王仁伴，胡文雯，邵國(guó)建

透析中低血壓為維持性透析中常見的一種并發(fā)癥，發(fā)病率較高[1-2]，能夠引發(fā)心血管事件，進(jìn)而增加患者死亡風(fēng)險(xiǎn)[3-4]。因此，防治透析中低血壓十分重要，而尋找透析中低血壓發(fā)生的預(yù)測(cè)因子及相關(guān)危險(xiǎn)因素是臨床防治關(guān)鍵。列線圖為臨床量化風(fēng)險(xiǎn)常用的一種方便且可靠的工具，有利于臨床醫(yī)師早期診斷、干預(yù)治療相關(guān)疾病[5]。本研究分析維持性血液透析患者透析中低血壓發(fā)生的影響因素，構(gòu)建列線圖預(yù)測(cè)模型并加以評(píng)估，以為臨床決策提供參考。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019 年6 月至2021 年6 月在浙江省溫州市中心醫(yī)院接受維持性血液透析治療的387 例患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）接受維持性血液透析治療至少3 個(gè)月；（2）自愿簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并嚴(yán)重肝功能受損；（2）入組3 個(gè)月內(nèi)接受外科手術(shù)治療；（3）合并嚴(yán)重心功能不全及晚期腫瘤。本研究經(jīng)本院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：L2021-03-079）。

1.2 透析中低血壓診斷標(biāo)準(zhǔn) 透析中低血壓為血液透析中動(dòng)脈收縮壓下降至90 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）及以下或動(dòng)脈收縮壓至少下降20 mmHg，伴或不伴低血壓癥狀。透析中低血壓發(fā)生頻率為透析中低血壓發(fā)生次數(shù)/透析總次數(shù)。根據(jù)透析中低血壓的發(fā)生頻率將患者分為透析中低血壓組和無透析中低血壓組。透析中低血壓組患者為在3 個(gè)月治療期間發(fā)生透析中低血壓的頻率至少為1/10。

1.3 血液透析方法 使用碳酸氫鹽透析液，血流量為200～300 ml/min，透析液流量為500ml/min，鉀離子2.0mmol/L，鈣離子為1.50～1.75 mmol/L，3～4 h/次，3 次/周。根據(jù)患者凝血情況使用低分子肝素或普通肝素抗凝。

1.4 收集資料 于入院時(shí)收集患者一般資料及實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)。一般資料包括年齡、性別、糖尿病病史、高血壓病史、透析間期體質(zhì)量增長(zhǎng)、透析齡、透析前舒張壓及收縮壓等情況；實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)包括高敏C 反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）、血全段甲狀旁腺激素（iPTH）、超濾率、肌酐、血紅蛋白、白蛋白、尿素氮、乳酸脫氫酶（LDH）、堿性磷酸酶（ALP）、血尿酸、血鈣、血鈉及血2-微球蛋白（2MG）等。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法 使用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料使用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，采用t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用例（%）表示，組間比較采用2檢驗(yàn)。風(fēng)險(xiǎn)因素分析使用二分類非條件Logistic 回歸分析，再構(gòu)建列線圖模型。繪制模型的校準(zhǔn)曲線評(píng)估模型的準(zhǔn)確性，繪制ROC曲線預(yù)測(cè)模型的特異性及敏感性，繪制決策曲線分析（DCA）評(píng)價(jià)模型的臨床有效性。P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響維持性血液透析患者透析中低血壓發(fā)生的單因素分析 發(fā)生透析中低血壓75 例，占19.38%。透析中低血壓組與無透析中低血壓組性別、年齡≥60 歲、合并糖尿病比，超濾率，血2MG，LDL-C，iPTH及白蛋白差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P ＜0.05）。見表1。

表1 影響維持性血液透析患者透析中低血壓發(fā)生的單因素分析 例（%）

2.2 影響維持性血液透析患者透析中低血壓發(fā)生的多因素分析 基于單因素分析結(jié)果進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析，結(jié)果顯示低白蛋白水平、高血2MG、高iPTH 及合并糖尿病為影響維持性血液透析患者透析中低血壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P ＜0.05）。見表2。

表2 影響維持性血液透析患者發(fā)生透析中低血壓的多因素分析

2.3 構(gòu)建維持性血液透析患者透析中低血壓發(fā)生的列線圖預(yù)測(cè)模型 根據(jù)多因素Logistic 回歸分析結(jié)果，最終納入白蛋白、血2MG、iPTH、合并糖尿病4個(gè)因素，以R 軟件構(gòu)建維持性血液透析患者透析中低血壓發(fā)生的列線圖預(yù)測(cè)模型，得分最高者為iPTH，475 pg/ml 時(shí)可得100 分，其次為血2MG，達(dá)40 mg/L可得43 分，白蛋白達(dá)30 g/L 時(shí)可得32分，合并糖尿病可得9 分，見圖1。

圖1 維持性血液透析患者透析中低血壓發(fā)生的列線圖模型

2.4 評(píng)估維持性血液透析患者透析中低血壓發(fā)生的列線圖預(yù)測(cè)模型 為驗(yàn)證模型區(qū)分度，繪制ROC 曲線，曲線下面積為0.941（特異性、敏感性分別為78.53%，99.87%），見圖2。以H-L 擬合度檢驗(yàn)行模型內(nèi)部驗(yàn)證，校準(zhǔn)曲線與實(shí)際曲線重合良好（2=2.756，P=0.315），見圖3。

圖2 維持性血液透析患者透析中低血壓發(fā)生的列線圖預(yù)測(cè)模型的ROC 曲線

圖3 維持性血液透析患者透析中低血壓發(fā)生的列線圖預(yù)測(cè)模型的H-L 擬合度檢驗(yàn)

2.5 列線圖模型的臨床應(yīng)用 高風(fēng)險(xiǎn)閾值為（0，1），高風(fēng)險(xiǎn)閾值在0.5～1.0 之間時(shí)該模型預(yù)測(cè)持續(xù)性透析患者透析中低血壓的發(fā)生是合理的，此時(shí)患者凈獲益率較高，見圖4。

圖4 DCA 曲線

3 討論

維持性血液透析患者最為常見的并發(fā)癥為透析中低血壓，發(fā)病率可達(dá)20%～30%[6]。本研究患者中發(fā)生透析中低血壓75 例，占19.38%，與劉敏芬等[3]研究結(jié)果基本一致。透析中低血壓不僅影響透析正常進(jìn)行，還對(duì)患者預(yù)后及生活質(zhì)量產(chǎn)生嚴(yán)重影響。多項(xiàng)研究顯示，透析中低血壓可進(jìn)一步降低殘余腎功能，引起心血管相關(guān)并發(fā)癥，使動(dòng)靜脈內(nèi)瘺失去功能及內(nèi)瘺血管形成[7-11]。引起透析中低血壓的危險(xiǎn)因素較多，可共同也可單獨(dú)引起低血壓的發(fā)生。高濾過率、營(yíng)養(yǎng)不良、心臟儲(chǔ)備功能下降、自主神經(jīng)功能紊亂及慢性疾病為引起透析中低血壓的常見影響因素[12-13]。本研究顯示，低白蛋白、高血2MG、高iPTH 及合并糖尿病為影響維持性血液透析患者透析中低血壓發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。這可能是因?yàn)橥肝鲋谐俣冗^快、脫水過多或超濾過快過多可使其總量超過總體質(zhì)量的6%～7%，與毛細(xì)血管再充盈率相比明顯較大，體內(nèi)循環(huán)短時(shí)間內(nèi)進(jìn)入血液，減少有效循環(huán)容量，進(jìn)而引起透析中低血壓。白蛋白水平降低可降低患者應(yīng)激反應(yīng)能力，減少有效循環(huán)血量，使透析中機(jī)體無法提高血管阻力，繼而引起透析中低血壓。謝少庭等[14]研究顯示，2MG水平與血液透析患者心輸出量減少及左心室功能不全關(guān)系密切，高通量透析及血液濾過可明顯增加機(jī)體對(duì)2MG的清除，而低血壓的發(fā)生可降低透析對(duì)2MG清除。合并糖尿病的血液透析患者由于植物神經(jīng)病變及微血管病變，降低血管內(nèi)血漿再充盈能力，進(jìn)而引起低血壓[15]。

本研究納入白蛋白、血2MG、iPTH、合并糖尿病4 個(gè)因素，構(gòu)建維持性血液透析患者透析中低血壓發(fā)生的列線圖預(yù)測(cè)模型，曲線下面積為0.941（特異性、敏感性分別為78.53%，99.87%），提示模型區(qū)分度良好。以H-L 擬合度檢驗(yàn)行模型內(nèi)部驗(yàn)證，校準(zhǔn)曲線與實(shí)際曲線重合良好，提示該模型準(zhǔn)確度較好。以風(fēng)險(xiǎn)閾值為橫坐標(biāo)，凈獲益率為縱坐標(biāo)，繪制DCA 曲線，提示高風(fēng)險(xiǎn)閾值在0.5～1.0 之間時(shí)，模型預(yù)測(cè)持續(xù)性透析患者透析中低血壓的發(fā)生是合理的，此時(shí)患者凈獲益率較高。由此可知，本研究所建立列線圖預(yù)測(cè)模型能夠?qū)崿F(xiàn)個(gè)體化、可視化預(yù)測(cè)，可為臨床預(yù)測(cè)持續(xù)性血液透析患者透析低血壓的發(fā)生提供參考。

但是本研究還存在一定的局限性：（1）僅行內(nèi)部驗(yàn)證，未進(jìn)行外部驗(yàn)證，外推性有限；（2）本研究為回顧性、單中心研究，可能會(huì)對(duì)研究產(chǎn)生偏倚。但是本研究所建立模型參數(shù)易在臨床中獲取，使用方便，具有一定的臨床實(shí)用性。