劉洪星 羅南 韓博 劉紫欣 祝敬燕*

（1 山東省濰坊市中醫(yī)院腫瘤科，山東 濰坊 261041；2 山東中醫(yī)藥大學(xué)，山東 濟(jì)南 250000）

我國惡性腫瘤發(fā)生率一直處于上升趨勢(shì)[1]，化療由于其特異性差，易致相應(yīng)血細(xì)胞數(shù)目異常，引發(fā)骨髓抑制[2]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)骨髓抑制主要通過使用G-CSF、EPO、激素等，但可能會(huì)加速造血干細(xì)胞的耗竭、抑制細(xì)胞免疫，成分輸血可產(chǎn)生多種不良反應(yīng)[3]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)現(xiàn)，熱敏灸在改善骨髓抑制方面具有良好療效，已成為臨床治療中的常用方法[4]。部分研究表明，灸感、灸位、灸量是影響熱敏灸療效的重要因素[5]，故本研究從灸位探查入手，以單位時(shí)間內(nèi)未獲得熱敏現(xiàn)象后使用傳統(tǒng)灸法作為對(duì)照，探討不同穴位探查的熱敏灸的療效差異以及對(duì)骨髓抑制發(fā)生的影響，從而篩選出簡便價(jià)廉的熱敏灸法。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究通過濰坊市中醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理審查（倫理審查批件號(hào)：2019-SDSZYY-004號(hào)），選取濰坊市中醫(yī)醫(yī)院腫瘤三科2020年1月至2021年2月收治的晚期肺癌患者，符合研究標(biāo)準(zhǔn)的化療后出現(xiàn)粒細(xì)胞減少癥，最終入組80例。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者。②KPS評(píng)分＞60分。③確診為肺癌，化療過程白細(xì)胞計(jì)數(shù)＜4.0×107/L者。④無嚴(yán)重心肝腎等功能損害的患者。⑤無過敏史者。⑥患者自愿嘗試。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①資料收集不全影響結(jié)果者。②一般情況差，年齡＞80歲或PS評(píng)分＞2者。③患有嚴(yán)重的心血管疾病，免疫力低下，易發(fā)生感染者。④免疫類疾病長期服用激素控制者。⑤存在增加死亡風(fēng)險(xiǎn)的嚴(yán)重疾病者：心源性休克、心肌梗死、心率失常、肺栓塞、腎衰竭等。

1.3 方法

為控制偏倚及研究進(jìn)度，本研究采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為A、B兩組，每組40例。入組首日始，連續(xù)2日每日實(shí)施相應(yīng)治療1次。

A組根據(jù)我科前期研究取穴探查：對(duì)于少氣懶言、自汗乏力、面色蒼白或萎黃、心悸失眠、四肢欠溫等氣血虧虛表現(xiàn)者，首先進(jìn)行足三里溫和灸?？捎X熱感或緊壓重感擴(kuò)散至整個(gè)下肢，灸至熱敏灸感消失。繼而對(duì)雙側(cè)肺俞穴進(jìn)行雙點(diǎn)溫和灸，可覺熱感擴(kuò)散至整個(gè)背部，灸至熱敏灸感消失；對(duì)于出現(xiàn)頭暈眼花、氣短乏力、腰膝酸痛、走路不穩(wěn)、納呆腹瀉、四肢厥冷等脾腎陽虛之象者，進(jìn)行氣海/關(guān)元單點(diǎn)溫和灸。自覺熱感沿任脈傳至?xí)帯⑿夭炕蛲赶蛏畈炕蛳蛳轮珎鲗?dǎo)或自覺有緊、壓、酸、脹、痛感，灸至熱敏灸感消失。繼而對(duì)雙側(cè)膏肓穴進(jìn)行雙點(diǎn)溫和灸，可覺熱感透至深部并擴(kuò)散至整個(gè)項(xiàng)背部，灸至熱敏灸感消失。B組依據(jù)大數(shù)據(jù)挖掘所得到的治療骨髓抑制出現(xiàn)頻次最高的一組腧穴（大椎、足三里，大椎、腎俞、膈腧）進(jìn)行取穴探查，出現(xiàn)熱敏感后進(jìn)行相應(yīng)溫和灸。兩組的探查手法均按照國家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)醫(yī)療技術(shù)手冊(cè)》熱敏灸操作規(guī)范[6]實(shí)施，灸至皮膚潮紅并出現(xiàn)透熱、擴(kuò)熱、傳熱、局部不熱而遠(yuǎn)部熱等穴位熱敏現(xiàn)象為宜，記錄患者從探查開始到獲得熱敏現(xiàn)象的時(shí)間，探查最久持續(xù)20 min。兩組若探查20 min仍未獲得熱敏現(xiàn)象者，后續(xù)對(duì)探查穴位進(jìn)行傳統(tǒng)單點(diǎn)溫和灸20 min。

兩日的治療結(jié)束后，如連續(xù)兩日中至少獲得1次穴位熱敏現(xiàn)象則分為A1或B1組，始終未獲得穴位熱敏現(xiàn)象則列入A2或B2組，將A2或B2組視為傳統(tǒng)艾灸組作為對(duì)照。

1.4 觀察指標(biāo) 在第1、3、5、8、15天后觀察記錄治療前后各組的中醫(yī)主要癥狀積分、生活質(zhì)量評(píng)分，KPS評(píng)分、外周靜脈血細(xì)胞計(jì)數(shù)及肝腎功能指標(biāo)，分析各組的總有效率、骨髓抑制改善程度以及重度骨髓抑制發(fā)生率的變化。

1.5 安全性措施 研究期間密切關(guān)注患者施灸過程的安全，注意暈灸、艾灸時(shí)機(jī)、避免患者燙傷及肝腎功能的變化情況，記錄不良反應(yīng)的發(fā)生，并密切關(guān)注骨髓抑制的程度，若出現(xiàn)白數(shù)量明顯降低（若其他任意一種血細(xì)胞骨髓抑制程度下降≥2級(jí)），則將該患者剔除所在組別，立即予以對(duì)癥處理。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 本研究使用EXCEL記錄所有數(shù)據(jù)，采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 25.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。具體方法如下：對(duì)患者的基線特征描述，定量資料采用（±s）表示；定性資料采用頻數(shù)和頻率描述。治療前后KPS評(píng)分差異性比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05被認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前各指標(biāo)對(duì)比 A、B兩組患者在年齡、白細(xì)胞、紅細(xì)胞、血小板、中醫(yī)癥狀積分、生活質(zhì)量評(píng)分、KPS評(píng)分方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。施灸期間對(duì)A、B兩組患者獲得熱敏現(xiàn)象的例數(shù)及達(dá)標(biāo)時(shí)間進(jìn)行分析發(fā)現(xiàn)，A組患者更易獲得熱敏現(xiàn)象（A∶B=36∶28），且中位獲得時(shí)間少于B組，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。故最終分組情況為：A1亞組36例，B1亞組28例，A2亞組4例，B2亞組12例。因A、B兩組內(nèi)各亞組樣本量偏倚太大，無法滿足部分統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，故后續(xù)分析僅對(duì)亞組內(nèi)治療前后數(shù)據(jù)進(jìn)行亞組內(nèi)的配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，不再進(jìn)行各亞組間比較。

表1 兩組患者治療前各指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者治療前各指標(biāo)對(duì)比（±s）

2.2 有效性分析

2.2.1 兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化情況對(duì)比 對(duì)A、B兩組各訪視點(diǎn)與基線數(shù)據(jù)進(jìn)行比較可以發(fā)現(xiàn)，A組與B組在第3、5、8、15天白細(xì)胞計(jì)數(shù)均較基線有升高，其中A組自第5天始變化差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組自第8天始差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。對(duì)A、B兩組進(jìn)行組間比較可知，兩組間僅在第5日差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=6.021，P＜0.05）。故可知兩組均有較快的升高白細(xì)胞能力，其中A組相較于B組的升高白細(xì)胞起效時(shí)間更短、升高白細(xì)胞力度更強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間更久。見表2。

表2 兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化情況對(duì)比（±s）

表2 兩組患者治療前后白細(xì)胞計(jì)數(shù)的變化情況對(duì)比（±s）

注：a與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05；b與B組比較，bP＜0.05。

2.2.2 各亞組治療前后白細(xì)胞變化情況對(duì)比 對(duì)各亞組內(nèi)治療后數(shù)據(jù)與治療前基線數(shù)據(jù)進(jìn)行配對(duì)t檢驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，A1、B1組分別在第5天及第8天始，白細(xì)胞升高情況具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），這與AB兩組的整體數(shù)據(jù)相符，其中B1組在第15日的白細(xì)胞計(jì)數(shù)較前下降，與基線比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.16）。A2與B2組在治療后較治療前白細(xì)胞計(jì)數(shù)也有所升高，但升高幅度較低且差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表3。

表3 各亞組治療后白細(xì)胞效果（±s）

表3 各亞組治療后白細(xì)胞效果（±s）

注：a與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05。

2.2.3 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分對(duì)比 A、B兩組在經(jīng)過2 d的熱敏灸治療后癥狀均迅速改善，其中A組在第3、5、8天的中醫(yī)證候積分改善的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，B組在第3、5天的差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A、B兩組的中醫(yī)證候積分隨著距熱敏灸結(jié)束時(shí)間的延長而逐漸升高，分別在第15天和第8天恢復(fù)至治療開始前的水平，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。對(duì)兩組的數(shù)據(jù)進(jìn)行組間比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表4。

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表4 兩組患者治療前后中醫(yī)癥狀評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：a與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05。

2.2.4 兩組患者治療前后QOL評(píng)分對(duì)比 A、B兩組治療第3、5、8、15日較治療前生活質(zhì)量均得到提高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），A、B兩組組間比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，因此兩組短期均能提高患者生存質(zhì)量及維持時(shí)間，療效相當(dāng)。見表5。

表5 兩組患者治療前后QOL評(píng)分對(duì)比（分，±s）

表5 兩組患者治療前后QOL評(píng)分對(duì)比（分，±s）

注：a與組內(nèi)治療前比較，aP＜0.05。

2.3 安全性評(píng)價(jià) 兩組研究過程中均未出現(xiàn)重度骨髓抑制，也未發(fā)生明顯的肝腎功能及心功能損害。研究組因熱敏灸操作出現(xiàn)皮膚發(fā)紅，屬正?，F(xiàn)象。在熱敏灸治療過程中，嚴(yán)格執(zhí)行操作，未出現(xiàn)皮膚灼傷、水泡等不良事件。

3 討論

化療是目前治療腫瘤重要方式之一，骨髓抑制是腫瘤治療期間常見的不良反應(yīng)，其對(duì)正處于增值周期的細(xì)胞，可抑制其細(xì)胞分裂，在殺傷腫瘤細(xì)胞的同時(shí)，也會(huì)對(duì)正在快速分裂的正常細(xì)胞造成影響[7]。白細(xì)胞減少癥因會(huì)導(dǎo)致感染而尤為需要重視。

中醫(yī)古籍中并無骨髓抑制這一病名，據(jù)其頭暈乏力、神疲少氣、怠惰懶言等表現(xiàn)，根據(jù)異病同治思想，可將其等同于中醫(yī)的“虛勞”。多位學(xué)者[8-11]均通過相應(yīng)試驗(yàn)證實(shí)了灸法對(duì)虛勞療效，而熱敏灸是陳衛(wèi)萍等[12]根據(jù)傳統(tǒng)艾灸結(jié)合中醫(yī)理論進(jìn)一步發(fā)展得來的一種更為先進(jìn)的中醫(yī)治療方法，以“探感定位、辨敏施灸、量因人異、敏消量足”為基本原則，激發(fā)機(jī)體相應(yīng)穴位的傳感功能，使機(jī)體由病態(tài)到恢復(fù)正常，達(dá)到“小刺激，大反應(yīng)”的效果。還有研究認(rèn)為，其機(jī)制可能為人體在病態(tài)下一種新型病理反應(yīng)產(chǎn)生，即腧穴熱敏化反應(yīng)[13]，此時(shí)施作灸法極易引發(fā)人體循經(jīng)感傳，而人體氣血即是通過經(jīng)絡(luò)循行，同時(shí)也可以被看作是機(jī)體內(nèi)源性調(diào)節(jié)活躍的表現(xiàn)。同時(shí)又有研究[14]指出，艾灸可增強(qiáng)患者自身免疫力，有效降低化療引起的不良反應(yīng)。更加驗(yàn)證了熱敏灸小刺激大反應(yīng)的療效特點(diǎn)。鄭靈等[15]認(rèn)為，白細(xì)胞與衛(wèi)氣相關(guān)，并且衛(wèi)陽起源于腎氣，衛(wèi)氣的充盛依賴于腎陽的溫煦故重在溫補(bǔ)腎陽。關(guān)元穴位于任脈，任脈為陰脈之海，灸之有回陽固脫之功效，故為補(bǔ)腎陽第一要穴。氣海全身之氣匯聚之場(chǎng)所，歸屬任脈，肓之原穴，具有補(bǔ)充元?dú)猓袣馍π?，故為第二要穴。脾胃為人體后天之本，考慮到晚期肺癌患者大都體質(zhì)虛弱，灸足三里，以后天補(bǔ)益先天之不足。骨髓抑制等同于中醫(yī)的虛勞，故治療上選擇膏肓穴以溫陽益氣強(qiáng)壯身體。本組取穴有扶正補(bǔ)虛，溫陽生髓之療效[16-19]。

本研究顯示，較傳統(tǒng)灸法，不管何種配穴的熱敏灸均可獲得更佳的升高白細(xì)胞速度及升高白細(xì)胞力度，且均可迅速改善中醫(yī)證候積分，但該能力也將隨著距熱敏灸結(jié)束時(shí)間的延長而逐漸減弱，并均能提高患者生存質(zhì)量，維持時(shí)間可，療效相當(dāng)。同時(shí)分析結(jié)果可知，對(duì)白細(xì)胞減少癥患者中癥狀表現(xiàn)為少氣懶言、自汗乏力、面色蒼白或萎黃、心悸失眠、四肢欠溫等氣血虧虛者，以足三里、雙側(cè)肺俞穴為探查穴位，對(duì)頭暈眼花、氣短乏力、腰膝酸痛、走路不穩(wěn)、納呆腹瀉，四肢厥冷等脾腎陽虛型白細(xì)胞減少癥患者，進(jìn)行氣海、關(guān)元及雙側(cè)膏肓穴進(jìn)行穴位探查，均可更快更易獲得穴位熱敏感，且該療法較其他配穴的熱敏灸的升高白細(xì)胞起效時(shí)間更短、升高白細(xì)胞力度更強(qiáng)且持續(xù)時(shí)間更久。

綜上所述，選取氣海、關(guān)元、足三里（雙）、肺俞（雙）、膏肓（雙）穴作為熱敏探查的穴位，熱敏灸可作為化療后白細(xì)胞減少癥的一種有效的方法在臨床中推廣應(yīng)用。