潘振濤，陳曉丹，周銀超，楊磊，袁園，黃巧娟，王俊聰，葉恭杰

膿毒性休克，也稱感染性休克，是指膿毒癥患者給予足量的液體復蘇后仍伴有無法糾正的持續(xù)性低血壓，且乳酸＞2mmol/L，其致死率高達30%～50%[1-2]。膿毒性休克常引起內(nèi)皮細胞凋亡或壞死，加重病情的發(fā)展[3]。血管內(nèi)皮受損可通過成熟內(nèi)皮細胞的遷移和增殖來修復，但成熟內(nèi)皮細胞的增殖分化能力有限，而內(nèi)皮祖細胞（EPCs）具有定向分化成為成熟內(nèi)皮細胞的能力，并可參與血管新生和損傷后的血管內(nèi)皮修復，增加局部缺血組織血流[4]。足夠數(shù)量和功能完善的EPCs 對增加局部缺血組織血流起著重要作用[5]。但目前膿毒性休克患者外周血EPCs 的數(shù)量并無系統(tǒng)化的研究?；诖?，本研究檢測膿毒性休克患者外周血EPCs 相對數(shù)量，探討EPCs 對膿毒性休克患者早期預后的評估價值，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2018 年12 月至2021 年6 月入住寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院重癥監(jiān)護室（ICU）的膿毒性休克患者91 例，設為研究組。納入標準：（1）符合膿毒性休克的診斷標準[6]；（2）24 h 內(nèi)入住ICU；（3）年齡≥16 周歲。排除標準：（1）入住ICU48h內(nèi)死亡或自動出院；（2）合并嚴重心源性或失血性休克，合并免疫缺陷或自身免疫性疾病，長期服用他汀類藥物、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑（ACEI）或血管緊張素Ⅱ受體阻滯劑（ARB）類藥物，長期應用免疫抑制藥物、激素類藥物者；（3）病歷資料不完整，數(shù)據(jù)缺失者；（4）供體；（5）其他各種原因不適合入組的膿毒性休克患者；（6）患者或家屬拒絕接受本研究。根據(jù)28 d 預后分為死亡組（34 例）和存活組（57 例）。另選45 例同期體檢中心隨機選取的健康志愿者設為對照組，均年齡≥16 周歲并同意接受本研究。

本研究方案符合醫(yī)學倫理學標準，經(jīng)寧波市醫(yī)療中心李惠利醫(yī)院倫理委員會批準（審批號：KY2019PJ044），并獲參與者或其家屬的知情同意。

1.2 研究方法 分離研究對象外周血單個核細胞層，流式細胞儀檢測外周血EPCs 的相對數(shù)量。同時記錄研究對象的基本資料、臨床和預后指標。

1.3 觀察指標（1）基本資料：包括年齡、性別、感染原因、受教育程度、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及急性生理與慢性健康評分（APACHE Ⅱ）評分等；（2）臨床指標：記錄研究組入科第1、3 和7 天內(nèi)的體溫、C-反應蛋白（CRP）、前降鈣素（PCT）、血白細胞（WBC）、白介素-6（IL-6）和白介素-10（IL-10）等指標；（3）預后指標：機械通氣時間、入住ICU 時間等指標。

1.4 統(tǒng)計方法 采用SPSS 25.0 統(tǒng)計軟件進行分析。正態(tài)分布計量資料采用均數(shù)±標準差表示，兩組比較采用t 檢驗，多組比較采用方差分析；非正態(tài)分布計量資料采用中位數(shù)（四分位數(shù)）表示，兩組比較采用非參數(shù)秩和檢驗；計數(shù)資料比較采用檢驗；等級資料比較采用非參數(shù)秩和檢驗；危險因素分析采用二元Logistic回歸分析；檢驗效能分析采用受試者工作特征曲線（ROC）。P ＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 3 組基本資料及EPCs 相對數(shù)量比較 3 組年齡、性別、BMI 和受教育程度差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05）；死亡組EPCs相對數(shù)量低于對照組和存活組（均P ＜0.05），存活組與對照組EPCs 相對數(shù)量差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1和封二彩圖1。

2.2 存活組和死亡組感染原因、APACHE-Ⅱ評分、臨床及預后指標比較 存活組和死亡組感染原因、機械通氣時間和入住ICU時間差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05），死亡組APACHE Ⅱ評分高于存活組（P ＜0.05），見表2。

表2 存活組和死亡組感染原因、APACHE-Ⅱ評分及預后指標比較

入科第1、3 和7 天，存活組和死亡組體溫、CRP、WBC 和IL-10 差異均無統(tǒng)計學意義（均P ＞0.05）；死亡組入科第1 天IL-6 高于存活組（均P ＜0.05），入科第1、3 和7 天PCT 高于存活組（均P ＜0.05），見表3。

表3 存活組和死亡組臨床指標比較

2.3 影響預后的危險因素分析 將單因素分析中差異有統(tǒng)計學意義的指標進行二元Logistic 回歸分析，結果顯示EPCs 相對數(shù)量和APACHE Ⅱ評分是膿毒性休克患者死亡的獨立危險因素（均P ＜0.05），見表4。

表4 影響膿毒性休克患者預后獨立危險因素的二元Logistic 回歸分析

2.4 外周血EPCs 相對數(shù)量預測膿毒性休克患者死亡的價值 ROC曲線分析發(fā)現(xiàn)，EPCs相對數(shù)量約登指數(shù)為0.508，具有中等預測價值，預測膿毒性休克患者死亡的曲線下面積（AUC）為0.79（95%CI=0.68～0.89），最佳臨界值為0.108%時，敏感性77.2%，特異性73.5%，見圖1。

圖1 EPCs 相對數(shù)量預測膿毒性休克患者死亡的ROC 曲線

3 討論

膿毒性休克是ICU 患者死亡的主要原因之一，對于膿毒性休克的認知和研究，是ICU 醫(yī)生永恒的話題。對于膿毒性休克的研究正在由穩(wěn)定大循環(huán)向改善微循環(huán)轉(zhuǎn)換[7]。EPCs 可參與血管新生和損傷后的血管內(nèi)皮修復，增加局部缺血組織血流，進而改善微循環(huán)[8]。EPCs 不僅本身可以直接分化為成熟的內(nèi)皮細胞，而且可以動員內(nèi)皮細胞聚集在缺血組織中，起到快速血管重建、改善微循環(huán)的作用，所以EPCs在緩解組織缺血缺氧中起到至關重要的作用[9]。目前EPCs 主要依靠細胞表面標記來識別，一般將CD34+/ CD133+/ VEGFR-2+的細胞定義為EPCs[10]。有關膿毒性休克時，患者外周血EPCs相對數(shù)量變化的研究報道較少，且存在相當大的爭議：部分學者揭示外周血EPCs 減少[9]，部分則提示數(shù)量增加[11]。

本研究發(fā)現(xiàn)膿毒性休克死亡組EPCs 相對數(shù)量低于對照組和存活組，存活組和對照組差異無統(tǒng)計學意義。這與童朝陽[9]和Kung 等[12]的研究結果相一致。膿毒性休克患者外周血中EPCs 相對數(shù)量減少的機制目前尚不明確，主要的觀點認為與炎癥介質(zhì)和多器官功能障礙綜合征（MODS）有關。膿毒性休克患者病情加重會釋放過量的炎癥和抗炎癥介質(zhì)，引起MODS，抑制EPCs 的生成[13]；而EPCs 的生成以及數(shù)量的減少，將導致患者血管內(nèi)皮的結構無法修復，內(nèi)皮屏障功能受損，進一步加重休克，導致患者微循環(huán)衰竭，加重MODS，最終引起患者死亡[14]。

同時本研究還發(fā)現(xiàn)，存活組和死亡組機械通氣時間和入住ICU時間差異無統(tǒng)計學意義，與存活組相比，死亡組患者APACHE Ⅱ評分更高。在入科第1、3 和7 天，存活組和死亡組體溫、CRP、WBC 和IL-10差異無統(tǒng)計學意義；死亡組入科第1 天PCT 和IL-6高于存活組，死亡組入科第3 和7 天PCT 高于存活組。二元Logistic 回歸分析顯示，EPCs 相對數(shù)量和APACHE Ⅱ評分是膿毒性休克患者死亡的獨立危險因素。ROC 曲線分析發(fā)現(xiàn)，EPCs 相對數(shù)量約登指數(shù)為0.508，具有中等預測價值。APACHE Ⅱ評分是目前ICU評估預后較優(yōu)的指標之一[15]，但其包括的內(nèi)容太多，不能反應疾病的本質(zhì)，且APACHEⅡ評分一般需要入院24 h 甚至48 h 才能準確監(jiān)測，無法對膿毒性休克患者進行早期預后評估。本研究未發(fā)現(xiàn)其他常見的臨床指標（如體溫、CRP、PCT、WBC、IL-6 和IL-10）對膿毒性休克預后具有良好的預測價值。

綜上所述，外周血EPCs相對數(shù)量對膿毒性休克患者早期預后具有較好的評估價值。本研究為單一中心，樣本量偏少，可能對實驗結果有影響。筆者后期將對EPCs的細胞功能（增值、遷移和分化）進行檢測，進一步探討其可能的機制。