房 靜，何年安，葉顯俊，胡 蕾，李夢(mèng)雪，金 富

（安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院超聲醫(yī)學(xué)科 安徽 合肥 230000）

近年來(lái)全球肝癌的發(fā)病率有所下降[1]，而在我國(guó)，原發(fā)性肝癌的發(fā)病率及死亡率高，位居全球第一[2]。其中，肝細(xì)胞肝癌（hepatocellular carcinoma，HCC）最常見。根據(jù)肝癌相關(guān)指南[3]，HCC 可以依靠影像學(xué)檢查與實(shí)驗(yàn)室檢查相互聯(lián)合進(jìn)行診斷。所有影像診斷中，超聲的診斷存在較大的操作者依賴[4]。2016 年由美國(guó)放射學(xué)會(huì)提出了對(duì)比增強(qiáng)超聲肝臟報(bào)告和數(shù)據(jù)管理系統(tǒng)（contrast-enhanced ultrasound liver imaging reporting and data system，CEUS LI-RADS），旨在規(guī)范化HCC 的CEUS診斷[5]，那么它能否減少操作者依賴性對(duì)診斷準(zhǔn)確性的影響，本研究對(duì)此進(jìn)行了相關(guān)分析，報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016 年1 月—2021 年1 月在安徽醫(yī)科大學(xué)附屬省立醫(yī)院就診的肝臟局灶性病變患者70 例為研究對(duì)象，共計(jì)81 個(gè)病灶。70 例患者中男性53 例，女性17例，年齡為27 ～85 歲，平均年齡為（56.00±4.94）歲，病變的最大直徑范圍為12 ～105 mm，平均直徑為（42.50±21.40）mm。確診為良性的病灶20 例，包含1 例肝囊腫，1 例局部脂肪浸潤(rùn)，3 例FNH，4 例肝膿腫，4 例肝硬化結(jié)節(jié)，7 例血管瘤；HCC 有20 例；非HCC 的惡性腫瘤30 例，其中15 例為肝轉(zhuǎn)移癌，15 例為ICC。HBsAg 陽(yáng)性的有26 例，CA19-9 陽(yáng)性的有17 例，AFP 陽(yáng)性的有25 例。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)手術(shù)或穿刺病理明確診斷局灶性病變性質(zhì)的患者；②臨床資料完整，術(shù)前行常規(guī)US、多普勒US 及CEUS 檢查，并且能夠明確觀察到HCC 各個(gè)造影時(shí)期變化者；③患者行CEUS 檢查前未行肝臟手術(shù)與介入治療者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①無(wú)明確病理結(jié)果患者；②病情危重?zé)o法獲取完整圖像或?qū)Τ晫?duì)比劑過敏者；③有肝臟治療史者。

1.2 方法

使用邁瑞Resona 7 彩色多普勒超聲顯像儀進(jìn)行診斷，寬頻凸陣探頭，頻率（1 ～5）MHz，選用成人腹部模式。造影劑選用意大利Bracao 公司生產(chǎn)的SonoVue（聲諾維）。選取合適的切面，進(jìn)入CEUS 模式。造影時(shí)抽取1.5 mL的造影劑混懸液，經(jīng)肘靜脈快速推注，在造影劑開始注射時(shí)立即開始開啟計(jì)時(shí)器，同時(shí)錄制動(dòng)態(tài)視頻。根據(jù)相關(guān)指南，將病變的CEUS 時(shí)相標(biāo)準(zhǔn)[6]分為動(dòng)脈期、門脈期及延遲期。兩名高年資組（＞10 年）和兩名低年資組（＜5 年）醫(yī)師分別在對(duì)患者所有檢查結(jié)果均未知的情況下，采用2017 年ACR 推出的CEUS LI-RADS 分類標(biāo)準(zhǔn)[7]及診斷原則，將不同肝局灶性病變分為L(zhǎng)R-1 ～5 及LR-M 類。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析數(shù)據(jù)，以病理學(xué)或隨訪數(shù)據(jù)為標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行處理并生成交叉表，分析結(jié)果。應(yīng)用Kappa 檢驗(yàn)分析不同年資組超聲醫(yī)師間診斷的一致性。

2 結(jié)果

2.1 高年資組及低年資組間CEUS LIRADS 分類情況

高年資組間CEUS LI-RADS 的分類情況見表1，低年資組間CEUS LI-RADS 的分類情況見表2。高年資組間的一致性較強(qiáng)，Kappa 值為0.741，兩位醫(yī)師共有12例分類診斷結(jié)果不一致。經(jīng)討論協(xié)商最終確定分類結(jié)果后，應(yīng)用LR-3 作為分層診斷指標(biāo)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值分別為92.6%，100.0%，準(zhǔn)確度為94.3%，敏感度為100.0%，特異度為80.0%。應(yīng)用LR-4 作為分層指標(biāo)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值及陰性預(yù)測(cè)值分別為94.4%，100.0%，應(yīng)用LR-4 作為分層指標(biāo)陽(yáng)性預(yù)測(cè)值更高，它的準(zhǔn)確度為95.7%，敏感度為100.0%，特異度為85.0%。應(yīng)用LR-5作為良惡性分層指標(biāo)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為94.1%、89.5%、92.9%，敏感度及特異度分別為96.0%，85.0%。低年資組的Kappa值為0.697，一致性較強(qiáng)，兩位低年資超聲科醫(yī)師共有14 例分類診斷結(jié)果不一致。

表2 低年資組間CEUS LI-RADS 的分類情況 單位：例

2.2 高年資組與低年資組應(yīng)用CEUS LI-RADS 分類診斷的一致性

高年資組與低年資組分類診斷的情況見表3，兩者間的診斷Kappa值為0.656，共有16 例分類情況不相同。結(jié)合數(shù)據(jù)分析，低年資組更傾向于將良性結(jié)節(jié)分為L(zhǎng)R-2 類，且低年資組相較于高年資組對(duì)不確定性質(zhì)的結(jié)節(jié)分類更高。低年資組醫(yī)師應(yīng)用LR-3 作為良惡性分層診斷標(biāo)準(zhǔn)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度分別為89.3%，100.0%，91.4%，敏感度和特異度分別為100.0%，70.0%，應(yīng)用LR-4 作為分層指標(biāo)的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值、陰性預(yù)測(cè)值、準(zhǔn)確度、敏感度和特異度陽(yáng)性預(yù)測(cè)值分 別 為92.6%、100.0%、94.3%、100.0% 和80.0%， 應(yīng)用LR-5 作為良惡性分層指標(biāo)相應(yīng)數(shù)值分別為98.0%、94.4%、85.7%、98.0%和85.0%。

表3 高年資組與低年資組應(yīng)用CEUS LI-RADS 分類診斷的情況單位：例

3 討論

本研究中的2 名高年資組醫(yī)師間應(yīng)用CEUS LIRADS 對(duì)肝臟局灶性病變患者分類的Kappa值為0.741，兩者間的一致性較強(qiáng)。這與SCHELLHAAS B[8]所研究得出的0.309 不同，但接近另一研究[9]的0.606，與LING WW[10]的0.690 處于同一分類。結(jié)合實(shí)驗(yàn)條件分析可能與2 名超聲診斷醫(yī)師的工作年資有關(guān)[11]。本研究的2 名超聲診斷醫(yī)師工作年資為10 年以上，經(jīng)驗(yàn)豐富，對(duì)肝臟局灶性病變的判斷更為準(zhǔn)確。本研究中的低年資組間診斷的Kappa值為0.697，一致性也較強(qiáng)，這也有可能是對(duì)CEUS LI-RADS 的掌握程度有關(guān)，本研究中的2 名低年資組醫(yī)師均進(jìn)行了指南研讀培訓(xùn)，對(duì)CEUS LI-RADS 指南較為熟悉。

比較高年資醫(yī)師與低年資組醫(yī)師的診斷信息后我們發(fā)現(xiàn)，高年資醫(yī)師的診斷陽(yáng)性預(yù)測(cè)值更高，通過對(duì)比CEUS LI-RADS 分類情況與病理結(jié)果我們可以發(fā)現(xiàn)，對(duì)于性質(zhì)不定，存在爭(zhēng)議的結(jié)節(jié)，低年資組更傾向于將其劃分為更高的等級(jí)，這雖然降低了漏診的風(fēng)險(xiǎn)，但是診斷的陽(yáng)性預(yù)測(cè)值也有所下降。本研究最后得出低年資醫(yī)師與高年資醫(yī)師之間診斷的一致性較強(qiáng)（Kappa值為0.656）。這說明應(yīng)用CEUS LI-RADS 減少了高年資與低年資組因經(jīng)驗(yàn)豐富程度不同導(dǎo)致的誤差，應(yīng)用此標(biāo)準(zhǔn)可以較好地減少觀察者間的差異性。說明應(yīng)用CEUS LI-RADS 可以減少不同超聲診斷醫(yī)師對(duì)肝臟局灶性病變?cè)\斷的差異，有利于不同醫(yī)師之間的溝通交流。

結(jié)合兩位高年資醫(yī)師的診斷數(shù)據(jù)，我們可以看到，2名超聲診斷醫(yī)師進(jìn)行分類時(shí)，共有12 例存在爭(zhēng)議，其中有5 例是對(duì)于LR-2 類與LR-1 類的劃分有差異。進(jìn)行資料翻閱回顧后我們發(fā)現(xiàn)這5 例均為良性結(jié)節(jié)，病理結(jié)果分別為2 例肝硬化結(jié)節(jié)，1 例肝臟局灶性結(jié)節(jié)增生（focal nodular hyperplasia of liver，F(xiàn)NH），1 例血管平滑肌脂肪瘤及1 例經(jīng)穿刺病理明確為良性病變，但因取樣標(biāo)本較少，不能明確其病變類型的結(jié)節(jié)。這2 例肝硬化結(jié)節(jié)均在動(dòng)脈期表現(xiàn)為低增強(qiáng)，于門脈期及延遲期表現(xiàn)為等增強(qiáng)。肝硬化結(jié)節(jié)的CEUS 典型特征表現(xiàn)[12]為動(dòng)脈期、門脈期及延遲期均與肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)程度相等。本研究中，雖在動(dòng)脈期結(jié)節(jié)表現(xiàn)為低增強(qiáng)，但結(jié)合患者結(jié)節(jié)大小我們可以發(fā)現(xiàn)，2 例結(jié)節(jié)的直徑偏大，考慮為內(nèi)部輕度缺血所致。由于結(jié)果存在爭(zhēng)議，故1 位高年資超聲診斷醫(yī)師將其分為L(zhǎng)R-2 類。1 例FNH，結(jié)節(jié)最大直徑約為100 mm，在動(dòng)脈期快速高增強(qiáng)，門脈期及延遲期與肝實(shí)質(zhì)相比仍為高增強(qiáng)，未見明顯減退。本例FNH 表現(xiàn)并不典型，但由結(jié)節(jié)始終為高增強(qiáng)可診斷其為良性結(jié)節(jié)，最終參照CEUS LI-RADS 所說的提示良性，但并不能定性為良性，分為L(zhǎng)R-2 類。本研究中的肝血管平滑肌脂肪瘤表現(xiàn)為動(dòng)脈期高增強(qiáng)，門脈期及延遲期呈等增強(qiáng)，由于結(jié)節(jié)狀增強(qiáng)特征并不明顯，故需要協(xié)商。另有6 例惡性病灶的分類不同，分析其原因可能與不同醫(yī)師在廓清時(shí)間上存在爭(zhēng)議導(dǎo)致結(jié)節(jié)被錯(cuò)誤分級(jí)，針對(duì)此現(xiàn)象我們建議使用超聲診斷儀的CEUS 定量分析軟件對(duì)肝臟局灶性結(jié)節(jié)內(nèi)造影劑廓清時(shí)間及程度進(jìn)行明確的劃分，以減少這一誤差。

尤其需要注意的是，本實(shí)驗(yàn)中存在2 例FNH 及1 例肝膿腫被劃分惡性腫瘤類別里（LR-5 及LR-M 類）。這2例FNH 均在動(dòng)脈期表現(xiàn)為高增強(qiáng)，門脈期減退，與FNH的典型表現(xiàn)[13]不符。這可能與FNH 內(nèi)部的血供尚未完全形成所致。另1 例肝膿腫在動(dòng)脈期出現(xiàn)了快速整體高增強(qiáng)，門脈期減退。結(jié)合CEUS 圖像表現(xiàn)情況我們可以看出這例患者應(yīng)當(dāng)處于炎癥早期，這一時(shí)期腫塊內(nèi)部的血管受炎癥浸潤(rùn)較嚴(yán)重[14]，圖像可能因此表現(xiàn)不典型。

我們分別對(duì)不同年資組用LR-3 類或LR-4 類作為分層診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行研究，發(fā)現(xiàn)不論年資高低，應(yīng)用LR-4類對(duì)肝臟惡性腫瘤診斷的準(zhǔn)確度更高。本研究受條件限制，樣本量不足，無(wú)法確定LR-3 類中HCC 的占比問題，但我們通過查閱文獻(xiàn)發(fā)現(xiàn)，LR-3 類中惡性腫瘤占11.5%～47.0%，因此它的危險(xiǎn)度較低。將LR-4 作為分層診斷的準(zhǔn)確度更高。

同時(shí)，本試驗(yàn)還存在一些不足，如樣本數(shù)據(jù)少，沒有探究高年資組醫(yī)師對(duì)結(jié)節(jié)動(dòng)脈期與門脈期的增強(qiáng)、消退方式是否具有一致性，且本研究為一項(xiàng)回顧性的分析研究，可能存在因病理數(shù)據(jù)不明造成數(shù)據(jù)偏倚的情況，還需要大樣本量的前瞻性研究對(duì)此進(jìn)行驗(yàn)證。

綜上所述，CEUS LI-RADS 是一種可以對(duì)肝臟局灶性病變進(jìn)行較好分類的診斷標(biāo)準(zhǔn)，觀察者間的一致性較好，受操作者經(jīng)驗(yàn)影響相對(duì)小，在未來(lái)將會(huì)得到更廣泛的應(yīng)用。