善患者臨床癥狀[4-5]。也有學(xué)者研究指出，與單一血液凈化治療相比，HP聯(lián)合CRRT雜合式血液凈化治療重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒臨床療效更為顯著，可持續(xù)、徹底地清除血液中的有毒物質(zhì)，提高救治成功率[6]。為了進(jìn)一步觀察雜合式血液凈化的實(shí)際臨床效果，該研究方便選取2018年1月—2021年1月該院收治的106例重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者為研究對(duì)象，探討雜合式血液凈化的臨床效果及對(duì)患者血清炎性因子的影響?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取該院收治的106例重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者為研究對(duì)象，按照隨機(jī)數(shù)表法分為對(duì)照組（n=53）和觀察組（n=53）。對(duì)照組中男17例，女36例；年齡24～53歲，平均年齡（40.75±5.81）歲；平均BMI（23.71±1.75）kg/m2；急 性 生 理 與 慢 性 健 康 評(píng) 分（19.79±3.41）分。觀察組中男20例，女33例；年齡22～50歲，平均年齡（39.56±6.03）歲；平均BMI（23.48±1.83）kg/m2； 急 性 生 理 與 慢 性 健 康 評(píng) 分（20.04±3.52）分。兩組患者上述一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。具有可比性。該研究已獲得該院倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①有明確的有機(jī)磷農(nóng)藥接觸史；②符合重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]；③中毒后，于24 h內(nèi)急診入院治療；④患者和（或）家屬對(duì)治療方式知情同意；⑤臨床資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①中毒前患有心腦血管疾病、肝腎功能不全者；②合并嚴(yán)重的內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病者；③存在血液凈化禁忌證者；④惡性腫瘤患者；⑤患有免疫系統(tǒng)疾病者；⑥合并急、慢性感染者；⑦年齡＜18歲；⑧妊娠期、哺乳期女性；⑨中止治療或轉(zhuǎn)院者。

1.2 方法

兩組患者入院后均進(jìn)行常規(guī)徹底洗胃，根據(jù)中毒情況給予阿托品、碘解磷定治療，使用20%甘露醇進(jìn)行導(dǎo)瀉，并大量補(bǔ)液、利尿，維持機(jī)體酸堿平衡。在此基礎(chǔ)上，對(duì)照組給予HP治療：采用JF-800A型血液灌流機(jī)進(jìn)行治療，于患者股靜脈右側(cè)置管建立血管通道，首次肝素用量為1 mg/kg，血流量150～200 mL/min，2～2.5 h/次，根據(jù)患者病情確定HP治療次數(shù)，要求治療間隔時(shí)間＞24 h/次。觀察組給予雜合式血液凈化治療：首先按照對(duì)照組治療方式進(jìn)行HP治療1次，然后串聯(lián)灌流器和CRRT濾器進(jìn)行雜合式血液凈化治療，應(yīng)用高通量聚砜膜透析器選擇CVVH模式，血流量150～250 mL/min，置換液流量4 000 mL/h，應(yīng)用低分子肝素抗凝，用量為4 000 U。后續(xù)超濾量根據(jù)患者病情、生理量、尿量等情況進(jìn)行調(diào)整，每天治療時(shí)間＞12 h，治療次數(shù)視患者恢復(fù)情況確定。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較兩組患者恢復(fù)指標(biāo)，包括昏迷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、膽堿酶恢復(fù)時(shí)間、總住院時(shí)間等。②比較兩組患者臟器受損情況。分別在治療前、治療24、72 h時(shí)采集兩組患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血，采用全自動(dòng)生化分析儀測(cè)定谷草轉(zhuǎn)氨酶（AST）、肌鈣蛋白Ⅰ（cTnⅠ）以及血肌酐（Scr）水平。③比較兩組患者血清炎性因子水平。分別在治療前、治療24、72 h時(shí)采集兩組患者空腹?fàn)顟B(tài)下靜脈血5 mL，以3 000 r/min的條件離心處理10 min，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測(cè)定白介素-6（IL-6）、白介素-8（IL-8）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）水平，檢測(cè)過程嚴(yán)格按照試劑盒說明書及實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行。④比較兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況，包括反跳、肺部感染、多器官功能衰竭、中間綜合征、呼吸衰竭等。

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料的表達(dá)方式為（±s），組間差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料的表達(dá)方式為[n(%)]，組間差異比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者恢復(fù)指標(biāo)比較

觀察組患者昏迷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者恢復(fù)指標(biāo)比較[（±s），d]Table 1 Comparison of recovery indicators between the two groups[（±s），d]

表1 兩組患者恢復(fù)指標(biāo)比較[（±s），d]Table 1 Comparison of recovery indicators between the two groups[（±s），d]

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2.2 兩組患者臟器受損情況比較

治療前，兩組患者AST、cTnⅠ、Scr水平較高，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療24、72 h，兩組患者AST、cTnⅠ、Scr水平呈下降趨勢(shì)，且觀察組患者治療24、72 h的AST、cTnⅠ、Scr水平低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者臟器受損情況比較（±s）Table 2 Comparison of organ damage between the two groups of patients（±s）

表2 兩組患者臟器受損情況比較（±s）Table 2 Comparison of organ damage between the two groups of patients（±s）

注：與同組治療前比較*P＜0.05，與對(duì)照組比較#P＜0.05

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2.3 兩組患者血清炎性因子水平比較

治療前，兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療24、72 h，兩組患者IL-6、IL-8、TNF-α水平均顯著降低，且觀察組患者IL-6、IL-8、TNF-α均低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較[（±s），ng/L]Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups[（±s），ng/L]

表3 兩組患者血清炎性因子水平比較[（±s），ng/L]Table 3 Comparison of serum inflammatory factor levels between the two groups[（±s），ng/L]

注：與同組治療前比較*P＜0.05，與對(duì)照組比較#P＜0.05

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2.4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為18.9%（10/53），低于對(duì)照組并發(fā)癥總發(fā)生率41.5%（22/53），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]Table 4 Comparison of complications between the two groups of patients[n（%）]

3 討論

血液凈化技術(shù)是清除有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者機(jī)體內(nèi)有害物質(zhì)的重要手段，同時(shí)在各種中毒救治中的應(yīng)用優(yōu)勢(shì)逐漸凸顯[8]。HP作為臨床應(yīng)用最廣泛的治療急性中毒的有效方式之一，主要是通過吸附作用將毒素、代謝廢物清除來達(dá)到血液凈化的目的[9-10]。在急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的臨床共識(shí)中也指出，對(duì)于急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者，推薦優(yōu)先應(yīng)用HP治療[11]。近年來，隨著血液凈化技術(shù)的不斷發(fā)展，諸多學(xué)者研究指出，聯(lián)合應(yīng)用多種血液凈化方式更利于快速、持續(xù)地清除血液及組織器官的有毒成分[12-13]。安娜[14]研究表明，與單純的HP治療相比，HP聯(lián)合CRRT治療有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者的救治效果更為顯著，可明顯減輕早期炎癥反應(yīng)，促進(jìn)血膽堿酯酶活力恢復(fù)。臨床認(rèn)為，HP是利用體外循環(huán)固態(tài)吸附劑對(duì)血液中毒素進(jìn)行濾過和清除，對(duì)大分子毒物的清除效果明顯，而CRRT主要清除小分子親水性毒物。這也是該研究采用HP聯(lián)合CRRT雜合式血液凈化治療重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的主要原因和依據(jù)。

在該研究中，對(duì)照組給予HP治療，觀察組給予HP聯(lián)合CRRT雜合式血液凈化治療。結(jié)果顯示，觀察組患者昏迷時(shí)間、機(jī)械通氣時(shí)間、膽堿酯酶恢復(fù)時(shí)間、總住院時(shí)間均顯著短于對(duì)照組（P＜0.05），提示雜合式血液凈化有助于促進(jìn)重癥有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者快速康復(fù)。李媛媛等[15]研究也指出，HP聯(lián)合CRRT治療有機(jī)磷中毒患者的昏迷時(shí)間（10.1±2.3）h、膽堿酶恢復(fù)時(shí)間（5.9±1.6）d、總住院時(shí)間（220±29）h均短于單純HP治療的患者（13.2±2.8）h、（8.4±2.3）d、（266±29）h（P<0.05），與該研究結(jié)果一致。研究證實(shí)，有機(jī)磷中毒的致病機(jī)制為有機(jī)磷抑制機(jī)體內(nèi)乙酰膽堿酯酶，并且隨著毒性因子隨著血液循環(huán)系統(tǒng)的擴(kuò)散，可導(dǎo)致肝、心、腎等重要臟器損傷，甚至引起多器官功能衰竭[16]。因此，密切監(jiān)測(cè)患者器官功能損傷狀況對(duì)評(píng)估患者病情具有重要的參考意義。AST、cTnⅠ、Scr水平的變化是監(jiān)測(cè)患者肝功能、心肌細(xì)胞、腎功能的有效指標(biāo)，可有效反映患者臟器功能損傷情況。該研究結(jié)果顯示，觀察組治療24、72 h的AST、cTnⅠ、Scr水平低于對(duì)照組（P＜0.05），提示雜合式血液凈化有利于保護(hù)患者臟器功能，減輕機(jī)體臟器功能受損，這在竇悅等[17]研究中也得以體現(xiàn)。

CRRT是一種體外血液凈化治療技術(shù)，通過持續(xù)性的對(duì)流、超濾、彌散作用清除有毒物質(zhì)，同時(shí)對(duì)中毒導(dǎo)致的繼發(fā)炎性因子也具有吸附和濾過作用[18]。在國(guó)內(nèi)的一項(xiàng)研究中，尹建[19]選取了104例急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者為研究對(duì)象，隨機(jī)分組后分別實(shí)施常規(guī)治療和雜合式血液凈化治療，結(jié)果顯示治療后雜合式血液凈化組患者TNF-α[（59.74±6.72）ng/L vs（84.61±8.19）ng/L]、IL-6[（22.83±3.15）ng/L vs（35.92±3.58）ng/L]水平更低（P＜0.05）。該研究結(jié)果顯示，觀察組患者治療24、72 h的IL-6、IL-8、TNF-α水平均顯著低于對(duì)照組（P＜0.05），證實(shí)了雜合式血液凈化治療有助于清除血清炎性因子，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境平衡，減輕機(jī)體炎癥反應(yīng)。從兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況也可以看出，觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率明顯低于對(duì)照組（P＜0.05），說明雜合式血液凈化可有效降低患者并發(fā)癥的發(fā)生，提高救治效果。

綜上所述，雜合式血液凈化有助于促進(jìn)有機(jī)磷農(nóng)藥中毒患者恢復(fù)，減輕機(jī)體臟器功能損傷及炎癥反應(yīng)，降低并發(fā)癥的發(fā)生，值得臨床應(yīng)用推廣。