趙利敏 倪坤 陳芳 沈晨凌 范文焱 李曉艷

(上海市兒童醫(yī)院 上海交通大學附屬兒童醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科 上海 200062)

喉氣管狹窄是耳鼻咽喉科常見病，但是治療比較棘手，特別是對于重度狹窄患者，整體療效不甚滿意。成人多為喉、氣管外傷或喉氣管術(shù)后所致，兒童多為聲帶麻痹、肺炎、誤咽化學腐蝕藥品及長期氣管插管或氣管切開后長期帶管導致[1]。我科2012年1月～2017年6月共收治7例喉氣管重度狹窄患兒，均采用自體部分舌骨移植喉氣管成形并放置“T”形硅膠管擴張支撐，效果滿意，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1 資料 本組喉氣管重度狹窄患兒7例，其中男性5例、女性2例；年齡1～5歲。病因：3例因肺炎行氣管插管后，2例因先天性雙側(cè)聲帶麻痹而行氣管切開術(shù)后，2例為先天性聲門下狹窄。就診時已行氣管切開術(shù)5例，均不能堵管。

術(shù)前均行纖維電子喉鏡及頸部CT三維重建檢查，確定喉氣管狹窄的平面和程度。其中，主要狹窄平面在聲門區(qū)2例、聲門下區(qū)2例、跨聲門區(qū)(喉及氣管均有狹窄)3例，狹窄程度按照Cotton分度均為Ⅱ度(管腔縮小70%～90%)。詳見圖1。

圖1 喉氣管狹窄矢狀位CT影像學表現(xiàn) A.狹窄平面在聲門區(qū)；B.狹窄平面在聲門下區(qū)；C.狹窄平面為跨聲門區(qū)。

選用Montgomery安全-T-管3200小兒系列(圖2)。該T管材料為植入級硅膠，組織相容性好。術(shù)中根據(jù)喉氣管狹窄的長度裁剪T管兩端，并使斷端光滑，以免損傷鄰近組織，刺激肉芽生長。

圖2 Montgomery安全-T-管及植入后喉鏡情況 A.安全-T-管3200小兒系列，分別為透明型和不透明型；B.喉鏡下觀察植入的T管上端。

1.2 手術(shù)方法 5例術(shù)前已行氣管切開術(shù)的，從氣管切開口處插管全身麻醉；另外2例先行氣管切開，插管全身麻醉。2例跨聲門區(qū)的喉氣管狹窄，頸前正中做橫行切口，暴露喉體及氣管環(huán)，正中裂開甲狀軟骨板，黏膜下切除杓狀軟骨，將聲帶外展固定于甲狀軟骨板內(nèi)下方。對于聲門下區(qū)的喉氣管狹窄，縱形裂開狹窄處氣管環(huán)，切除環(huán)形瘢痕組織；分離舌骨上、下肌群，取舌骨正中段，內(nèi)側(cè)帶骨膜，修剪成適當大小備用；選擇大小合適的“T”形硅膠管，修剪兩端，使上端越過聲門區(qū)2～3 mm，下端越過狹窄平面5 mm；環(huán)狀軟骨弓正中裂開，放置T管；將修剪好的舌骨瓣插入環(huán)狀軟骨裂口處，帶骨膜側(cè)朝向管腔；將腔內(nèi)軟骨膜與移植骨瓣的骨膜對位縫合，用可吸收線將舌骨瓣和環(huán)狀軟骨貫穿對位縫合，分層關(guān)閉切口。

1.3 術(shù)后處理 術(shù)后給予廣譜抗生素。“T”形管予以氣管切開常規(guī)護理，因管腔較窄，且無內(nèi)套管，需加強氣管內(nèi)濕化，避免痰痂堵塞管腔。“T”形管術(shù)后放置1年，堵管1個月，觀察無呼吸困難，經(jīng)纖維喉鏡檢查T管兩端喉、氣管腔內(nèi)無肉芽，無瘢痕狹窄，可拔出T管。

2 結(jié)果

1例患兒術(shù)后半年，纖維喉鏡下見聲門后連合處肉芽，在全身麻醉支撐喉鏡下摘除肉芽，局部注射糖皮質(zhì)激素(商品名：得保松)，再次隨訪半年后順利拔管；1例5歲患兒，術(shù)中發(fā)現(xiàn)舌骨骨化較幼齡兒童明顯，術(shù)后移植舌骨壞死，再次出現(xiàn)狹窄；其余5例均1次治愈，順利拔除T管。詳見圖3。

圖3 喉氣管狹窄術(shù)前、術(shù)后及T管拔除后矢狀位CT影像學表現(xiàn) A.術(shù)前；B.舌骨移植喉氣管成形+T管植入術(shù)后，紅色箭頭示移植的舌骨，綠色箭頭示植入的T管；C.T管拔除后。

3 討論

喉氣管狹窄的治療以手術(shù)為主，包括內(nèi)鏡下手術(shù)和開放手術(shù)。內(nèi)鏡下手術(shù)包括各種擴張子擴張、類固醇激素注射、激光切除等；開放性手術(shù)包括切除瘢痕單純擴張，“T”形管植入，各種軟骨、骨、肌肉筋膜瓣成形術(shù)，環(huán)氣管切除術(shù)，喉氣管端端吻合術(shù)等。在臨床上，應根據(jù)病變部位、狹窄程度來選擇較為合適的修復方法，對于中重度喉氣管狹窄，喉氣管裂開加移植物成形術(shù)是比較有效的治療方法[2]。早期的喉氣管狹窄成形術(shù)多采用肋軟骨，用于治療兒童聲門下狹窄[3-4]。Cotton[4]總結(jié)了采用肋軟骨作為移植物治療兒童中重度喉氣管狹窄的不同手術(shù)方式，其中環(huán)狀軟骨前移植物成功率最高，近80%；但選用肋軟骨作為移植物的缺點是需在肋部再做一切口，增加手術(shù)創(chuàng)傷和患兒的護理難度，并可能出現(xiàn)游離肋軟骨缺血性壞死。采用“T”形硅膠管擴張治療聲門下喉氣管狹窄已在臨床廣泛采用?！癟”形硅膠管具有質(zhì)地柔軟、彈性強度適宜、生物相容性較好、刺激輕、無異物排斥反應等優(yōu)點，是喉氣管狹窄擴張成形術(shù)的首選支撐材料。建議術(shù)后“T”形硅膠擴張管放置半年至1年以上，為切開后的氣管或喉腔狹窄處提供較好的支撐，擴張支撐后形成新的且比較穩(wěn)定的氣道瘢痕或軟骨支架，使不再發(fā)生瘢痕攣縮狹窄，氣管腔內(nèi)也形成比較完好的黏膜面，避免肉芽形成。

我科在行甲狀舌管囊腫的手術(shù)中發(fā)現(xiàn)，幼齡兒童的舌骨尚未完全骨化，因此可塑性強，可作為喉氣管狹窄的移植物，而且可避免第二切口帶來的額外創(chuàng)傷，減輕患兒疼痛，降低感染率。近年來的動物實驗研究以及臨床報道均表明環(huán)狀軟骨弓正中裂開后對嬰幼兒環(huán)狀軟骨的發(fā)育無顯著影響，因此對于全身狀況尚好、能耐受全身麻醉手術(shù)的喉氣管狹窄患兒，應盡早手術(shù)，以促進患兒早日恢復身心健康[5-6]。否則，兒童長期帶管存在許多潛在危險，如局部及肺部感染、胸廓發(fā)育障礙、脫管引發(fā)窒息以及心理健康問題等。Younis等[7]對46例接受環(huán)狀軟骨正中裂開加自體肋軟骨移植術(shù)的喉氣管狹窄患兒進行觀察，手術(shù)成功率達83.0%。本組病例均采用自體部分舌骨移植喉氣管成形術(shù)，并放置“T”形硅膠管支撐擴張，術(shù)中發(fā)現(xiàn)，患兒年齡越小，舌骨骨化越不明顯，可塑性越強，成活率越高。7例患兒中，年齡最大的5歲，一期手術(shù)失敗，舌骨移植物術(shù)后壞死，可能與舌骨骨化有關(guān)。因此，年齡較大的患兒仍建議采用肋軟骨。6例患兒順利拔除“T”形管，成功比例與采用肋軟骨作為移植物相當，但手術(shù)創(chuàng)傷更小。

綜上所述，對于小于4歲的中重度喉氣管狹窄患兒，自體部分舌骨移植喉氣管成形術(shù)聯(lián)合“T”形管擴張治療能有效避免二次切口帶來的創(chuàng)傷，減輕患兒疼痛，成功比例高。