李佳雨

摘要：隨著我國失能老人數(shù)量的持續(xù)增長，我國老年人對護理、照料的需求進一步提高，但由于傳統(tǒng)社會保險護理服務(wù)的缺失，使大部分家庭面對著巨大的老年人護理負(fù)擔(dān)。至今，長護險試點已取得較好成效，但由于各地實施條件存在差異，在制度構(gòu)建上也存在眾多不同之處。文章通過對各地區(qū)長護險試點中政策差異的對比，梳理試點過程中存在的共性問題，并給予相應(yīng)的解決建議。

關(guān)鍵詞：長護險;地區(qū)比較;問題提出;對策與建議

一、背景

（一）失能老人數(shù)量持續(xù)增長

目前，我國人口老齡化、高齡化程度不斷加深?！吨袊y(tǒng)計年鑒2020》顯示，我國60歲以上人口已占全國人口總數(shù)的18.13%，其中，我國65歲以上人口即將突破2億，占全國總?cè)丝诘?2.6%，我國老年人口數(shù)量不斷攀升，占總?cè)丝诘谋戎爻掷m(xù)擴大，這也意味著我國需要照料的失能失智老年人口也在不斷增加，目前我國失能人口即將達到5000萬人，失能老人已達625萬人，在高齡老人中失能率約為50%。這使我國對老年人護理照料需求進一步擴大。

（二）老人空巢化、獨居化趨勢顯著

2016年我國空巢老人超過1億人，獨居老人超過2000萬人，隨著年齡的增長，老年人群的身體狀況不斷退化，失能老年人的數(shù)量不斷增加，對生理照料方面的需求也在迅速增長。由于子女和親人陪伴的缺失，根據(jù)馬斯洛需求層次理論，空巢老人與獨居老人不僅具有生理照料方面的需求，需要專業(yè)人員護理，也存在著心理慰藉、精神關(guān)愛方面的需要。

（三）老年護理給家庭帶來較大壓力

計劃生育政策使我國“4-2-1”結(jié)構(gòu)的核心家庭越來越多，傳統(tǒng)家庭功能弱化，獨生子女不但需要承擔(dān)贍養(yǎng)老人的義務(wù)，還要承擔(dān)撫養(yǎng)子女的義務(wù)，同時也承受著較大的工作壓力。當(dāng)家庭中出現(xiàn)失能失智老人時，子女的照料、護理難度則進一步增大，加之子女很難具有專業(yè)的護理知識與護理技能，對老年人的照顧往往難以達到預(yù)期的要求，這也使家庭對社會上護理類服務(wù)的要求進一步增大。

（四）傳統(tǒng)社會保險護理功能的缺失

作為社會保險之一的醫(yī)療保險更傾向于對居民門診、住院費用的部分報銷，涉及的范圍并不能滿足人們對護理的需求，對于部分醫(yī)院，也存在護理不專業(yè)、不到位的現(xiàn)象;同時，作為針對老年人保障的養(yǎng)老保險，它的功能也僅僅在于資金、物質(zhì)上的補償，而無法滿足老年人的其他需要。為此，《中國發(fā)展報告2020：中國人口老齡化的發(fā)展趨勢和政策》建議，在國家層面推出以社會保險為基礎(chǔ)、商業(yè)長期照護保險為補充的長期照護保障體系。

二、政策比較

2016年6月，人力資源和社會保障部頒發(fā)了《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，決定在南通、廣州、成都等15個地區(qū)開展長期護理保險試點工作，并取得了初步成效，目前已經(jīng)進一步擴大試點范圍。

為更好研究國內(nèi)地區(qū)長護險試點狀況，筆者從長護險第一批開展試點工作的十余所城市中選取了三所有代表性的城市（分別為一線城市、新一線城市、三線城市）進行了覆蓋對象及評估標(biāo)準(zhǔn)、籌資主體及籌資渠道、籌資方式及籌資標(biāo)準(zhǔn)、服務(wù)形式與服務(wù)內(nèi)容四個方面的比較，從其各具特色、差異明顯的試點方案中分析各地政策的優(yōu)缺點，從而能夠更好梳理長護險實施過程中的問題，為之后長護險推廣的建議提出做準(zhǔn)備。

（一）覆蓋對象及評估標(biāo)準(zhǔn)

受不同地區(qū)經(jīng)濟水平、基金儲備等因素的影響，各試點城市中的長護險覆蓋對象也各不相同。上海市長護險主要覆蓋城鎮(zhèn)職工和城鎮(zhèn)居民，山東省青島市則將覆蓋對象擴大為城鎮(zhèn)職工和城鄉(xiāng)居民，而江西省上饒市僅向城市職工進行保障。作為一項“保障基本”的險種，覆蓋對象的差距盡管是試點過程中不可避免的問題，但也容易使那些沒有獲得保障的群體產(chǎn)生一種不公平感。

同時，各地對“失能失智”老人的評估標(biāo)準(zhǔn)并不相同，各市都有自己的等級評估標(biāo)準(zhǔn)，且僅在本市內(nèi)施行。如上海市是按全市統(tǒng)一的評估標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)老年照護統(tǒng)一需求評估，失能程度達到評估等級二至六級可成為保障對象;山東省青島市是按照《青島市長期照護需求等級評估表》評估后，評估等級為三、四、五級的，可按規(guī)定享受護理保險待遇;江西省上饒市則是經(jīng)長期護理保險失能等級鑒定后，重度失能人員可成為保障對象。這雖然在一定程度上能夠保證各地因地制宜，有針對性、有差異化的精準(zhǔn)施策，降低政策施行的復(fù)雜度與難度，但對于“評估標(biāo)準(zhǔn)”這種硬性的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)來說，各地的差異很可能會使不同地區(qū)、同樣程度的老年人受到不同的待遇，長期以來不利于政策的公平性與合理性;同時，各地的評估標(biāo)準(zhǔn)無法統(tǒng)一，使政策在落實過程中難免帶有個性化的主觀因素，也不利于政策的合理、有效推進與實施。

（二）籌資主體及籌資渠道

目前，長護險的運行資金仍然難以同醫(yī)?；鸱蛛x，其中，山東省青島市主要依賴醫(yī)?；鹱鳛檫\行基金支持，而上海市則主要依賴個人和醫(yī)保繳費;同時，部分地區(qū)會在個人、單位、財政共同籌資的基礎(chǔ)上，接收公益金收入劃轉(zhuǎn)和社會團體與個人捐助。這盡管一定程度上降低了企業(yè)與個人的資金壓力，但在部分醫(yī)療保險基金緊張的地區(qū)，也會給當(dāng)?shù)鼗疬\作帶來更大的負(fù)擔(dān)。而如果僅僅依賴個人繳費和醫(yī)保基金支持，很容易增大個人參保壓力，使個人喪失參保積極性，也不利于其他主體對社會責(zé)任的承擔(dān)。

（三）籌資方式及籌資標(biāo)準(zhǔn)

目前，長護險試點地區(qū)主要采取比例籌資、定額籌資、混合籌資這三種方式。而這三種籌資方式也各有優(yōu)劣。比例投資和混合投資可以充分考慮到各地區(qū)的經(jīng)濟發(fā)展水平和發(fā)展?fàn)顩r，因地制宜，并能夠面向不同人群的不同護理服務(wù)需求，更具有針對性;但在比例的測算上具有一定的難度，且面對不同人群，繳費金額也各不相同，容易引起居民的不公平感。定額投資雖然簡單便捷，更易推行，但難以與當(dāng)?shù)厣鐣?jīng)濟發(fā)展?fàn)顩r相適應(yīng)，無法具備其他繳費方式的靈活性。

在繳費標(biāo)準(zhǔn)方面，各地區(qū)繳費標(biāo)準(zhǔn)差異較大，這雖然體現(xiàn)出繳費標(biāo)準(zhǔn)與各地實際狀況相適應(yīng)，但繳費金額的差異意味著各地區(qū)長護險保障對象、保障水平、保障質(zhì)量的不同，過低的金額不利于護理服務(wù)的有效實施，過高的金額則會對當(dāng)?shù)乩U費群體帶來較大負(fù)擔(dān)，降低居民參保的積極性。

（四）服務(wù)形式與服務(wù)內(nèi)容

在服務(wù)形式中，所有試點區(qū)域基本都包括了居家照護和機構(gòu)照護，且部分居家照護模式中還可以獲得機構(gòu)上門服務(wù)，且照護時間段也不僅僅拘泥于“長期”，而是分為了長期、短期等。以山東省青島市為例，該地針對失能老人采取了專護、院護、家護、巡護等服務(wù)方式，針對失智老人提供長期照護、日間照護、短期照護等多時段照護方式。多樣的服務(wù)形式不但能夠使長護險更加精準(zhǔn)到位，滿足不同人群的各類需求;還使其更具有靈活性，能夠根據(jù)實際情況的變化有選擇性地對護理形式進行調(diào)整。

基本生活照料和長期臨床護理是長護險試點中必不可少的服務(wù)內(nèi)容，當(dāng)老年人在護理照料中獲得了生理需求方面的滿足，他們在其他方面的需求就會進一步增強，如安全需求、情感需求等。為此，部分地區(qū)也在基礎(chǔ)服務(wù)內(nèi)容中增加了精神慰藉、臨終關(guān)懷等照護服務(wù)，多方面、多角度、多層次滿足失能失智老年人在長期護理方面的需要。

三、試點過程中遇到的問題

（一）制度構(gòu)建的差異性

各地區(qū)制度構(gòu)建具有不一致性，在第一批長護險試點的15個城市中，不僅有上海、廣州等一線城市，還有蘇州、青島等新一線城市，以及其他二、三、四線城市，甚至還包括了縣級市，這些城市的經(jīng)濟發(fā)展水平存在較大差異，這也使它們之間存在制度構(gòu)建的不一致性。

這種制度構(gòu)建的不一致性體現(xiàn)在以下幾個方面。

1. 覆蓋范圍不一致

正如前文在制度對比中所提到的，各個試點城市的覆蓋范圍有些僅僅包括城鎮(zhèn)職工，有些卻已經(jīng)覆蓋了全體民眾，這種覆蓋范圍的不一致性直接導(dǎo)致了長護險服務(wù)對象的差異化，也使原本以“保障基本”為原則的長護險無法實現(xiàn)對需求群體的完全覆蓋，無法做到對全體社會成員的普遍公平對待。

2. 評估標(biāo)準(zhǔn)不一致

目前，各個城市關(guān)于參保人群失能、失智的程度評估標(biāo)準(zhǔn)都存在差異，所采取的評估方式或標(biāo)準(zhǔn)一般都僅適用于本市。評估標(biāo)準(zhǔn)的差異雖然能夠使各市因地制宜，根據(jù)地區(qū)內(nèi)的情況有針對性地選擇參保對象，但這種差異性會使日后參保人員的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)無法做到全國統(tǒng)一，不利于長護險的可持續(xù)推行。

3. 籌資渠道和籌資標(biāo)準(zhǔn)的差異化

經(jīng)過整理，筆者發(fā)現(xiàn)，各試點地區(qū)的籌資對象主要分為三種：第一種是主要依賴醫(yī)保基金，第二種則是依賴個人和醫(yī)保基金，第三種則傾向于針對多方面主體籌資?；I資渠道和籌資標(biāo)準(zhǔn)的差異化會在一定程度上影響到長護險實施的公平性和可持續(xù)性，如果在籌資過程中，一方的支付壓力過大，則會使該方感受到制度的不公平，不利于制度的長期實施;同時，也導(dǎo)致各地區(qū)能夠籌集到的資金存在差異，這意味著不同地區(qū)能為參保人員提供的服務(wù)水平和服務(wù)質(zhì)量會有所差異。

（二）籌資過程中對醫(yī)?；鹨蕾囘^大

2020年9月，國家醫(yī)保局、財政部聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，多次明確提出了“獨立險種”這一重要理念，這說明“長護險”有希望成為我國的“第六險”。但作為“獨立險種”，在第一批試點城市中，長護險的資金來源卻大多依賴于醫(yī)?；?，甚至有些城市直接將醫(yī)?；鹱鳛殚L護險試點的運行資金，這種做法盡管更具便捷性，卻忽視了長護險長期實施會給醫(yī)?；饚碓鯓拥膲毫?，不僅不利于長護險制度優(yōu)勢的更好發(fā)揮，也會對醫(yī)保制度的保障功能造成影響。

（三）缺少相關(guān)法律法規(guī)的約束

目前，我國尚無專門針對長期護理保險的法律法規(guī)，僅僅有指導(dǎo)意見等相關(guān)文件出臺。而長護險作為一種剛剛開始試行的獨立險種，其在主體責(zé)任、資金來源、實施內(nèi)容等方面都沒有硬性規(guī)定，與長期護理相關(guān)的配套制度，如失能等級評估制度、與商業(yè)險的合作制度等，也缺少有關(guān)法律法規(guī)的規(guī)范和約束。因此，在制度實施過程中，偶爾會出現(xiàn)權(quán)責(zé)不明、界定困難等問題，需要法律法規(guī)的出臺來對長護險實施過程中出現(xiàn)的問題進行進一步的規(guī)范和解讀。

（四）養(yǎng)老護理員存在數(shù)量與質(zhì)量上的短缺

在數(shù)量上，養(yǎng)老護理員供給方面仍具有一定的問題。以上海市為例，截至2019年8月，上海市長護險累計受理人次為50萬人，但僅有4.6萬名護理人員納入長護險人員信息庫①，人員存在一定的短缺，使某些老年家庭在完成評估后，無法及時獲得護理員的上門服務(wù)，存在排隊現(xiàn)象。上海市護理人員的短缺并不是長護險試點的個案，在其他城市中，也或多或少存在人員供應(yīng)不足、需求無法滿足的情況。

在質(zhì)量上，養(yǎng)老護理員的教育與培訓(xùn)體系仍然不夠完善，行業(yè)的準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)也有待斟酌。養(yǎng)老護理員職業(yè)資格認(rèn)定工作的取消雖然一定程度上促進了更多護理人員進入養(yǎng)老市場，激發(fā)了社會和市場活力;但也會導(dǎo)致行業(yè)內(nèi)養(yǎng)老護理水平、專業(yè)素養(yǎng)良莠不齊，養(yǎng)老護理員目前仍需要更加專業(yè)的教育與培訓(xùn)體系，來幫助他們熟悉行業(yè)規(guī)范，提高自身素養(yǎng)。

四、發(fā)展建議

（一）對有關(guān)制度進行合理規(guī)范

1. 加強部門間協(xié)同，促進各地制度標(biāo)準(zhǔn)統(tǒng)一

在初期試點階段，各地區(qū)存在覆蓋范圍、籌資方式、服務(wù)內(nèi)容等方面的差距，這無可厚非，但如果放任這種差異長期發(fā)展，就不利于長護險日后在全國范圍內(nèi)的普遍推行，影響制度的公平性。因此，為促進長護險的公平性和可持續(xù)性，應(yīng)當(dāng)加強各部門間的協(xié)同，建立統(tǒng)一的制度規(guī)范和各項標(biāo)準(zhǔn)，在保障對象、審核方式、籌資對象、服務(wù)內(nèi)容等方面進行明確的統(tǒng)一規(guī)定。

2. 適當(dāng)擴大保障范圍和服務(wù)內(nèi)容

一方面，長護險的重點在于解決重度失能人員基本護理保障需求，但多數(shù)試點地區(qū)將“重度失能人員”的標(biāo)準(zhǔn)進行了年齡限制，明確指出是“60歲以上的老人”;而我國在2020年9月發(fā)布的《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》中，明確提出，要優(yōu)先保障符合條件的失能老人和重度殘疾人。由此可見，長期護理保險的保障對象不應(yīng)僅局限于失能老人，還需要包括其他殘疾人。

另一方面，失能、失智人員不僅存在身體機能方面的弱勢，還具有心理上的巨大壓力和創(chuàng)傷，因此，他們的護理需求往往是多方面的。在服務(wù)內(nèi)容方面，可以在保證物質(zhì)方面照料的基礎(chǔ)上，適當(dāng)增加精神慰藉方面的內(nèi)容，從而使長護險更好地關(guān)注到失能失智人員多方面、多層次的護理需要。

3. 制定相關(guān)法律法規(guī)，促進政策銜接

為解決長護險試點過程中出現(xiàn)的權(quán)責(zé)不明、服務(wù)不到位、失能等級界定困難等問題，應(yīng)當(dāng)建立相關(guān)法律法規(guī)，用法律的力量約束長護險的發(fā)展，同時，也要促進與長期護理相關(guān)的配套制度的盡快完善，如失能等級評估制度、與商業(yè)險的合作制度。同時，也要做好長護險政策與醫(yī)療保險、養(yǎng)老保險政策的銜接問題，使其達到保障基本、相互補充、互為促進的作用;在失能評定標(biāo)準(zhǔn)方面，既要與殘疾評定標(biāo)準(zhǔn)有所重合，但又不能完全涵蓋殘疾標(biāo)準(zhǔn)。

（二）建立多渠道資金籌集機制

我國長護險在資金籌集機制方面存在的問題之一就是過度依賴醫(yī)?；鸬闹С郑谠圏c過程中，長護險并沒有建立獨立的資金籌集機制，無法做到專款專用。而早已建立長護險制度的德國、日本則是以強制性、社會化的社會保險方式來籌集長護險資金，采取個人、單位、政府等多主體多渠道籌資。為將長護險作為獨立險種從醫(yī)療保險中分離出來，應(yīng)當(dāng)早日為長護險建立多主體、多渠道的資金籌集機制，將繳費壓力與風(fēng)險同時分擔(dān)給個人、單位和政府，同時，也可以在一定程度上尋求社會力量的援助。只有建立了多渠道的資金籌集機制，長護險的作用才能夠更好地得到發(fā)揮，也有助于長護險服務(wù)水平與服務(wù)質(zhì)量的提高。

（三）加強對護理人員的培訓(xùn)

首先，應(yīng)當(dāng)建立明確的行業(yè)準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)，并針對該標(biāo)準(zhǔn)建立規(guī)范的護理人員培訓(xùn)體系。只有這樣，才能從根本上改變養(yǎng)老護理人員專業(yè)素質(zhì)良莠不齊的情況。同時，對護理人員的培訓(xùn)不僅要包括對護理人員的技術(shù)培訓(xùn)，還要包括對護理人員職業(yè)道德和職業(yè)素養(yǎng)的培養(yǎng)。在著重提高護理人員服務(wù)水平的同時，還應(yīng)當(dāng)幫助他們建立良好的職業(yè)觀，樹立敬老、愛老的服務(wù)意識。

（四）加強與商業(yè)保險的合作

長期護理保險試點過程中，與商業(yè)保險的合作不僅能夠在一定程度上緩解養(yǎng)老機構(gòu)護理能力不足、護理資源有限的問題，減輕供給壓力，還能夠有效提高護理服務(wù)的質(zhì)量，為需求方提供更加優(yōu)質(zhì)的服務(wù);同時，也可以在一定程度上助推商業(yè)保險市場的發(fā)展，促進業(yè)態(tài)繁榮。

五、結(jié)語

長期護理保險作為一項“保障基本”的“獨立險種”，有望成為我國的“第六險”。但需要明確的是，任何社會制度與政策的提出與推行都不是一蹴而就的，都要經(jīng)歷反復(fù)的嘗試與揣摩。因此，面對長護險在試點過程中產(chǎn)生的問題，我們不能輕易逃避，而是要理性面對、積極解決，從而為之后普適性政策的提出積累更多的經(jīng)驗。事物發(fā)展的前途是光明的，相信在未來的某一天，長護險將作為一個更加完善、更加科學(xué)的險種，為更多居民的生活保駕護航。

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（作者單位：河海大學(xué)公共管理學(xué)院）