張文倩 鄭雪玲 趙慈瑾 邵麗

【摘要】目的：探討預(yù)防性護(hù)理干預(yù)在腦卒中靜脈輸液患者中的應(yīng)用價值。方法：收集2019年7月至2021年7月本院250例腦卒中患者的臨床資料，按照入院號奇偶數(shù)分為觀察組和對照組，各125例。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，觀察組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施預(yù)防性護(hù)理。對兩組輸液回血、外滲、流空、腫脹、阻塞和靜脈炎等輸液風(fēng)險發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計，并比較兩組靜脈炎和外滲發(fā)生分級情況。護(hù)理期間對兩組患者開展護(hù)理滿意度調(diào)查。結(jié)果：觀察組輸液風(fēng)險事件總發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）;觀察組靜脈炎分級以及外滲分級均顯著低于對照組，其中兩組靜脈炎3級發(fā)生率、外滲2級發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）;觀察組對護(hù)理態(tài)度、護(hù)理操作、人文關(guān)懷、護(hù)理舒適度等護(hù)理滿意度評分均高于對照組（P<0.05）。結(jié)論：對靜脈輸液的腦卒中患者實(shí)施預(yù)防性護(hù)理干預(yù)可有效減少輸液風(fēng)險事件的發(fā)生，降低靜脈炎、外滲等風(fēng)險事件嚴(yán)重程度，確?；颊咻斠喊踩?，提高患者滿意度。

【關(guān)鍵詞】靜脈輸液;腦卒中;高滲藥物;靜脈炎;預(yù)防性護(hù)理

【中圖分類號】R472 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）13-00121-04

腦卒中是臨床常見的腦血管急癥，按卒中性質(zhì)主要分為缺血性和出血性兩類，以前者多見，約占所有卒中類型的2/3[1]。本病具有起病急、進(jìn)展迅速、致殘率和病死率均高等特點(diǎn)[2]。靜脈輸液是腦卒中患者接受藥物治療的重要給藥途徑，腦卒中患者多伴有不同程度的意識障礙及肢體功能障礙，由于靜脈給藥時間長，加上功能障礙側(cè)肢體肌肉對靜脈血管的擠壓力不足，影響血液回流，容易發(fā)生靜脈炎等風(fēng)險事件，另外腦卒中患者常用的如甘露醇、尼膜同烏拉地爾、七葉皂甘等高濃度或刺激性藥物也是引起靜脈炎的常見原因[3]。因此輸液安全管理方面尤其要引起醫(yī)護(hù)人員的重視，為了確保腦卒中患者輸液安全，進(jìn)一步提高護(hù)理質(zhì)量，本科室近期將預(yù)防性護(hù)理模式應(yīng)用于腦卒中靜脈輸液患者的臨床護(hù)理工作中，收效較為滿意，報道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象

研究對象為2019年7月至2021年7月本院腦神經(jīng)科收治的250例腦卒中患者，將其按照入院號奇偶數(shù)分為觀察組（ n=125）和對照組（n=125）。兩組患者一般資料比較，無顯著差異（P>0.05），見表1。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）患者符合腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)頭顱 CT 或磁共振成像檢查證實(shí);（2）患者對研究知情同意，簽署知情同意;（3）均接受靜脈輸液治療。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）靜脈炎病史;（2）意識障礙、精神病史等難以溝通的患者;（3）合并肢體嚴(yán)重水腫者;（4）依從性差，難以配合研究相關(guān)治療、護(hù)理、隨訪和調(diào)查工作者。

1.2 方法

兩組遵醫(yī)囑均接受靜脈輸液治療，涉及藥物包括尼膜同、甘露醇、烏拉地爾、七葉皂甘、抗凝藥物、鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥物等。

對照組治療期間給予常規(guī)護(hù)理。穿刺選擇粗直、彈性好的靜脈，根據(jù)年齡、病情和藥物種類調(diào)節(jié)滴速，妥善固定輸液管道。輸液過程中嚴(yán)密觀察穿刺皮膚顏色、滲出等情況，發(fā)現(xiàn)靜脈炎立即采取相應(yīng)措施，確保輸液安全。

觀察組基于上述措施開展預(yù)防性護(hù)理，具體方法如下：（1）組建腦卒中輸液預(yù)防性護(hù)理小組?？剖易o(hù)士長帶領(lǐng)組員學(xué)習(xí)預(yù)見性護(hù)理相關(guān)內(nèi)容，小組定期開展會議總結(jié)腦卒中患者輸液過程中存在的問題、探討如何提高靜脈穿刺成功率、保護(hù)血管、防止靜脈輸液并發(fā)癥。并根據(jù)這些問題，進(jìn)行文獻(xiàn)查閱，結(jié)合臨床經(jīng)驗(yàn)制定和文獻(xiàn)報道，制定預(yù)防性護(hù)理措施。（2）具體措施。①輸液方式，腦卒中患者常伴有不同程度意識障礙及肢體活動障礙，且需要長時間靜脈輸液，因此盡可能選擇靜脈留置針，以減少穿刺頻率，降低靜脈損傷，達(dá)到保護(hù)血管和預(yù)防藥物外滲的目的，同時留置針的應(yīng)用也利于溶栓制劑、抗凝制劑等大分子藥物快速輸入靜脈[4]。②血管選擇，靜脈留置針宜選擇粗、直、彈性好、無靜脈瓣和血流豐富的靜脈，避開關(guān)節(jié)活動部位。此外，腦卒中患者輸液還有注意事項(xiàng)，一是不得選擇患側(cè)肢體血管進(jìn)行穿刺，降低靜脈炎發(fā)生可能;二是盡可能選擇上肢靜脈，避免下肢靜脈血栓形成。③留置針選擇，目前淺靜脈留置針已經(jīng)廣泛應(yīng)用于臨床，但對于需輸注高濃度藥物如甘露醇、含鉀的藥物以及高滲低滲鹽水的患者，仍然宜選擇中心靜脈導(dǎo)管和PICC 導(dǎo)管。④穿刺要點(diǎn)，對于淺靜脈針留置的患者，進(jìn)針角度以15°～30°為宜，見回血后持針角度稍降低并進(jìn)針1～2 mm，固定針芯后緩慢將外套管送入靜脈中， PICC 導(dǎo)管操作：選擇肘正中靜脈、貴要靜脈或頭靜脈，患者取仰臥位，上肢外展90°，測量穿刺點(diǎn)至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)長度和穿刺點(diǎn)到同側(cè)第三肋間長度，二者之和為進(jìn)管的大致長度。對穿刺點(diǎn)進(jìn)行消毒后，打開 PICC 包，導(dǎo)管末端連接帶有生理鹽水的注射器，將導(dǎo)管中充滿生理鹽水，再用 PICC 管自帶穿刺針進(jìn)行穿刺，確認(rèn)針孔完全進(jìn)入靜脈后。固定針頭，并向內(nèi)送管。⑤留置時間，留置針感染、靜脈炎等的發(fā)生和留置時間密切相關(guān)，由于腦卒中患者多為老年人，抵抗力較低，因此不能盲目延長留置時間，一般而言，淺靜脈留置時間應(yīng)當(dāng)在3～5 d，最長不超過7d。PICC 導(dǎo)管與深靜脈導(dǎo)管留置時間不超過1個月。嚴(yán)格按照無菌操作原則，每隔1d 對穿刺部位和外露延長管進(jìn)行消毒穿刺，每日更換肝素帽。⑥靜脈炎的處理，治療期間對穿刺局部皮膚進(jìn)行密切觀察，一旦發(fā)生紅腫、疼痛等癥狀，可采用喜療妥外涂[5]。

1.3 觀察指標(biāo)

輸液風(fēng)險發(fā)生情況。記錄兩組輸液回血、外滲、流空、腫脹、阻塞和靜脈炎等輸液風(fēng)險發(fā)生情況，統(tǒng)計兩組輸液風(fēng)險發(fā)生率。其中，對靜脈炎和藥物外滲發(fā)生情況進(jìn)行分級統(tǒng)計。（1）靜脈炎判定標(biāo)準(zhǔn)為1級為穿刺局部皮膚發(fā)紅，伴或不伴疼痛;2級為穿刺局部皮膚發(fā)紅、輕微疼痛，或伴水腫;3級為穿刺局部皮膚發(fā)紅、疼痛、水腫，條索狀物形成，可觸及條索狀靜脈;4級為穿刺局部疼痛，伴發(fā)紅及水腫，可觸及條索狀的靜脈超過2.5 cm，伴有膿液滲出[6]。（2）藥物外滲判定標(biāo)準(zhǔn)：1級為皮膚呈發(fā)白狀，水腫部位最大直徑不超過2.5 cm;2級為皮膚發(fā)白，水腫部位最大在2.5～15 cm;3級為皮膚發(fā)白，水腫最大超過15 cm;4級為皮膚發(fā)白，呈半透明張，緊繃，有腫脹、滲出，中重度疼痛[7]。

護(hù)理滿意度評分：分別于治療前后采用自制護(hù)理滿意度評分表調(diào)查患者對護(hù)理滿意程度，調(diào)查內(nèi)容分為護(hù)理態(tài)度、護(hù)理操作、人文關(guān)懷、護(hù)理舒適度四個維度，每項(xiàng)25分，總分100分，分?jǐn)?shù)越高，表示患者對護(hù)理服務(wù)滿意程度越高。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用 SPSS 24.0軟件處理資料。以（x（—）± s ）表示計量資料，[ n （%）]表示計數(shù)資料，分別以t 和χ2檢驗(yàn)。當(dāng) P <0.05表示差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組輸液風(fēng)險事件發(fā)生情況比較

觀察組輸液風(fēng)險事件總發(fā)生率顯著低于對照組（ P <0.05），見表2;觀察組靜脈炎分級以及外滲分級均顯著低于對照組，其中兩組靜脈炎3級發(fā)生率、外滲2級發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表3和表4。

2.2 兩組護(hù)理滿意度評分比較

觀察組對護(hù)理態(tài)度、護(hù)理操作、人文關(guān)懷、護(hù)理舒適度評分均高于對照組（P<0.05），見表5。

3 討論

腦卒中是指大腦血管突然破裂出血或阻塞引起的大腦缺氧缺血性改變，致殘率和病死率高。腦卒中患者住院期間常需要進(jìn)行靜脈輸液治療，但治療期間常常面臨著輸液外滲、靜脈炎等風(fēng)險事件，嚴(yán)重影響患者輸液安全[8-9]。

腦卒中患者因腦組織缺血性損害，存在交感神經(jīng)功能紊亂、血管收縮與舒展功能障礙，因此血管通透性升高，故有較高可能性發(fā)生輸液滲漏。人體正常生理狀態(tài)下，靜脈回流主要依靠靜脈和心臟之間的壓力差以及肌肉組織對血管壁產(chǎn)生的擠壓力完成，而腦卒中患者由于神經(jīng)功能受損，難以支配機(jī)體肌肉收縮，從而導(dǎo)致靜脈回流受阻，在偏癱側(cè)肢體尤為明顯[10]。此外，導(dǎo)致液體外滲的因素還有老年人的生理狀態(tài)，卒中患者多為老年人，老年人由于血管壁增厚、且多合并粥樣硬化改變，導(dǎo)致管腔狹窄，血管彈力不足，脆性顯著增加，穿刺風(fēng)險和液體外滲風(fēng)險明顯增高[11]。另外，老年人發(fā)生生理性的機(jī)體功能退行性變化，臨床輸液時必須考慮到患者耐受度，因此在調(diào)節(jié)藥物滴速時為了避免加重心臟負(fù)擔(dān)往往較慢，可能導(dǎo)致大量靜脈回流在輸液側(cè)積累，使得肢體血液循環(huán)障礙進(jìn)一步加重，在特殊情況下采用患肢輸液時靜脈回流積滯現(xiàn)象尤為突出，因此臨床針對腦卒中患者一般不選用偏癱側(cè)肢體進(jìn)行穿刺和輸液[12]。

靜脈炎是指靜脈發(fā)生的無菌性炎癥，通常指血栓性淺靜脈炎，發(fā)生于人體表面，輸液、靜脈置管、手術(shù)等醫(yī)療性操作是靜脈炎發(fā)生的主要原因。腦卒中患者常用的甘露醇、抗凝藥物和其他大分子藥物以及高滲液體，輸入體內(nèi)后可導(dǎo)致血管內(nèi)皮細(xì)胞發(fā)生脫水，細(xì)胞功能下降，導(dǎo)致血管硬化，或出現(xiàn)穿刺局部紅腫、疼痛等靜脈炎癥狀[13-14]。此外，由于患側(cè)肢體輸液和藥物在局部血管滯留時間均較健側(cè)肢體顯著延長，也是引發(fā)靜脈炎的重要因素。腦卒中患者由于神經(jīng)功能受損，常常遺留吞咽功能障礙，導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良，免疫力下降，機(jī)體對于靜脈壁的反復(fù)穿刺性創(chuàng)傷耐受能力和修復(fù)能力均明顯下降，采用外周靜脈留置針出現(xiàn)靜脈炎的概率顯著增加[15]。因此，針對腦卒中輸液患者加強(qiáng)輸液不良事件的預(yù)防具有重要的現(xiàn)實(shí)意義。

預(yù)防性護(hù)理即預(yù)見性護(hù)理，是指護(hù)理人員運(yùn)用護(hù)理程序?qū)颊唛_展全面的、綜合的分析和判斷，提前預(yù)知患者存在的護(hù)理問題以及風(fēng)險，并采取積極有效的干預(yù)措施，避免護(hù)理風(fēng)險事件的發(fā)生，從而提高護(hù)理質(zhì)量。本次研究將預(yù)防性護(hù)理應(yīng)用于腦卒中靜脈輸液患者的護(hù)理工作中，通過組建護(hù)理小組，小組組員共同查閱文獻(xiàn)，針對卒中輸液患者的風(fēng)險事件進(jìn)行綜合分析，并制定相應(yīng)的應(yīng)對措施，以此降低各種輸液風(fēng)險事件的發(fā)生率。本次研究結(jié)果顯示，觀察組輸液風(fēng)險事件總發(fā)生率顯著低于對照組（P<0.05）;觀察組靜脈炎分級以及外滲分級均顯著低于對照組（P<0.05）;護(hù)理滿意度評分高于對照組（P<0.05），表示預(yù)防性護(hù)理工作模式可減少腦卒中輸液患者的輸液風(fēng)險事件，確保患者輸液安全，提高護(hù)理滿意度。

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（收稿日期：2021-10-15）