王榮玲 房世保 孫詠梅 劉岳航 唐婉晴 楊宗利

卵巢惡性腫瘤是常見女性生殖器惡性腫瘤之一。由于卵巢位置較深且卵巢腫瘤組織類型復(fù)雜多樣，早期病變無特異性的臨床癥狀，發(fā)現(xiàn)時(shí)常已處于晚期階段，治療效果不佳，預(yù)后較差，病死率在婦科腫瘤中占比較高［1］。因此，早期鑒別卵巢腫瘤良惡性尤為重要。超聲作為篩查卵巢腫瘤的首選方法，根據(jù)卵巢腫瘤超聲特征進(jìn)行分類的診斷模型有很多，如婦科影像學(xué)報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（gynecology imaging reporting and data system，GI-RADS）、國際卵巢腫瘤分析（ITOA）簡單法則［2-3］等，但國內(nèi)外對GI-RADS 分級(jí)系統(tǒng)尚未達(dá)成共識(shí)［4］，IOTA 簡單法則不適用于所有的卵巢腫瘤，當(dāng)判斷結(jié)果為不確定性腫瘤時(shí)，還需聯(lián)合MRI 等其他方法進(jìn)行下一步判別［5］。由Jacobs等［6］首次提出的惡性風(fēng)險(xiǎn)指數(shù)（risk of malignancy index，RMI）是聯(lián)合超聲檢查、血清癌抗原125（CA125）水平及絕經(jīng)狀態(tài)對卵巢腫瘤進(jìn)行綜合性評判，研究［7］表明，RMI對鑒別診斷卵巢腫瘤良惡性有較高的特異性和陽性預(yù)測值，但對非上皮性腫瘤、交界性腫瘤、卵巢腫瘤早期患者敏感性較低。美國放射協(xié)會(huì)提出的卵巢-附件報(bào)告和數(shù)據(jù)系統(tǒng)（ovarian-adnexal reporting and data system，O-RADS）［8］為超聲鑒別診斷卵巢腫瘤良惡性提供了新的思路和依據(jù)。本研究旨在比較O-RADS 與RMI 鑒別卵巢腫瘤良惡性的診斷效能，同時(shí)探討預(yù)測卵巢惡性腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

資料與方法

一、研究對象

選取2020 年5 月至2021 年8 月我院經(jīng)手術(shù)病理確診的卵巢腫瘤患者431 例，年齡15～87 歲，平均（50.67±15.23）歲。其中良性258例，包括畸胎瘤63例、黏液性囊腺瘤56 例、子宮內(nèi)膜異位囊腫46 例、漿液性囊腺瘤43例、單純卵巢囊腫12例、卵泡膜纖維瘤11例、卵泡膜細(xì)胞瘤10 例、卵巢冠囊腫6 例、黃體囊腫3 例、卵巢甲狀腺腫 3 例、良性 Brenner 瘤 3 例、纖維瘤 2 例；惡性（含交界性）173例，包括漿液性癌86例、交界性漿液性腫瘤18 例、透明細(xì)胞癌16 例、交界性黏液性腫瘤14 例、黏液性癌10 例、粒層細(xì)胞瘤6 例、宮內(nèi)膜樣癌5 例、轉(zhuǎn)移癌4 例、無性細(xì)胞瘤3 例、卵黃囊瘤和未成熟畸胎瘤各2 例，以及未分化癌、血管肉瘤、小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、鱗狀細(xì)胞癌、彌漫性大B 細(xì)胞淋巴瘤、交界性透明細(xì)胞腫瘤、交界性子宮內(nèi)膜樣癌各1 例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前均經(jīng)婦科超聲檢查和血清腫瘤標(biāo)志物檢測；②附件區(qū)至少有1 個(gè)腫塊，若具有2 個(gè)及以上腫塊，將具有最高惡性風(fēng)險(xiǎn)特征的腫塊納入研究，若2 個(gè)腫塊的特征相似，則選較大的腫塊納入研究；③患者信息資料完整。排除妊娠者、接受過附件區(qū)手術(shù)及放化療者、患者信息不完整及超聲圖像質(zhì)量不佳者。本研究經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均簽署知情同意書。

二、儀器與方法

1.超聲檢查：使用GE Voluson E 8、邁瑞Resona 8T等彩色多普勒超聲診斷儀。檢查前囑患者排空膀胱，取截石位，常規(guī)行經(jīng)陰道超聲檢查子宮及雙側(cè)附件等盆腔臟器，重點(diǎn)觀察腫塊大小、內(nèi)部回聲、壁厚、分隔厚度、乳頭狀凸起物、實(shí)性區(qū)、有無腹水或腹膜結(jié)節(jié)、有無血供及血供的豐富程度等。若腫塊體積較大，經(jīng)陰道超聲不足以顯示其完整輪廓，則需聯(lián)合經(jīng)腹超聲檢查。由2 名具有5 年以上婦科超聲診斷經(jīng)驗(yàn)的醫(yī)師在雙盲的情況下分別應(yīng)用O-RADS、RMI 對所有卵巢腫瘤進(jìn)行分類，當(dāng)分類結(jié)果不一致時(shí)協(xié)商解決。

2.O-RADS：將卵巢腫瘤分為6 類［8］，具體：0類，超聲不能評估；1類，正常卵巢組織，包括最大徑≤3 mm的卵巢和黃體；2 類，幾乎可以肯定為良性病變（惡性風(fēng)險(xiǎn)＜1%），包括最大徑＜10 cm 的單純性囊腫、內(nèi)壁光滑的非單純性囊腫、典型良性病變（卵巢出血性囊腫、成熟性畸胎瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫、卵巢旁囊腫、腹膜包涵囊腫及輸卵管積水）；3 類，惡性低風(fēng)險(xiǎn)病變（惡性風(fēng)險(xiǎn)1%～＜10%），包括最大徑≥10 cm 的單房囊腫及典型的良性病變、任意大小的單房囊腫伴有＜3 mm 厚的不規(guī)則內(nèi)壁、多房囊腫（最大徑＜10 cm、內(nèi)壁光滑、血流評分1～3 分）、實(shí)性或?qū)嵭詷幽[塊（任意大小、外緣光滑、血流評分1 分）；4 類，惡性中等風(fēng)險(xiǎn)病變（惡性風(fēng)險(xiǎn)10%～50%），包括多房囊腫（最大徑≥10 cm或任意大小且伴不規(guī)則內(nèi)壁或不規(guī)則分隔）、單房或多房囊腫（有實(shí)性或?qū)嵭詷映煞只?～3個(gè)乳頭狀凸起、血流評分1～2 分）、實(shí)性腫塊（光滑輪廓、血流評分2～3 分）；5類，惡性高風(fēng)險(xiǎn)病變（惡性風(fēng)險(xiǎn)≥50%），包括單房囊腫（有實(shí)性成分、乳頭狀凸起≥4 個(gè)、血流評分3～4 分）、多房囊腫（有實(shí)性成分、任意大小、血流評分3～4 分）、實(shí)性腫塊（光滑輪廓且血流評分4分，或不規(guī)則輪廓且任意血流評分）、腹水和（或）腹膜結(jié)節(jié)。血流評分1～4分，1 分：無血流信號(hào)，2 分：微血流信號(hào)，3 分：中等血流信號(hào)；4 分：大量血流信號(hào)。

3.RMI：計(jì)算公式 RMI=U×M×CA125［6］。超聲表現(xiàn)包括5 個(gè)聲像圖特征，分別是多房性、有實(shí)性區(qū)域、雙側(cè)腫塊、腹水、轉(zhuǎn)移，當(dāng)這5個(gè)特征均不存在時(shí)，則U=1，若存在2 個(gè)或2 個(gè)以上的聲像圖特征時(shí)，則U=3；M 為月經(jīng)狀態(tài)，絕經(jīng)前患者M(jìn)=1，絕經(jīng)后患者M(jìn)=3。當(dāng)RMI＞200 則將腫塊歸為惡性［6］。

4.實(shí)驗(yàn)室檢查：采用羅氏診斷公司的Cobas e601全自動(dòng)化學(xué)熒光免疫分析系統(tǒng)檢測血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)（WBC）、血小板計(jì)數(shù)（PLT）、人附睪蛋白（HE4）、CA125、癌抗原199（CA199）、癌胚抗原（CEA）、甲胎蛋白（AFP）等，均重復(fù)測量3次取其均值。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

應(yīng)用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)軟件，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以表示，兩組比較行獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以M（QR）表示，兩組比較行秩和檢驗(yàn)。以病理結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，繪制受試者工作特征（ROC）曲線分析 O-RADS、RMI鑒別卵巢腫瘤良惡性的診斷效能；兩種方法的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率比較行χ2檢驗(yàn)；曲線下面積比較行Z檢驗(yàn)。采用多因素Logistic 回歸分析篩選預(yù)測卵巢惡性腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

一、O-RADS 與RMI 鑒別卵巢腫瘤良惡性的診斷效能比較

431 例患者中，O-RADS 2 類 79 例、O-RADS 3 類164例、O-RADS 4類89例、O-RADS 5類99例；經(jīng)ROC曲線分析顯示，當(dāng)O-RADS＞3 類時(shí)，診斷卵巢腫瘤良惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、曲線下面積分別為93.1%、89.5%、91.0%、0.94（圖1）；RMI診斷良性292例，惡性139 例；診斷卵巢腫瘤良惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、曲線下面積分別為68.2%、91.9%、82.4%、0.80（圖1）；兩種方法的敏感性、準(zhǔn)確率、曲線下面積比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）；特異性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見圖2～5。

圖1 O-RADS、RMI 鑒別卵巢腫瘤良惡性的ROC曲線圖

圖2 右側(cè)卵巢囊性成熟型畸胎瘤患者（25歲）經(jīng)陰道超聲圖像

圖3 左側(cè)卵巢子宮內(nèi)膜異位囊腫患者（30歲）經(jīng)陰道超聲圖像

圖4 左側(cè)卵巢黏液性囊腺瘤患者（49歲）經(jīng)陰道超聲圖像

圖5 卵巢高級(jí)別漿液性癌患者（56歲）經(jīng)陰道超聲圖像

二、分析預(yù)測卵巢惡性腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素

1.良、惡性卵巢腫瘤患者臨床資料比較：良、惡性卵巢腫瘤患者WBC、CA199、CEA、AFP 比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；良、惡性卵巢腫瘤患者年齡、是否絕經(jīng)狀態(tài)，PLT、CA125、HE4比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。見表1。

表1 良、惡性卵巢腫瘤患者臨床資料比較

2.良惡性卵巢腫瘤患者超聲參數(shù)比較：將O-RADS及RMI所包含的超聲參數(shù)進(jìn)行單因素分析顯示，腫塊最大徑、囊壁或分隔厚度≥3 cm、有實(shí)性成分、乳頭狀凸起≥4個(gè)、血流評分3～4分、腹水比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）。見表2。

表2 良、惡性卵巢腫瘤患者超聲參數(shù)比較

3.多因素Logistic回歸分析篩選預(yù)測卵巢惡性腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素：將上述差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的因素進(jìn)一步行多因素Logistic 回歸分析顯示，腫塊最大徑、囊壁或分隔厚度≥3 cm、有實(shí)性成分、血流評分3～4 分、腹水是預(yù)測卵巢惡性腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.01）。見表3。

表3 多元素Logistic分析結(jié)果

討 論

術(shù)前準(zhǔn)確判斷卵巢腫瘤的性質(zhì)對選擇最佳治療方式及預(yù)后預(yù)測具有重要的臨床意義。超聲診斷模型可以對卵巢腫瘤進(jìn)行客觀地分類，為患者選擇最佳的治療措施。國內(nèi)外學(xué)者或組織已經(jīng)提出許多用來鑒別卵巢腫瘤良惡性的超聲診斷模型，如Logistic回歸模型、IOTA 簡單法則、GI-RADS 等，這些模型在我國尚未達(dá)成一致共識(shí)，未在國內(nèi)廣泛應(yīng)用。RMI 已經(jīng)成功地通過了前瞻性和外部驗(yàn)證［9-11］，被多個(gè)國家和機(jī)構(gòu)認(rèn)可并廣泛使用。O-RADS 對所有正常卵巢及附件病變提供了標(biāo)準(zhǔn)化的超聲描述及報(bào)告方法，減少或消除了超聲醫(yī)師對卵巢腫瘤超聲圖像特征描述的不一致性，提高了診斷準(zhǔn)確率［8］。本研究通過比較O-RADS 與RMI 鑒別卵巢腫瘤良惡性的診斷效能發(fā)現(xiàn)，當(dāng)O-RADS＞3 類時(shí)，診斷卵巢腫瘤良惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、曲線下面積分別為93.1%、89.5%、91.0%、0.94，RMI診斷卵巢腫瘤良惡性的敏感性、特異性、準(zhǔn)確率、曲線下面積分別為68.2%、91.9%、82.4%、0.80；O-RADS 診斷卵巢腫瘤良惡性的敏感性、準(zhǔn)確率、曲線下面積均高于RMI（均P＜0.001），而特異性比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明O-RADS 的診斷效能優(yōu)于RMI。本研究采用O-RADS診斷卵巢腫瘤良惡性的敏感性、特異性與國內(nèi)外研究［12-14］結(jié)果相似，O-RADS的敏感性優(yōu)于RMI，分析原因?yàn)椋篛-RADS對卵巢腫瘤提供了全面的描述和解釋，對一些典型病變?nèi)鐔渭冃阅夷[、出血性囊腫、成熟性畸胎瘤、子宮內(nèi)膜異位囊腫等采用規(guī)范化的超聲術(shù)語，使其診斷更加客觀、規(guī)范，為后期隨訪或進(jìn)一步檢查或采取手術(shù)治療提供了參考，而RMI 無相應(yīng)的后續(xù)指南。本研究中RMI 的敏感性低于以往研究［15-16］報(bào)道，分析原因?yàn)椋篟MI由絕經(jīng)狀態(tài)、超聲特征及血清CA125 3個(gè)因素構(gòu)成，一方面由于卵巢腫瘤病理組織類型復(fù)雜多樣，血清CA125 特異性不高，一些惡性腫瘤如透明細(xì)胞癌、卵黃囊瘤、黏液性囊腺癌等血清CA125 無明顯升高，相反一些良性腫瘤如子宮內(nèi)膜異位囊腫等血清CA125 有不同程度升高，同樣在本研究多因素分析中，CA125 并非預(yù)測卵巢惡性腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；另一方面RMI 中的超聲特征未包含彩色多普勒，且多房、實(shí)性成分、雙側(cè)腫塊的聲像圖特征在卵巢良性腫瘤中也存在。

本研究將O-RADS 與RMI 兩種超聲診斷方法中包含的多項(xiàng)因素進(jìn)行分析，探討預(yù)測卵巢惡性腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)果發(fā)現(xiàn)，良、惡性卵巢腫瘤患者年齡、絕經(jīng)狀態(tài)、CA125、PLT、HE4，以及腫塊最大徑、囊壁或分隔厚度、乳頭狀凸起、實(shí)性成分、血流評分、腹水比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均P＜0.001）；經(jīng)多因素Logistic分析發(fā)現(xiàn)，腫塊最大徑、囊壁或分隔厚度≥3 cm、有實(shí)性成分、血流評分3～4分、腹水是預(yù)測卵巢惡性腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素（均P＜0.01），證實(shí)了O-RADS 在鑒別卵巢腫瘤良惡性的重要作用。其中乳頭狀凸起并非預(yù)測卵巢惡性腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，分析原因可能為：本研究中發(fā)現(xiàn)囊腺瘤中存在多個(gè)乳頭狀凸起，在黃體囊腫伴出血及子宮內(nèi)膜異位囊腫的超聲表現(xiàn)中，囊腔及內(nèi)壁黏附的血塊與乳頭狀凸起相似，有時(shí)難以區(qū)分，因此，乳頭狀凸起≥4 個(gè)鑒別卵巢腫瘤良惡性的能力相對較弱。吳言等［17］研究中血清CA125 為預(yù)測卵巢惡性腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，本研究結(jié)果與之不同，推測原因可能與樣本量及病理組織類型不同有關(guān)，吳言等［17］研究中卵巢腫瘤291例，交界性腫瘤僅占比2.1%，而本研究中卵巢腫瘤431 例，交界性腫瘤占比7.9%。

綜上所述，O-RADS鑒別卵巢腫瘤良惡性的診斷效能優(yōu)于RMI，具有較高的臨床價(jià)值；其中腫塊最大徑、囊壁或分隔厚度≥3 cm、有實(shí)性成分、血流評分3～4分、腹水是預(yù)測卵巢惡性腫瘤的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，具有一定的指導(dǎo)意義及應(yīng)用價(jià)值。