李滟

摘要：目的 探討腹壁子宮內(nèi)膜異位癥的彩色多普勒超聲表現(xiàn)及診斷價(jià)值。方法 分析34例經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)的腹壁子宮內(nèi)膜異位癥患者的彩色多普勒回聲特點(diǎn)、內(nèi)部及周邊血流形態(tài)及血流頻譜特征，并與術(shù)中所見進(jìn)行對比。結(jié)果 34例患者共檢出36個(gè)結(jié)節(jié)，漏診1個(gè);31例單發(fā)，3例多發(fā)（2個(gè)結(jié)節(jié)）;手術(shù)證實(shí)27個(gè)脂肪型，10個(gè)腹直肌型;結(jié)節(jié)縱橫比<1;7個(gè)病灶邊界清晰，29個(gè)結(jié)節(jié)邊界不光滑、形態(tài)不規(guī)則，18個(gè)病灶毛刺樣生長;29個(gè)不均勻低回聲，7個(gè)混合回聲;36例結(jié)節(jié)中8個(gè)結(jié)節(jié)后方回聲衰減，10個(gè)結(jié)節(jié)后方回聲增強(qiáng)。12個(gè)結(jié)節(jié)無血流信號;13個(gè)結(jié)節(jié)點(diǎn)狀血流;11個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊豐富血流信號，RI值：0.66～0.80。結(jié)論 腹壁子宮內(nèi)膜異位征超聲聲像圖有一定的特征，超聲可以提供較高價(jià)值的診斷信息，結(jié)合臨床癥狀及體征，對臨床手術(shù)起到很好的指導(dǎo)作用。

關(guān)鍵詞：剖宮產(chǎn)術(shù);腹壁子宮內(nèi)膜異位癥;彩色多普勒超聲;臨床分型

具有增殖功能的子宮內(nèi)膜出現(xiàn)在宮腔外組織稱為子宮內(nèi)膜異位癥，因手術(shù)造成腹壁子宮內(nèi)膜異位（abdominal wall endometriosis， AWE）發(fā)生率占剖宮產(chǎn)患者0.03%～0.45%[1]。準(zhǔn)確診斷AWE及作出分型，能夠有效指導(dǎo)術(shù)前準(zhǔn)備及治療方案的選擇，超聲檢查技術(shù)具有操作簡單，準(zhǔn)確率高的特點(diǎn)，是檢查AWE的有效手段之一?；仡櫺苑治鼋?jīng)病理證實(shí)的34例AWE患者聲像圖表現(xiàn)，探討超聲技術(shù)在AWE中的診斷價(jià)值。

1資料及方法

1.1 一般資料

選取本院2017年5月～2022年1月行超聲檢查并經(jīng)手術(shù)病理證實(shí)AWE的患者34例，年齡26～39歲，平均30.8±3.6歲，均有剖宮產(chǎn)術(shù)病史，其中3例有2次剖宮產(chǎn)史，潛伏期術(shù)后2年～14年;28例有經(jīng)期疼痛，經(jīng)后緩解，6例無明顯經(jīng)期疼痛癥狀。

1.2 檢查方法

超聲檢查采用Philips HD11及IU22超聲診斷儀，探頭頻率10 MHz，選擇淺表軟組織模式，測量頻譜時(shí)取樣容積0.5～2.0 mm，聲束與血流夾角<60°。患者取仰臥位，充分暴露腹壁切口瘢痕，利用高頻探頭在腹壁手術(shù)區(qū)域及其周圍進(jìn)行連續(xù)不間隔縱向及橫向掃描，觀察病灶結(jié)節(jié)的位置、大小、形態(tài)、數(shù)量、內(nèi)部回聲及與周圍軟組織的關(guān)系，并進(jìn)行超聲分型，利用彩色多普勒技術(shù)觀察病灶內(nèi)部及周邊血流的情況。

根據(jù)患者臨床表現(xiàn)、通過分析結(jié)節(jié)所在組織層次及與周圍組織關(guān)系，進(jìn)行AWE分型，分為皮下脂肪型、前鞘肌肉型、腹膜下型。包塊位于下腹壁切口旁脂肪層內(nèi)歸類為皮下脂肪型，位于腹直肌內(nèi)歸類為前鞘肌肉型;病灶位于腹膜下，可累及腹膜歸類為腹膜下型。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)處理采用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，計(jì)數(shù)資料用比率表示，采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

共檢出33個(gè)AWE，2個(gè)病灶誤診為陳舊性出血，1個(gè)手術(shù)疤痕肉芽腫，1個(gè)漏診。手術(shù)證實(shí)37個(gè)病灶，31例單發(fā)，3例多發(fā)（2個(gè)結(jié)節(jié)），診斷符合率89.1%，對照病理無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P>6.25。其中27個(gè)位于腹壁下脂肪層，10個(gè)位于腹直肌內(nèi)。二維超聲顯示AWE超聲聲像圖表現(xiàn)7個(gè)結(jié)節(jié)病灶清晰，29個(gè)結(jié)節(jié)邊界不光滑、形態(tài)不規(guī)則、結(jié)節(jié)與周圍組織分界不清，其中18個(gè)形態(tài)呈毛刺樣向周圍組織浸潤，11個(gè)邊界不光滑，形態(tài)不規(guī)則，無明顯包膜形成（圖1）;29個(gè)不均勻低回聲，其中1個(gè)低回聲內(nèi)伴點(diǎn)狀強(qiáng)回聲;7例混合回聲，內(nèi)伴有不規(guī)則透聲差的無回聲區(qū);36個(gè)結(jié)節(jié)中8個(gè)結(jié)節(jié)后方回聲衰減，10個(gè)結(jié)節(jié)后方回聲增強(qiáng)。腫塊范圍：最小的結(jié)節(jié)：4.3*3.1*4.0mm;最大的結(jié)節(jié)：42*32*29mm;結(jié)節(jié)縱橫比<1。

彩色多普勒顯示，12個(gè)病灶結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊無明顯血流信號;13個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)部顯示點(diǎn)狀的血流信號，周邊血流信號不明顯;11個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊可見點(diǎn)狀、短棒狀、條帶狀血流信號，其中9個(gè)結(jié)節(jié)內(nèi)部及周邊血流信號豐富，呈短棒狀、條帶狀改變。動(dòng)脈頻譜表現(xiàn)為低速高阻的血流信號，RI值：0.66～0.80（圖2）。

3討論

目前，AWE發(fā)病機(jī)制尚不明確，可能是多種因素協(xié)助作用所致，有體腔上皮化生、Sampson的醫(yī)源性種植及免疫學(xué)說等觀點(diǎn)。目前主流觀點(diǎn)認(rèn)為，子宮內(nèi)膜種植，是因手術(shù)時(shí)將子宮內(nèi)膜組織帶至切口處種植。

本研究所有病例均為剖宮產(chǎn)術(shù)后所致AWE，一旦子宮內(nèi)膜組織存活，在卵巢激素的影響下進(jìn)行增殖生長，隨著月經(jīng)周期的變化，異位內(nèi)膜所在之處可形成局部腫塊甚至可以破潰，腫塊出現(xiàn)周期性增大及經(jīng)期的疼痛，但本研究中有17.6%無明顯經(jīng)期疼痛史。潛伏期一般約為1年左右，少數(shù)病例甚至可達(dá)30年，本研究中最長的發(fā)病時(shí)間段長達(dá)14年，結(jié)節(jié)最大徑42mm，與孫健[2]的研究結(jié)果一致。腹壁瘢痕處子宮內(nèi)膜異位多位于筋膜前，部分位于腹直肌，還可以在腹膜下，其中腹膜下型少見，14.3%～26.0%腹膜下型可能合并盆腔內(nèi)EM[3]。本研究中72.9%位于腹壁下脂肪層內(nèi)，27.0%位于腹直肌內(nèi)。雖然AWE是良性疾病，但子宮內(nèi)膜腺體在雌激素及孕激素的刺激下不斷增殖，有擴(kuò)散、種植等惡性生長方式，也可以有惡變的傾向[4]。病理主要是在卵巢激素水平的調(diào)控下，異位子宮內(nèi)膜組織發(fā)生周期性出血，周圍纖維組織增生和粘連形成，病變結(jié)節(jié)內(nèi)可出現(xiàn)斑點(diǎn)或囊泡狀，呈深褐色，最終可能發(fā)展成為紫色結(jié)節(jié)或包塊，鏡檢主要為內(nèi)膜腺體，周圍環(huán)繞間質(zhì)，真皮內(nèi)有淋巴細(xì)胞及成纖維細(xì)胞、含鐵血黃素的巨噬細(xì)胞，周圍有玻璃樣變的結(jié)締組織。

高頻超聲在檢查腹壁包塊時(shí)，以正常血管內(nèi)部無回聲為標(biāo)準(zhǔn)調(diào)節(jié)灰階超聲的增益，減少增益過大帶來的假象。在觀察腫塊彩色多普勒血流信號時(shí)，以不產(chǎn)生彩色噪音為宜[5]。高頻超聲能清晰腹壁解剖結(jié)構(gòu)，對于淺表脂肪、肌肉及筋膜層分辨率高，AWE聲像圖特征為手術(shù)切口處不規(guī)則腫塊，常表現(xiàn)為低回聲，本研究80.6%表現(xiàn)為低回聲，而19.4%的混合回聲內(nèi)出現(xiàn)不規(guī)則透聲差的液性暗區(qū)，是腫塊內(nèi)反復(fù)出血導(dǎo)致的。腫塊位于淺筋膜或者腹直肌肌鞘內(nèi)，距離切口在3cm之內(nèi)，表現(xiàn)為邊界不光滑，邊緣模糊，類似浸潤性生長改變，有毛刺，結(jié)節(jié)與周圍組織分界不清，一般無包膜，與子宮內(nèi)膜不斷增殖的生物學(xué)行為特點(diǎn)密切相關(guān)。在月經(jīng)的不同時(shí)期內(nèi)有經(jīng)前期腫塊增大，回聲減弱，而經(jīng)后期腫塊范圍縮小，回聲增強(qiáng)的特點(diǎn)。彩色多普勒超聲檢查時(shí)，腫塊內(nèi)缺乏豐富的血管，常無血流信號或點(diǎn)狀血流信號。

超聲診斷AWE具有一定的特征性，當(dāng)聲像圖特異性不強(qiáng)或臨床癥狀無特異性時(shí)，常可能與以下疾病混淆，需要進(jìn)行鑒別診斷：（1）手術(shù)疤痕肉芽腫。常合并感染，有紅腫熱痛癥狀，邊界清晰，與月經(jīng)周期疼痛無關(guān)。（2）腹壁血腫、膿腫。一般近期有外傷或感染病史，包塊以混雜低回聲為主，膿腫內(nèi)可見細(xì)小點(diǎn)狀回聲，血腫內(nèi)回聲可以發(fā)生動(dòng)態(tài)變化，由細(xì)點(diǎn)狀強(qiáng)回聲變?yōu)榫鶆虻臒o回聲;血腫內(nèi)部及周邊無血流信號，而膿腫內(nèi)部無血流信號，周邊可見少量血流信號，以靜脈頻譜為主，疼痛與月經(jīng)周期無關(guān)。（3）腹壁纖維瘤。位于淺肌層，外形規(guī)則或不規(guī)則，可以表現(xiàn)為浸潤性生長方式，但無毛刺，沿肌束的縱軸生長，內(nèi)部回聲均勻，且以中高回聲為主，腫塊內(nèi)部及周邊血流信號豐富[7]，血流信號以高速低阻型為主。（4）腹壁惡性腫瘤（肉瘤或轉(zhuǎn)移瘤）。腫塊一般以混雜低回聲為主，不均質(zhì)，外形不規(guī)則，境界不清，其內(nèi)血流信號豐富，轉(zhuǎn)移性腫瘤有原發(fā)腫瘤病史，腹壁轉(zhuǎn)移瘤常凸出于皮膚外，縱橫比>1，RI值：0.5～0.7[8]。鑒別困難時(shí)可以在超聲引導(dǎo)下穿刺活檢或月經(jīng)前、月經(jīng)后超聲聲像圖對照。（5）腹壁切口疝。超聲聲像圖表現(xiàn)為腹直肌局部缺如或連續(xù)性中斷，網(wǎng)膜或腸系膜從疝環(huán)進(jìn)入腹壁下，回聲強(qiáng)弱不均，部分可見腸管影或積氣。在屏氣狀態(tài)下，隨著腹腔內(nèi)容物進(jìn)入時(shí)腫塊范圍增大，加壓時(shí)由于腹腔內(nèi)容物回納而變小，有血流信號，發(fā)生腸管嵌頓時(shí)有劇烈腹痛癥狀。

AWE一經(jīng)確診，應(yīng)盡早手術(shù)，緩解病人疼痛癥狀，防止惡變發(fā)生。高頻超聲對于淺表器官有較高的準(zhǔn)確性及特異性，在診斷AWE及判斷病灶與組織層次關(guān)系中準(zhǔn)確率高，有助于外科手術(shù)前提供豐富的信息，比如結(jié)節(jié)的數(shù)目、大小、位置、與周圍組織關(guān)系等，指導(dǎo)外科醫(yī)生手術(shù)切除范圍?；麸w霞[9]等認(rèn)為AWE各種分型對麻醉方式選擇、預(yù)估手術(shù)時(shí)間、出血量等術(shù)前準(zhǔn)備密切相關(guān)，很好的起到臨床指導(dǎo)作用。另外為了減少復(fù)發(fā)，手術(shù)切除范圍至少要包括5 mm的周圍正常組織，超聲可以指導(dǎo)手術(shù)切除范圍。

綜上所述，二維及彩色多普勒超聲檢查密切結(jié)合臨床癥狀、體征，仔細(xì)判斷AWE的二維聲像圖特征，能對AWE做出明確診斷，且具有簡便、價(jià)格低廉、可重復(fù)性的優(yōu)勢。同時(shí)，通過超聲檢查對腹壁子宮內(nèi)膜異位癥進(jìn)行分型，為臨床術(shù)前診斷、麻醉方式選擇及術(shù)中，可能出現(xiàn)意外情況進(jìn)行預(yù)判及指導(dǎo)，提高超聲診斷符合率及臨床治療效果，也可以作為術(shù)后隨訪的手段，具有重要的臨床價(jià)值。

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