李紅芳

近年來，隨著醫(yī)學(xué)影像學(xué)的發(fā)展，特別是超聲醫(yī)學(xué)的發(fā)展，越來越多的人群體檢時(shí)進(jìn)行超聲心動(dòng)圖檢查，因而，也就有較多的卵圓孔未閉（PFO）被診斷出來。一些患者很焦慮，因而前來醫(yī)院就診。

那么，卵圓孔未閉是怎么回事？卵圓孔未閉需要治療嗎？卵圓孔未閉會(huì)導(dǎo)致腦卒中和偏頭痛嗎？本文幫你答疑解惑。

卵圓孔是怎么回事？

卵圓孔是胎兒期正常的生理學(xué)通道，引導(dǎo)臍靜脈血從右房流入左房，維持胎兒血液循環(huán)。出生后大多數(shù)人的卵圓孔會(huì)閉合，但仍有約1/4的成年人存在卵圓孔未閉。也就是說，卵圓孔是胎兒期間血液循環(huán)的正常通道，出生后隨著左心房壓力的增高，一般會(huì)逐漸閉合。如果沒有閉合，在左右心房之間就會(huì)殘存卵圓孔未閉。卵圓孔未閉是最常見的成人先天性心臟病，存在于約25%左右的成年人當(dāng)中，是心源性右向左分流的最常見原因，占比可達(dá)95%。

卵圓孔未閉有哪些危害？

大部分卵圓孔未閉沒有病理意義，但如果年輕患者反復(fù)發(fā)生缺血性卒中，表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作，遷延不愈的偏頭痛，可能與卵圓孔未閉有一定的關(guān)系。其主要的機(jī)制可能是血栓從靜脈通過未閉的卵圓孔由右心房進(jìn)入左心系統(tǒng)，導(dǎo)致腦卒中（微小的腦部梗死——偏頭痛）。另外，卵圓孔未閉本身也可能是血栓形成的部位。卵圓孔未閉患者在行屏氣動(dòng)作（Valsalva動(dòng)作）時(shí)，左右心房因未閉的卵圓孔出現(xiàn)心房水平的右向左分流，一部分患者右心系統(tǒng)的血栓因而進(jìn)入左心系統(tǒng)，進(jìn)而到達(dá)腦部，導(dǎo)致腦卒中和偏頭痛。

偏頭痛是怎么回事？

偏頭痛是一種常見的慢性神經(jīng)血管性疾病，其病情特征為反復(fù)發(fā)作、一側(cè)或雙側(cè)搏動(dòng)性的劇烈頭痛且多發(fā)生于偏側(cè)頭部，約1/3的偏頭痛患者在發(fā)病前可出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)先兆癥狀。我國(guó)偏頭痛的患病率約為9.3%。主要分為無先兆偏頭痛（MO）和有先兆偏頭痛（MA）等類型。

封堵卵圓孔未閉可以治療腦卒中和偏頭痛嗎？

1998年有學(xué)者通過小樣本病例對(duì)照研究率先報(bào)道了有先兆偏頭痛與卵圓孔未閉的相關(guān)性，提出有先兆偏頭痛患者中卵圓孔未閉的發(fā)生率（41%）與青年卒中患者（35%）相當(dāng)，均顯著高于正常人群（16%）。隨后一系列國(guó)內(nèi)外病例對(duì)照研究均得出了相似的結(jié)果，提示偏頭痛與卵圓孔未閉的相關(guān)性。2000年Wilmshurst等在封堵卵圓孔預(yù)防減壓病與腦卒中時(shí)，偶然發(fā)現(xiàn)可以減輕偏頭痛癥狀或減少發(fā)作。

隨后一些研究顯示介入封堵卵圓孔未閉手術(shù)組在偏頭痛發(fā)作總次數(shù)、完全緩解率、發(fā)作次數(shù)減少大于50%等指標(biāo)上較藥物治療組取得了更好的療效，且有先兆偏頭痛患者的獲益較無先兆偏頭痛患者顯著。

2015年一項(xiàng)薈萃分析納入了21項(xiàng)病例對(duì)照研究、共5572例患者，結(jié)果顯示有先兆偏頭痛與卵圓孔未閉的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度明顯高于而無先兆偏頭痛與卵圓孔未閉的關(guān)聯(lián)強(qiáng)度。這些研究均提示介入封堵卵圓孔未閉可能使偏頭痛尤其是有先兆偏頭痛患者獲益。

2018年發(fā)表在美國(guó)心臟病雜志上的薈萃分析分析（n=448）指出：卵圓孔未閉封堵可以顯著減少國(guó)際頭痛協(xié)會(huì)公認(rèn)的兩大終點(diǎn)，即隨訪期間的偏頭痛發(fā)作次數(shù)和平均月偏頭痛發(fā)作天數(shù)。

哪些卵圓孔未閉患者會(huì)從封堵術(shù)中獲益？

較大的卵圓孔未閉，可通過經(jīng)胸超聲心動(dòng)圖，特別是經(jīng)食管超聲心動(dòng)圖確診。但有些較小的卵圓孔未閉，就可能需要進(jìn)行右心聲學(xué)造影進(jìn)行檢查確診了。

使用震蕩生理鹽水進(jìn)行超聲造影檢查，是卵圓孔未閉診斷最重要的檢查手段之一。直接觀察到微泡穿過房間隔卵圓孔可診斷卵圓孔未閉。右心房完全顯影后3～6個(gè)心動(dòng)周期內(nèi)左心房有微泡顯影，可能存在心內(nèi)分流。當(dāng)超過六個(gè)心動(dòng)周期左心房才有顯影，就需要考慮其他疾病了。

聲學(xué)造影，通過未閉卵圓孔的微泡越多，進(jìn)行卵圓孔封堵患者獲益的可能性也就越大。因此，對(duì)于可疑卵圓孔未閉的患者，建議常規(guī)進(jìn)行右心聲學(xué)造影。

國(guó)內(nèi)外指南對(duì)卵圓孔未閉封堵預(yù)防偏頭痛的建議？

2020年美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)建議某些隱源性缺血性卒中患者采用卵圓孔未閉封堵術(shù)，以防止復(fù)發(fā)事件。得到了美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA），美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)（SCAI）以及歐洲神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（EAN）的認(rèn)可。

2022年5月，美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)發(fā)布了卵圓孔未閉的管理指南。新的指南認(rèn)為卵圓孔未閉封堵術(shù)預(yù)防復(fù)發(fā)性卵圓孔未閉相關(guān)卒中，以及卵圓孔未閉閉合術(shù)可能在預(yù)防其他結(jié)果如偏頭痛和抑郁癥中發(fā)揮作用。

診治卵圓孔未閉相關(guān)卒中強(qiáng)調(diào)多學(xué)科團(tuán)隊(duì)（MDT），應(yīng)與患者共同決策

在2020美國(guó)神經(jīng)病學(xué)學(xué)會(huì)（ANN）、2021美國(guó)心臟協(xié)會(huì)（AHA）/美國(guó)卒中協(xié)會(huì)（ASA）和2022美國(guó)心血管造影和介入學(xué)會(huì)（SCAI）指南，均強(qiáng)烈推薦建立由神經(jīng)內(nèi)科、心臟并科和影像科等醫(yī)師組成的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)，進(jìn)行徹底的卒中評(píng)估，以排除其他原因?qū)е碌淖渲?，判斷患者是否為卵圓孔未閉相關(guān)卒中。

綜上所述，總的卒中發(fā)病率在卵圓孔未閉人群中發(fā)病率很低，只有一部分卵圓孔未閉患者可以從封堵術(shù)中獲益。卵圓孔未閉是偏頭痛的可能原因之一。需要患者、卒中?？漆t(yī)師和心臟病醫(yī)師共同研究明確腦卒中/偏頭痛患者是否可以從卵圓孔未閉封堵術(shù)中獲益，從而決定患者是否需要進(jìn)行封堵治療。