劉暢 王倩

摘要：目的 探討基于失效模式與效應(yīng)分析（FMEA）的管理模式對(duì)降低護(hù)士無創(chuàng)正壓通氣使用缺陷率的應(yīng)用效果。方法? 本研究對(duì)象均為科室在職護(hù)士，實(shí)施 FMEA 管理前的 2020年7～10月設(shè)置為對(duì)照階段，將實(shí)施 FMEA管理后的 2020年 11月～2021年2月設(shè)置為觀察階段，比較實(shí)施FMEA管理前后護(hù)士的CPAP理論技能知識(shí)掌握程度和無創(chuàng)正壓通氣使用缺陷率。結(jié)果? 實(shí)施FMEA管理后護(hù)士的CPAP理論技能知識(shí)掌握程度較實(shí)施前提高，考核合格率由培訓(xùn)前的46%上升到培訓(xùn)后的92%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;實(shí)施FMEA管理后，護(hù)士使用CPAP的各項(xiàng)缺陷率均較實(shí)施前降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 使用FMEA管理模式可有效提高護(hù)士CPAP理論知識(shí)掌握水平，降低護(hù)士CPAP使用缺陷率，提高護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全。

關(guān)鍵詞：無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣;失效模式與效應(yīng)分析;護(hù)理管理

正常的呼吸是通過機(jī)體肺泡和氣道口產(chǎn)生的主動(dòng)性負(fù)壓力差和被動(dòng)性正壓力差而完成的。無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣（CPAP）是在自主呼吸條件下，經(jīng)鼻塞或面罩等方式提供一定的壓力水平，使整個(gè)呼吸周期內(nèi)氣道均保持正壓的通氣方式。CPAP的工作原理是通過自主通氣中的吸氣動(dòng)作，使患者胸腔內(nèi)產(chǎn)生負(fù)壓，肺部被動(dòng)擴(kuò)張，增強(qiáng)氣道負(fù)壓，進(jìn)而出現(xiàn)肺泡，在氣道口和肺泡兩者產(chǎn)生壓力差時(shí)完成吸氣動(dòng)作;吸氣時(shí)，患者會(huì)出現(xiàn)胸廓和肺部的彈性回縮，產(chǎn)生壓力差時(shí)完成呼氣。CPAP無需建立有創(chuàng)人工氣道，患者痛苦小，并發(fā)癥發(fā)生率低，目前已經(jīng)成為臨床上常用的輔助通氣技術(shù)[1～2]。但其護(hù)理流程繁瑣且復(fù)雜，護(hù)士不容易掌握每一個(gè)工作要點(diǎn)，在工作中容易出現(xiàn)缺陷[3]。FMEA 是一種新型的風(fēng)險(xiǎn)管理模式，可對(duì)管理問題發(fā)生的原因進(jìn)行有效評(píng)估，對(duì)失效原因予以解決[4]。本研究為探討 FMEA 管理模式對(duì)降低護(hù)士使用CPAP的缺陷率的效果進(jìn)行研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1 一般資料

本研究對(duì)象均為科室在職護(hù)士，將實(shí)施 FMEA 管理前的 2020年7～10月設(shè)置為對(duì)照階段，實(shí)施 FMEA管理后的 2020年 11月～2021年2月設(shè)置為觀察階段，年齡24～51歲，平均年齡（33.33±5.79）歲;高級(jí)職稱1人（3.8%）、中級(jí)職稱6人（23%）、初級(jí)職稱19人（73%）。所納入護(hù)士均對(duì)本研究知情同意。

1.2 方法

本科室自 2020年11月開始引入FMEA管理模式對(duì)護(hù)士使用CPAP進(jìn)行管理，具體如下。

（1）確定主題：通過Checklist查檢表[5]，分別從通氣前、通氣中、撤機(jī)前三個(gè)方面對(duì)護(hù)士使用CPAP的缺陷率進(jìn)行現(xiàn)狀調(diào)查，共獲得項(xiàng)目總數(shù)1768項(xiàng)。其中，發(fā)生缺陷206項(xiàng)，缺陷率12.2%。由此擬定主題為"降低護(hù)士無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣使用缺陷率"。

（2）組建團(tuán)隊(duì)：選擇職稱中級(jí)以上、護(hù)齡至少10年以上、有護(hù)理管理和項(xiàng)目管理經(jīng)驗(yàn)、熟練掌握CPAP的護(hù)理骨干作為團(tuán)隊(duì)成員。其中，小組組長(zhǎng)1名、聯(lián)絡(luò)員1名、成員5名，并對(duì)其進(jìn)行FMEA專業(yè)化培訓(xùn)。同時(shí)建立工作組成員及聯(lián)絡(luò)員相關(guān)信息共享與交流平臺(tái)（微信群）。

（3）規(guī)范操作流程：在引入 FMEA 管理模式前，對(duì)科室護(hù)士使用CPAP相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析，顯示發(fā)生率最高的前六位缺陷項(xiàng)目分別是未評(píng)估有無禁忌癥、未觀察患者壓力值是否在設(shè)定值、未告知患者家屬通氣中可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)、未觀察不良反應(yīng)漏氣、未指導(dǎo)患者呼吸康復(fù)相關(guān)知識(shí)、未觀察患者皮膚情況。由團(tuán)隊(duì)成員就以上缺陷項(xiàng)目進(jìn)行討論，制定了無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣標(biāo)準(zhǔn)化流程圖，利用簡(jiǎn)單的圖形和簡(jiǎn)明的文字，使整個(gè)操作流程更加直觀化、規(guī)范化。

（4）明確失效模式及原因：每月進(jìn)行數(shù)據(jù)收集，包括從上機(jī)前、上機(jī)中、脫機(jī)前對(duì)患者評(píng)估、健康教育、患者溝通等環(huán)節(jié)發(fā)現(xiàn)的問題，并進(jìn)行分析。定期召開核心成員動(dòng)員大會(huì)，部署項(xiàng)目管理工作，定時(shí)召開小組成員會(huì)議，圍繞"問題"提出方案，采取針對(duì)性的改進(jìn)措施，并研究問題改進(jìn)的適宜性及有效性?？偨Y(jié)出護(hù)士使用CPAP的缺陷率有人、方法、制度流程三方面的原因：①在人方面，護(hù)士理論知識(shí)缺乏、管理者培訓(xùn)考核力度不夠、患者家屬缺乏照護(hù)知識(shí)。②在方法方面，無規(guī)范操作流程、病情觀察不到位、無針對(duì)性的宣教。③在制度流程方面，培訓(xùn)內(nèi)容及形式針對(duì)性不強(qiáng)。

（5）計(jì)算危機(jī)值：根據(jù)2020年7～10月護(hù)士使用CPAP的缺陷發(fā)生頻率、嚴(yán)重程度、不易被發(fā)現(xiàn)程度進(jìn)行記分，單項(xiàng)分值1～10分，總分為三項(xiàng)分值乘積。危機(jī)值總分越高，說明缺陷發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)越高。

（6）制定改進(jìn)措施：①依據(jù)現(xiàn)狀調(diào)查及理論考核結(jié)果，結(jié)合“布魯姆教學(xué)目標(biāo)分類理論”，制定CPAP分層次培訓(xùn)方案。培訓(xùn)的內(nèi)容主要參考《兒童無創(chuàng)持續(xù)氣道正壓通氣臨床應(yīng)用專家共識(shí)》，根據(jù)危急值的分值，加強(qiáng)禁忌癥的評(píng)估、壓力設(shè)定值的觀察、通氣過程中的不良反應(yīng)、漏氣的觀察、呼吸康復(fù)相關(guān)知識(shí)、皮膚保護(hù)敷料[6]的使用培訓(xùn)，從而強(qiáng)化護(hù)士CPAP理論知識(shí)，將容易出現(xiàn)缺陷項(xiàng)目制成溫馨提示卡，粘貼于CPAP儀器設(shè)備上，以提醒護(hù)理人員及患者家屬，提高醫(yī)療質(zhì)量安全。②理論培訓(xùn)后，利用“必?fù)瘛避浖?duì)全科室護(hù)理人員進(jìn)行理論考核，以了解護(hù)士對(duì)CPAP技術(shù)理論知識(shí)的掌握程度。針對(duì)考試不合格的人員再進(jìn)行重點(diǎn)培訓(xùn)，并參加補(bǔ)考直至合格為止。③科室技能組錄制CPAP的操作標(biāo)準(zhǔn)視頻，并將其制作成微信二維碼粘貼于儀器上[7]，供護(hù)士隨時(shí)掃描觀看學(xué)習(xí)，使操作達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)化、同質(zhì)化。④在科室積極開展CPAP工作坊，以問題為導(dǎo)向，模擬工作情景，讓各層級(jí)護(hù)士都積極參與其中，切實(shí)掌握正確使用持續(xù)無創(chuàng)正壓通氣的各項(xiàng)護(hù)理要點(diǎn)，從而提高護(hù)理質(zhì)量，保證醫(yī)療安全[8]。⑤醫(yī)護(hù)共同參與無創(chuàng)正壓通氣治療，在使用過程中對(duì)于病情的評(píng)估、參數(shù)的調(diào)節(jié)及家屬的宣教，做到醫(yī)護(hù)一體化、同質(zhì)化，同時(shí)相互提醒。在使用CPAP的過程中如發(fā)生并發(fā)癥等特殊情況，責(zé)任護(hù)士應(yīng)及時(shí)向醫(yī)生反饋，醫(yī)生和護(hù)士加強(qiáng)溝通協(xié)作，共同解決問題，從而降低患者CPAP的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）實(shí)施FMEA管理前后護(hù)士的CPAP使用缺陷率;（2）實(shí)施FMEA管理前后護(hù)士CPAP的理論技能知識(shí)考核合格率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 26.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料用（%）表示，組間比較采用相關(guān)樣本卡方（χ2）檢驗(yàn)。P<0.05表示有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1 實(shí)施FMEA管理前后護(hù)士CPAP使用缺陷率比較

實(shí)施FMEA管理后，護(hù)士的各項(xiàng)缺陷發(fā)生率均較實(shí)施前降低，差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 實(shí)施FMEA管理前后護(hù)士考核合格率比較

考核合格率由培訓(xùn)前的46%上升到培訓(xùn)后的92%，上升率達(dá)55%，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

3討論

CPAP可為急危重病人提供呼吸支持，延長(zhǎng)其生命期限，逐漸成為臨床救治不可缺少的醫(yī)療器械。伴隨CPAP治療領(lǐng)域的擴(kuò)展，臨床醫(yī)護(hù)人員熟練掌握相關(guān)基本知識(shí)和操作方法尤為重要。其中，護(hù)士在CPAP治療過程中起著無可替代的作用，在治療過程中需要對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，并配合醫(yī)師操作，才會(huì)取得良好的治療效果。但在實(shí)際應(yīng)用當(dāng)中，由于操作過程復(fù)雜繁瑣，護(hù)士不容易掌握到每一個(gè)工作要點(diǎn)，以至于在使用CPAP過程中存在較多不足，因此需加強(qiáng)對(duì)護(hù)士使用CPAP的管理。FMEA 是一種以"前瞻性評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)"為特點(diǎn)的新型風(fēng)險(xiǎn)管理模式，其管理流程規(guī)范統(tǒng)一，分為確定主題、組建團(tuán)隊(duì)、規(guī)范操作流程、明確失效模式及原因、計(jì)算危機(jī)值、制定改進(jìn)措施這6個(gè)步驟。通過確定主題和組建團(tuán)隊(duì)，可明確管理目標(biāo)及管理團(tuán)隊(duì)的職能范圍;通過規(guī)范操作流程、明確失效模式及原因、計(jì)算危機(jī)值可明確潛在風(fēng)險(xiǎn)與隱患，從而針對(duì)性地實(shí)施改進(jìn)措施以消除風(fēng)險(xiǎn)和解決隱患[9]。本科室自2020年11月起針對(duì)護(hù)士使用CPAP實(shí)施 FMEA管理以來，通過明確潛在失效模式及原因，規(guī)范護(hù)理操作流程，培養(yǎng)了護(hù)士的風(fēng)險(xiǎn)意識(shí)，增強(qiáng)其應(yīng)對(duì)問題和解決問題能力，有效降低了發(fā)生缺陷的風(fēng)險(xiǎn)[10]。

本研究結(jié)果顯示，實(shí)施FMEA管理后護(hù)士CPAP理論技能知識(shí)掌握程度較實(shí)施前明顯提高，而使用CPAP的缺陷發(fā)生率較實(shí)施前顯著降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），說明 FMEA管理模式可提高護(hù)士對(duì)CPAP理論技能知識(shí)掌握程度，減少其缺陷的發(fā)生。

綜上所述，基于FMEA的管理模式能提高護(hù)士對(duì)CPAP理論知識(shí)和操作技能的掌握水平，有效降低護(hù)士使用CPAP的缺陷率，確保通氣效果，保證醫(yī)療安全。

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