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超聲造影肝臟影像報(bào)告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)指導(dǎo)低年資醫(yī)師診斷肝細(xì)胞癌的應(yīng)用價(jià)值

2022-05-30 03:41鄭麗麗詹維偉夏蜀珺任新平
臨床超聲醫(yī)學(xué)雜志 2022年5期
關(guān)鍵詞:年資預(yù)測(cè)值結(jié)節(jié)

鄭麗麗 詹維偉 夏蜀珺 任新平

原發(fā)性肝癌是我國(guó)目前第4大常見惡性腫瘤和第2 位腫瘤致死病因,主要包括肝細(xì)胞癌(HCC)、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)和肝細(xì)胞-膽管細(xì)胞混合型肝癌(CHC)等病理學(xué)類型,其中85%~90%為HCC[1]。HCC高?;颊呖筛鶕?jù)無創(chuàng)性影像學(xué)檢查確診,但目前各地區(qū)肝癌指南的增強(qiáng)CT/MRI 診斷標(biāo)準(zhǔn)并未統(tǒng)一,《美國(guó)肝病研究協(xié)會(huì)指南》提出若肝局灶性結(jié)節(jié)(FLL)≥1 cm且呈“快進(jìn)快退”強(qiáng)化模式可診斷為HCC[2];而《亞太肝病協(xié)會(huì)指南》建議無論結(jié)節(jié)大小如何只要顯示“快進(jìn)快退”強(qiáng)化模式即可診斷為HCC[3];且其認(rèn)為超聲造影(CEUS)相比增強(qiáng)CT/MRI 在診斷HCC 方面具有相似甚至更高的合并敏感性和陽性預(yù)測(cè)值,若將CEUS 作為一線診斷工具將具有更高的成本效益比。為了規(guī)范CEUS 操作、統(tǒng)一術(shù)語和診斷標(biāo)準(zhǔn)、促進(jìn)影像報(bào)告標(biāo)準(zhǔn)化、減少圖像解讀誤差,美國(guó)放射學(xué)會(huì)(ACR)2016年在CT/MRI 肝臟影像報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)(LI-RADS)的基礎(chǔ)上提出了一套綜合性的CEUS LI-RADS,并于2017年進(jìn)行了更新[4]。本研究旨在探討ACR CEUS LI-RADS 2017 版(v2017)分類標(biāo)準(zhǔn)在指導(dǎo)低年資醫(yī)師預(yù)測(cè)肝癌高危人群FLL中HCC的應(yīng)用價(jià)值。

資料與方法

一、臨床資料

選取2018年1月至2021年1月在瑞金醫(yī)院及其無錫分院行CEUS檢查的HCC高?;颊?88例,男137例,女 51 例,年齡 21~83 歲,平均(56.93±11.84)歲;單發(fā)157 例,多發(fā) 31 例,共 225 個(gè)病灶,中位直徑 2.40(2.00)cm。其中173 個(gè)病灶經(jīng)穿刺或術(shù)后組織病理學(xué)證實(shí),52 個(gè)病灶經(jīng)增強(qiáng)CT/MRI 檢查及隨訪(≥2 年)證實(shí);其中 HCC 132 個(gè);非 HCC 93 個(gè),包括良性病變65 個(gè),分別為肝硬化相關(guān)增生結(jié)節(jié)32個(gè)、血管瘤13個(gè)、局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)10個(gè)、炎性病灶4個(gè)、膽管細(xì)胞輕至中度不典型增生2 個(gè)、其他良性病變4 個(gè),非HCC 惡性腫瘤 28 個(gè),分別為 ICC 和轉(zhuǎn)移癌各 10 個(gè)、CHC 和原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤各3 個(gè)、肉瘤樣癌和膽管腺鱗癌各1個(gè)。納入標(biāo)準(zhǔn):①患者有肝硬化、慢性病毒性肝炎、HCC 病史、肝移植術(shù)后、HCC 家族史等HCC高危風(fēng)險(xiǎn);②二維超聲顯示有明確的FLL;③影像資料完整,有注射造影劑后60 s內(nèi)的連續(xù)、完整視頻資料及60 s 后間歇性的靜態(tài)圖像;④經(jīng)組織病理學(xué)或經(jīng)增強(qiáng)CT/MRI 檢查且隨訪(≥2 年)確診(良性病灶截至入組時(shí)間為2019 年1 月)。排除標(biāo)準(zhǔn):①無HCC 高危因素;②年齡<18 歲的先天性或血管性因素所致肝硬化者;③肝內(nèi)彌漫性再生結(jié)節(jié);④接受過系統(tǒng)性治療或病灶接受過局部治療者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn),所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.CEUS 檢查:使用邁瑞 Re 7、Re 7S、Re 8 及百勝M(fèi)yLab Twice 彩色多普勒超聲診斷儀,SC5-1U 和L9-3U 探頭,頻率 1~5 MHz 和 3~9 MHz;CA541 探頭,頻率1~8 MHz。造影劑使用SonoVue(意大利Bracco 公司),每瓶含六氟化硫氣體凍干粉59 mg。患者取左側(cè)臥位或平臥位,常規(guī)超聲觀察肝內(nèi)病灶數(shù)目、位置、大小等基本特征后選取病灶最大切面,進(jìn)入CEUS 模式;經(jīng)肘部淺靜脈團(tuán)注SonoVue 1.5~2.0 ml 后快速推注5.0 ml生理鹽水,造影劑注射完畢開始計(jì)時(shí),存儲(chǔ)動(dòng)態(tài)圖像,實(shí)時(shí)連續(xù)動(dòng)態(tài)觀察造影過程6~8 min。每次注射僅觀察一個(gè)病灶,多個(gè)病灶者間隔15 min 后可重復(fù)注射觀察。CEUS 觀察指標(biāo)包括增強(qiáng)開始及廓清時(shí)間、增強(qiáng)程度、增強(qiáng)時(shí)相、增強(qiáng)形態(tài)、增強(qiáng)類型等。

2.傳統(tǒng)診斷方法:本研究參照國(guó)內(nèi)外CEUS 指南[5-6]推薦的FLL 診斷方法定義為傳統(tǒng)方法,具體:①HCC,動(dòng)脈相呈高增強(qiáng),門脈相和(或)延遲相呈輕/中度低增強(qiáng);②ICC,動(dòng)脈相環(huán)狀高增強(qiáng),門脈相早期出現(xiàn)廓清;③轉(zhuǎn)移癌,延遲相明顯低增強(qiáng),呈“黑洞征”;④炎性病變,動(dòng)脈相環(huán)狀增強(qiáng)或不均勻增強(qiáng),門脈相和(或)延遲相低增強(qiáng);⑤其他常見肝臟良性病變,門脈相和延遲相無明顯造影劑廓清,其中血管瘤動(dòng)脈相周邊結(jié)節(jié)樣高增強(qiáng)、部分或完全向心性充填;FNH 動(dòng)脈相快速離心性高增強(qiáng)、部分可見輪輻狀血管,肝硬化相關(guān)增生結(jié)節(jié)動(dòng)脈相等或低增強(qiáng)。

3.CEUS LI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)[4]:①LR-1 類(100%確定為良性),表現(xiàn)為三期無增強(qiáng)的結(jié)節(jié),或動(dòng)脈相周邊不連續(xù)結(jié)節(jié)樣增強(qiáng)緩慢向內(nèi)部分或完全填充,或三期均呈等增強(qiáng)的膽囊窩周圍/肝6 段門靜脈右支前方無立體感的片狀高或低回聲區(qū);②LR-2 類(良性可能),表現(xiàn)為肝內(nèi)<10 mm的等增強(qiáng)實(shí)性結(jié)節(jié),或任意大小等增強(qiáng)的非結(jié)節(jié)樣病灶,或原LR-3類結(jié)節(jié)隨訪2年及以上大小穩(wěn)定不變;③LR-3 類(HCC 中度可疑),結(jié)節(jié)最大徑≥20 mm但無動(dòng)脈相高增強(qiáng)和廓清,或<20 mm但無動(dòng)脈相高增強(qiáng)伴或不伴延遲/輕度廓清,或<10 mm有動(dòng)脈相高增強(qiáng)但無廓清;④LR-4 類(HCC 可能大),結(jié)節(jié)最大徑≥20 mm 無動(dòng)脈相高增強(qiáng)但有延遲/輕度廓清,或≥10 mm 有動(dòng)脈相高增強(qiáng)但無廓清,或<10 mm 有動(dòng)脈相高增強(qiáng)和延遲/輕度廓清;⑤LR-5 類(100%確定為HCC),診斷標(biāo)準(zhǔn)為結(jié)節(jié)最大徑≥10 mm 有動(dòng)脈相高增強(qiáng)和延遲/輕度廓清;⑥LR-M 類(可疑或確定為惡性,但非特指HCC),表現(xiàn)為任意大小結(jié)節(jié)有早期/顯著廓清,或有邊緣環(huán)形高增強(qiáng)和廓清。其中,動(dòng)脈相高增強(qiáng)指整體或局部高增強(qiáng)而非環(huán)狀或周邊不連續(xù)結(jié)節(jié)樣增強(qiáng);早期廓清為發(fā)生時(shí)間<60 s,延遲廓清為發(fā)生時(shí)間≥60 s;顯著廓清為≤120 s 內(nèi)呈“黑洞”樣表現(xiàn),輕度廓清為病灶增強(qiáng)低于肝實(shí)質(zhì)但未呈“黑洞”樣表現(xiàn)或>120 s呈“黑洞”樣表現(xiàn)。

4.分組:由 2 名 1~2 年 CEUS 工作經(jīng)驗(yàn)的低年資醫(yī)師(醫(yī)師A 組,根據(jù)歐洲超聲醫(yī)學(xué)與生物學(xué)聯(lián)合會(huì)[7]超聲培訓(xùn)的最低要求常規(guī)超聲操作水平已達(dá)2級(jí)),以及2名10年以上CEUS工作經(jīng)驗(yàn)的高年資醫(yī)師(醫(yī)師B組,常規(guī)超聲操作水平已達(dá)3 級(jí)且具備10 年以上腹部CEUS 工作經(jīng)驗(yàn)),在僅知患者為HCC 高危人群的前提下兩組分別獨(dú)立觀察每個(gè)病灶的CEUS 資料并根據(jù)傳統(tǒng)方法做出HCC 與非HCC(包括良性病變及非HCC惡性腫瘤)診斷;對(duì)醫(yī)師A 組進(jìn)行CEUS LI-RADS 規(guī)范化培訓(xùn)后再次對(duì)每個(gè)病灶進(jìn)行分類。組內(nèi)需討論達(dá)到意見一致,組間不可討論。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)軟件,計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)或百分比表示,以組織病理學(xué)結(jié)果和增強(qiáng)CT/MRI 檢查及隨訪結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn),計(jì)算醫(yī)師A 組和醫(yī)師B 組診斷HCC的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值,組間比較行χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、醫(yī)師A 組和醫(yī)師B 組采用傳統(tǒng)方法鑒別HCC情況

醫(yī)師 A 組準(zhǔn)確診斷 107 個(gè) HCC,42 個(gè)非 HCC 被誤判為HCC,包括非HCC 惡性腫瘤21 個(gè)(轉(zhuǎn)移癌7 個(gè)、ICC 6 個(gè)、CHC 和原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤各3 個(gè)、肉瘤樣癌和膽管腺鱗癌各1 個(gè))和良性病變21 個(gè)(肝硬化相關(guān)增生結(jié)節(jié)8 個(gè)、FNH 5 個(gè)、血管瘤和炎性病灶各3 個(gè)、膽管細(xì)胞不典型增生2 個(gè)),其診斷HCC 的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為70.22%、81.06%、54.84%、71.81%、67.11%;醫(yī)師B 組準(zhǔn)確診斷 127 個(gè) HCC,19 個(gè)非 HCC 被誤判為 HCC,包括轉(zhuǎn)移癌2 個(gè)和良性病變17 個(gè)(肝硬化相關(guān)增生結(jié)節(jié)6 個(gè)、FNH 5 個(gè)、血管瘤、炎性病灶和膽管細(xì)胞不典型增生各2 個(gè)),其診斷HCC 的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為89.33%、96.21%、79.57%、86.99%、93.67%。醫(yī)師B 組采用傳統(tǒng)方法診斷HCC 的效能均較醫(yī)師A 組好,差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=25.47、15.04、12.90、10.35、17.51,均P<0.05)。見表1,2。

表1 醫(yī)師A組采用傳統(tǒng)方法鑒別HCC情況 個(gè)

表2 醫(yī)師B組采用傳統(tǒng)方法鑒別HCC情況 個(gè)

二、醫(yī)師A 組采用CEUS LI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)分類及診斷情況

1.醫(yī)師A 組采用CEUS LI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)分類:LR-1 類病灶 14 個(gè)、LR-2 類病灶 10 個(gè),均為良性;LR-3 類病灶36 個(gè),包括肝硬化相關(guān)增生結(jié)節(jié)18 個(gè)、HCC 12個(gè)、血管瘤3個(gè)、FNH 2個(gè)、炎性病變1個(gè);LR-4類病灶32 個(gè),包括HCC 21 個(gè)、肝硬化相關(guān)增生結(jié)節(jié)6個(gè)、FNH 4 個(gè)、膽管腺鱗癌 1 個(gè);LR-5 類病灶 104 個(gè),包括HCC 95 個(gè)、轉(zhuǎn)移癌、炎性病變和膽管細(xì)胞不典型增生各2個(gè)、ICC、FNH和肝硬化相關(guān)增生結(jié)節(jié)各1個(gè);LR-M類病灶29 個(gè),包括ICC 9 個(gè)、轉(zhuǎn)移癌8個(gè)、HCC 4個(gè)、CHC和原發(fā)性神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤各3 個(gè)、肉瘤樣癌和炎性病變各1個(gè)。見圖1,2。

圖1 HCC超聲造影圖像

圖2 炎性肉芽腫超聲造影圖像

2.醫(yī)師A 組采用CEUS LI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)診斷HCC 效能及比較:醫(yī)師A組以LR-3、4、5類為標(biāo)準(zhǔn)鑒別HCC與非HCC的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為78.67%、96.97%、52.69%、74.42%、92.45%,其中準(zhǔn)確率、敏感性和陰性預(yù)測(cè)值均較傳統(tǒng)方法顯著提高(χ2=4.22、17.08、11.51,均P<0.05),敏感性和陰性預(yù)測(cè)值與醫(yī)師B 組相似(χ2=0.00 和0.01,均P>0.05);若以LR-4、5類為標(biāo)準(zhǔn)鑒別HCC 與非HCC 的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為84.00%、87.88%、78.49%、85.29%、82.02%,其中準(zhǔn)確率、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值均較傳統(tǒng)方法顯著提高(χ2=12.100、11.710、7.592、4.885,均P<0.05),準(zhǔn)確率與醫(yī)師B 組相似(χ2=2.769,P>0.05);若以LR-5 類為標(biāo)準(zhǔn)鑒別HCC 與非HCC 的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為79.56%、71.97%、90.32%、91.35%、69.42%,其中準(zhǔn)確率、特異性、陽性預(yù)測(cè)值均較傳統(tǒng)方法顯著提高(χ2=5.21、29.42、14.52,均P<0.05),特異性顯著高于醫(yī)師 B 組(χ2=4.20,P<0.05),陽性預(yù)測(cè)值略高于醫(yī)師 B 組,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=1.16,P>0.05)。見表3~5。

表3 醫(yī)師A組以LR-3、4、5類為標(biāo)準(zhǔn)鑒別HCC情況 個(gè)

表4 醫(yī)師A組以LR-4、5類為標(biāo)準(zhǔn)鑒別HCC情況 個(gè)

表5 醫(yī)師A組以LR-5類為標(biāo)準(zhǔn)鑒別HCC情況 個(gè)

討 論

CEUS在FLL的檢出、診斷和鑒別診斷中均具有良好的臨床應(yīng)用價(jià)值,但低年資醫(yī)師采用傳統(tǒng)方法時(shí)可能在診斷思路、FLL非典型CEUS表現(xiàn)的識(shí)別及圖像解讀等方面不及高年資醫(yī)師,導(dǎo)致其對(duì)HCC 等的診斷效能往往較低。傳統(tǒng)方法適用于所有FLL 患者,并根據(jù)有無肝硬化背景對(duì)FLL進(jìn)行定性診斷及具體病理學(xué)類型鑒別,但FLL 病理學(xué)類型繁多且部分良惡性FLL 的CEUS 表現(xiàn)存在交叉重疊現(xiàn)象,給診斷增加了難度。ACR CEUS LI-RADS v2017 的發(fā)布為超聲醫(yī)師在診斷HCC 方面提供了新的參考依據(jù),其對(duì)HCC 高危人群進(jìn)行肝臟全譜病變的描述,注重對(duì)FLL 的HCC 危險(xiǎn)程度分類,而非關(guān)注FLL 的具體病理學(xué)類型;且由于HCC的危險(xiǎn)程度與其大小存在密切相關(guān):FLL<10 mm 時(shí)惡性的幾率很小,>20 mm 時(shí)惡性風(fēng)險(xiǎn)高達(dá) 80%[2-3,5],因此 CEUS LI-RADS v2017 將 CEUS 表現(xiàn)相同的 FLL 按大小進(jìn)行分類,彌補(bǔ)了傳統(tǒng)方法的不足。超聲醫(yī)師采用CEUS LI-RADS 時(shí)僅需根據(jù)CEUS 表現(xiàn)和大小將FLL 歸到相應(yīng)的類別即可,減輕了低年資醫(yī)師在診斷思路及對(duì)FLL 非典型CEUS 表現(xiàn)識(shí)別方面的負(fù)擔(dān)。此外,CEUS LI-RADS v2017對(duì)動(dòng)脈相高增強(qiáng)和廓清特征做了具體的定義,較傳統(tǒng)方法而言,在圖像解讀方面提供了更加明確的參考標(biāo)準(zhǔn)。本研究通過比較低年資醫(yī)師采用CEUS LI-RADS v2017 分類標(biāo)準(zhǔn)與采用傳統(tǒng)方法對(duì)HCC 的診斷效能,證實(shí)CEUS LI-RADS 對(duì)低年資醫(yī)師的指導(dǎo)價(jià)值。

本研究結(jié)果顯示,醫(yī)師A 組采用傳統(tǒng)方法診斷HCC 的準(zhǔn)確率、敏感性、特異性、陽性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為70.22%、81.06%、54.84%、71.81%、67.11%,均低于醫(yī)師B 組(89.33%、96.21%、79.57%、86.99%、93.67%,均P<0.05)。與Zhou 等[8]比較6 名不同CEUS工作經(jīng)驗(yàn)(1~9年)的超聲醫(yī)師診斷HCC效能的研究結(jié)果相似。本研究醫(yī)師A 組采用傳統(tǒng)方法準(zhǔn)確診斷的107 個(gè)HCC,經(jīng)CEUS LI-RADS v2017 分類標(biāo)準(zhǔn)顯示歸為L(zhǎng)R-4類8個(gè)、LR-5類95個(gè)、LR-M類4個(gè);若以LR-5類作為HCC 診斷標(biāo)準(zhǔn),則特異性和陽性預(yù)測(cè)值分別為90.32%和91.35%,與一項(xiàng)大型Meta分析研究[9]結(jié)果相似;其中,特異性高于醫(yī)師A、B 組采用傳統(tǒng)方法所得診斷結(jié)果(均P<0.05),陽性預(yù)測(cè)值顯著高于醫(yī)師A 組(P<0.05)、略高于醫(yī)師B 組(P>0.05)采用傳統(tǒng)方法診斷結(jié)果。分析原因可能為:LR-5類的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括同時(shí)存在動(dòng)脈相高增強(qiáng)和延遲/輕度廓清,此為HCC 典型CEUS 表現(xiàn),而將常見非HCC 惡性腫瘤及良性病變排除在外。

對(duì)于體積較小或分化較好的HCC,可呈動(dòng)脈相高增強(qiáng)、延遲相等增強(qiáng)或動(dòng)脈相等增強(qiáng)、延遲相輕度廓清的不典型CEUS 表現(xiàn)。本研究醫(yī)師A 組采用傳統(tǒng)診斷方法未能準(zhǔn)確判斷的25個(gè)表現(xiàn)不典型的HCC,歸為L(zhǎng)R-3類12個(gè)、LR-4類13個(gè),這是由于CEUS LI-RADS v2017 分類標(biāo)準(zhǔn)中 LR-3、4 類幾乎囊括了 HCC 的所有不典型 CEUS 表現(xiàn)。研究[10]發(fā)現(xiàn),LR-3、4 類 HCC 預(yù)后并未必優(yōu)于LR-5 類HCC,故有必要將LR-3、4、5 類聯(lián)合用于HCC的診斷。本研究醫(yī)師A組以LR-3、4、5類為標(biāo)準(zhǔn)診斷的假陰性病例較少,僅4個(gè)HCC 因早期/顯著廓清而歸為L(zhǎng)R-M 類,敏感性達(dá)96.97%,顯著高于醫(yī)師A組采用傳統(tǒng)方法診斷結(jié)果(P<0.05)。與韓浩等[11]研究結(jié)果相似。由此可見,聯(lián)合LR-3、4、5 類診斷HCC 可能更符合東亞地區(qū)對(duì)于診斷HCC 高敏感性的臨床實(shí)踐需求[12]。

本研究的局限性:①為單中心回顧性研究;②僅2 名低年資醫(yī)師和2 名高年資醫(yī)師對(duì)圖像進(jìn)行解讀,鑒于不同個(gè)體對(duì)CEUS 圖像觀察的差異性及對(duì)CEUS LI-RADS 的理解和掌握有所不同,可能無法全面反映LI-RADS 對(duì)低年資醫(yī)師的指導(dǎo)作用,有待今后行多中心大樣本的前瞻性研究驗(yàn)證。

綜上所述,CEUS LI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)對(duì)提高低年資醫(yī)師預(yù)測(cè)肝癌高危人群中HCC 的效能有較好的指導(dǎo)作用。

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