郭平 唐冬梅 孫珊

(1.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科 上海 200031；2.復(fù)旦大學(xué)附屬眼耳鼻喉科醫(yī)院耳鼻喉科研究院 上海 200031)

近年來，人口老齡化成為了國際社會(huì)共同面對的難題。根據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局發(fā)布的數(shù)據(jù)，我國2019年底的60歲以上人口數(shù)量為2.54億人，占總?cè)丝跀?shù)的18.1%[1]。由于老齡化社會(huì)的發(fā)展，老年人的健康問題也成為了一個(gè)時(shí)代課題。隨著年齡的增長，老年人的各種感覺功能減退，其中聽覺功能的減退尤為明顯，老年性聽力損失可能是繼心臟病和關(guān)節(jié)炎后老年人所面臨的第三大健康問題[2]。老年性聽力損失并不是一個(gè)簡單的聽力問題，而與許多生理和心理疾病有關(guān)，包括社交孤立、抑郁、焦慮以及認(rèn)知障礙、老年癡呆等[3-5]。為提高老年人的生活質(zhì)量，積極做好老年性聽力損失的防治工作，了解老年人聽力損失情況及聽力殘疾程度是一項(xiàng)必要的、基礎(chǔ)性的工作。本文對上海市松江區(qū)60歲及以上社區(qū)人群進(jìn)行了聽力篩查，對結(jié)果進(jìn)行分析，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 資料 研究對象均抽樣于上海市松江區(qū)2個(gè)大型社區(qū)60歲及以上常住居民。由居委負(fù)責(zé)人員協(xié)助登記，按姓氏筆畫全部重排，按樣本量與總?cè)丝?:15的原則隨機(jī)抽樣。入選人群能較好地代表松江區(qū)常住居民的聽力損失狀況。所有入選的受試者均自愿參與聽力篩查，熟悉聽力篩查流程，聽力檢測配合良好，抽樣脫落控制在20%以內(nèi)，納入樣本量共1 712人(3 424耳)。

1.2 方法

1.2.1 篩查流程 由1名耳科醫(yī)師和2名聽力師組成聽力篩查小組，聯(lián)合當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心人員免費(fèi)開展篩查工作。篩查流程如下：受試者簽到，填寫個(gè)人信息和相關(guān)調(diào)查問卷，領(lǐng)取聽力檢查登記單，耳科醫(yī)師進(jìn)行常規(guī)耳部檢查(包括電耳鏡檢查)，經(jīng)必要的純音測聽宣教后進(jìn)行純音聽力測試；記錄外耳道及鼓膜情況，體檢發(fā)現(xiàn)鼓膜穿孔、內(nèi)陷，外耳道耵聹栓塞的患者，單獨(dú)記錄，納入篩查研究中；社區(qū)工作人員回收聽力檢查登記表，2位文員同時(shí)錄入核查資料整理歸檔。

1.2.2 純音聽力測試步驟 本次快速篩查內(nèi)容為氣導(dǎo)聽閾。測試環(huán)境為當(dāng)?shù)厣鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的隔音室或相對安靜的房間，背景噪音控制在30 dB以內(nèi)。使用丹麥Primus PFU+ 便攜式聽力計(jì)，測試頻率包括0.125、0.25、0.5、1、2、4、8 kHz。測試步驟參照國家標(biāo)準(zhǔn)[6]關(guān)于純音氣導(dǎo)聽閾的測試方法，使用“升五降十”的方法依次測試7個(gè)頻率，測試順序?yàn)?、2、4、8、1、0.5、0.25、0.125 kHz，其中當(dāng)?shù)?次測試所得的1 kHz聽閾與第1次所得的1 kHz聽閾差值超過10 dB HL時(shí)，認(rèn)為受試者不熟悉規(guī)則，再次講解規(guī)則后，重新測試已測頻率。

1.2.3 聽力損失分級 參照世界衛(wèi)生組織(WHO)1997年的聽力損失標(biāo)準(zhǔn)，將4個(gè)頻率(0.5、1、2、4 kHz)聽閾的平均值作為評價(jià)指標(biāo)：平均聽閾≤25 dB HL，為正常；26 dB HL≤平均聽閾≤40 dB HL，為輕度聽力損失；41 dB HL≤平均聽閾≤60 dB HL，為中度聽力損失；61 dB HL≤平均聽閾≤80 dB HL，為重度聽力損失；平均聽閾≥81 dB HL，為極重度聽力損失。1.2.4 聽力殘疾程度分級 我國目前現(xiàn)行的聽力殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)參照1997-WHO聽力障礙分級標(biāo)準(zhǔn)并結(jié)合實(shí)際情況制定[7]，以4個(gè)頻率(0.5、1、2、4 kHz)聽閾的平均值作為評價(jià)指標(biāo)：聽力殘疾一級(相當(dāng)于極重度聽力損失)，聽覺系統(tǒng)極重度損傷，較好耳的平均聽力損失≥91 dB HL；聽力殘疾二級(相當(dāng)于極重度聽力損失)，聽覺系統(tǒng)重度損傷，較好耳的平均聽力損失為81～90 dB HL；聽力殘疾三級(相當(dāng)于重度聽力損失)，聽覺系統(tǒng)中重度損傷，較好耳的平均聽力損失為61～80 dB HL；聽力殘疾四級(相當(dāng)于中度聽力損失)，聽覺系統(tǒng)中度損傷，較好耳的平均聽力損失為41～60 dB HL。

1.2.5 聽力圖分型 聽力圖依照文獻(xiàn)[8]分為9類：緩降型，相鄰頻率之間的聽閾差值≤20 dB HL，且聽閾隨頻率升高而升高；陡降型，中高頻中某一頻率閾值較前一頻率閾值下降20 dB HL以上，絕大部分帶有切跡；平坦型，各頻率之間的閾值相差不超過10 dB HL，其中所有頻率聽閾中最大值和最小值的差值不超過20 dB HL；低頻型，低頻區(qū)的聽閾相比于中高頻區(qū)超過20 dB HL，有隨頻率增長而減小的趨勢；島狀，僅1～2個(gè)頻率有殘余聽力；鐘型，呈拱形，中頻區(qū)聽閾相比低頻區(qū)和高頻區(qū)聽閾小；V型，聽力曲線呈“V”形，中頻區(qū)聽力損失程度大于低頻區(qū)和高頻區(qū)，有明顯切跡；蝶型，呈“U”形，低頻區(qū)和高頻區(qū)聽閾接近正常，中頻區(qū)聽力損失較大；峰型，呈“Λ”形，某頻率閾值比相鄰2個(gè)頻率的閾值小15 dB HL以上。依據(jù)此標(biāo)準(zhǔn)，將所有聽力圖進(jìn)行分型。

1.2.6 聽力對稱性 聽力曲線的對稱性標(biāo)準(zhǔn)參考文獻(xiàn)[9]，即雙耳平均聽閾(0.5、1、2、4 kHz)的差值≤10 dB HL時(shí)，認(rèn)為雙耳聽力曲線對稱，反之則不對稱。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 19.0(中文版)進(jìn)行相關(guān)數(shù)據(jù)分析，連續(xù)性變量主要做統(tǒng)計(jì)學(xué)描述，用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示；計(jì)數(shù)資料的統(tǒng)計(jì)描述用率與構(gòu)成比表示，分類資料用行×列表卡方檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，相應(yīng)的結(jié)果呈現(xiàn)用柱狀圖和趨勢圖表示。

2 結(jié)果

2.1 聽力損失程度 1 712例(3 424耳)研究對象中，雙耳聽力正常68例(3.97%)，左耳聽力正常而右耳聽力損失67例(3.91%)，右耳聽力正常而左耳聽力損失49例(2.86%)，雙耳聽力損失1 528例(89.25%)。篩查中電耳鏡檢查發(fā)現(xiàn)有鼓膜穿孔、明顯鼓膜內(nèi)陷、外耳道耵聹栓塞及中耳手術(shù)鼓膜修補(bǔ)術(shù)后表現(xiàn)的患者，純音測聽提示聽力下降，其中左側(cè)54耳、右側(cè)79耳，占所有病例耳數(shù)的3.88%(133/3 424)。雙耳聽力損失分級情況見表1。

表1 左、右耳聽力損失分級（耳數(shù)）[n(%)]

1 712例觀察對象中，以雙耳中聽力較差耳的平均聽閾為標(biāo)準(zhǔn)來評價(jià)聽力損失，其中聽力正常68例(3.97%)、輕度聽力損失663例(38.73%)、中度聽力損失798例(46.61%)、重度聽力損失133例(7.77%)、極重度聽力損失50例(2.92%)。左耳0.125～8 kHz各頻率的平均聽閾分別為41.58、42.66、41.45、36.57、40.95、47.28、57.90 dB HL，右耳為42.07、43.71、41.99、35.82、40.16、46.20、56.35dB HL。詳見圖1。

圖1 左、右耳各頻率氣導(dǎo)閾值平均值

2.2 聽力殘疾程度 1 712例觀察對象中，未達(dá)到聽力殘疾程度1 117例(65.25%)，聽力殘疾一級2例(0.12%)、二級4例(0.23%)、三級39例(2.28%)、四級550例(32.13%)，需要干預(yù)的人群占34.75% 。

2.3 聽力圖分型 3 424耳的聽力圖分型詳見圖2。平坦型聽力曲線在不同程度聽力損失中的占比均較高。

圖2 左、右耳聽力曲線分布情況

2.4 聽力對稱性 所有觀察對象中，對稱性聽力損失1 407例(82.18%)，非對稱性聽力損失305例(17.82%)。

3 討論

老年性聽力損失的發(fā)病率與年齡呈正相關(guān)，其中老年性聾是老年人聽力損失中最主要的病因，病理上可表現(xiàn)為耳蝸毛細(xì)胞和(或)螺旋神經(jīng)節(jié)細(xì)胞凋亡，聽覺器官逐漸出現(xiàn)退行性改變，臨床多出現(xiàn)以高頻聽力閾值升高為先，而后出現(xiàn)言語頻率閾值升高的雙側(cè)對稱性感音神經(jīng)性耳聾，表現(xiàn)為言語識(shí)別能力下降，特別是在噪聲環(huán)境下，且聲源定位困難[10-11]，可伴或不伴耳鳴。

開展大樣本聽力損失流行病學(xué)調(diào)查對掌握人群疾病特征和制訂防控策略有積極意義。不同的流行病學(xué)調(diào)查所采取的聽力損失評估方式不同，如問卷自測調(diào)查、距離詢問用于間接評估聽力損失情況，簡易純音測聽也有報(bào)道[5,12]。本研究采用純音測聽評估聽力損失，測試臨床上7個(gè)常用頻率(0.125～8 kHz)，可以盡可能全面了解聽力損失情況。我們發(fā)現(xiàn)，60歲及以上人群存在聽力損失的比例為89.25%，以雙耳對稱性聽力損失為主，且聽力損失主要發(fā)生在4～8 kHz，呈緩慢下降特點(diǎn)，聽力圖以緩降型(23.16%)、陡降型(16.06%)和平坦型(40.25%)為主。

高頻和全頻的聽力下降多伴有不同程度的言語識(shí)別能力下降，在噪聲環(huán)境更明顯[13-14]，可表現(xiàn)為聽不清、交流能力下降或主動(dòng)交流減少。本次聽力篩查發(fā)現(xiàn)的老年性聽力損失的類型和特點(diǎn)符合老年性耳聾的基本特征，結(jié)果支持老年性耳聾是造成老年性聽力損失的最大危險(xiǎn)因素。

美國聽力流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，18歲以上人群存在聽力損失的比例達(dá)16%，70歲及以上人群約63%[15-16]，澳大利亞的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)60歲以上的聽力損失人群為43.6%[17]。我國吉林、廣東、陜西、甘肅四省聽力損失流行病學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)75歲及以上聽力損失的發(fā)生率為78.21%，在全年齡組聽力損失的人群中，60歲以上老年人占55.31%[18]，北京醫(yī)院門診接診的60歲以上聽力損失人群占88.42%[19]。聽力下降與多種因素有關(guān)，年齡增長、教育水平低、收入不高、種族差異、噪聲暴露等都可能是聽力下降的危險(xiǎn)因素[20]，不良行為習(xí)慣如吸煙飲酒、慢性病共存、遺傳因素、耳毒性藥物等對老年性聽力損失的發(fā)生也有影響[21-23]。國別和地域差異、篩查方法不同，所得出的老年性聽力損失的結(jié)果也有差異。本研究入組的上海市松江區(qū)兩大社區(qū)常住居民，地處城鄉(xiāng)結(jié)合位置，整體受教育程度更接近華東地區(qū)城鎮(zhèn)化居民的一般水平，處在工業(yè)化程度較高、城市建設(shè)快速發(fā)展的時(shí)期，了解該地區(qū)60歲及以上人群的聽力損失基線情況，對做好老年性聽力損失的防控至關(guān)重要。

精細(xì)劃分聽力殘疾程度可以更好地為不同聽力水平人群做聽能管理。本研究結(jié)果顯示，聽力損失人群中，聽力殘疾以三級和四級(34.41%)為多見，一級和二級約占0.35%，后者的聽力殘疾程度嚴(yán)重影響患者的正常交流與日常生活。佩戴助聽器可以減輕老年性聽力損失患者因聽力損失引起的心理、情感、社會(huì)等方面的不利影響，改善患者在安靜及噪聲環(huán)境下的聆聽表現(xiàn)，尤其對于輕中度老年性聽力損失患者(三級、四級聽力殘疾)的效果更好[24]。重度、極重度聽力損失患者(一級與二級聽力殘疾)的干預(yù)措施可考慮植入人工耳蝸，尤其是術(shù)前佩戴助聽器的老年患者，術(shù)后可以獲得較好的言語識(shí)別效果[25]，術(shù)后能否增加聲音的空間定位能力有待進(jìn)一步研究。

對于3.88%存在中耳或外耳道疾病的患者，應(yīng)進(jìn)行健康宣教，囑其盡量不要游泳等以防耳內(nèi)進(jìn)水引起中耳感染，有條件的盡早行鼓膜修補(bǔ)和聽骨鏈重建，清理外耳道耵聹栓塞等傳導(dǎo)性耳聾的影響因素，以上對改善老年性聽力損失都有很大幫助。

老年人的聽力損失問題是老齡化社會(huì)必然面臨的，做好老年性聽力損失的防治工作是提高老年人生活質(zhì)量的重要保障。當(dāng)然，老年人聽力損失問題的解決不能單純從醫(yī)學(xué)角度出發(fā)，要結(jié)合社會(huì)、經(jīng)濟(jì)等多個(gè)角度去考慮。希望全社會(huì)關(guān)注老年人聽力健康問題，健全老年人聽力篩查制度，通過提高中青年的聽力保護(hù)意識(shí)，使用能更早發(fā)現(xiàn)聽力損失的技術(shù)等方法，將預(yù)防聽力損失的戰(zhàn)線前移，真正落實(shí)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早干預(yù)，從而處理好人民群眾的聽力健康問題。

本研究旨在為開展社區(qū)快速聽力篩查提供參考依據(jù)，但尚存在一些不足，如由于社區(qū)的實(shí)際情況無法完全達(dá)到專業(yè)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的測試條件，無法避免背景噪音對閾值測試的影響；流調(diào)現(xiàn)場時(shí)間有限，同時(shí)加掩蔽測試骨導(dǎo)缺乏可行性，精準(zhǔn)區(qū)分聽力損失的性質(zhì)證據(jù)不充分，對于體檢發(fā)現(xiàn)明顯造成傳導(dǎo)性耳聾的因素，僅在結(jié)果中單獨(dú)描述?？傊?，本研究反映了社區(qū)流行病學(xué)調(diào)查的實(shí)際工作情況，后續(xù)將開展更精準(zhǔn)的聽力損失性質(zhì)判定和相關(guān)危險(xiǎn)因素分析，選取合適樣本在標(biāo)準(zhǔn)聽力環(huán)境中進(jìn)行測試。