農(nóng)丹淑

【摘要】腦梗死作為腦血管系統(tǒng)常見的疾病，多見于中老年人群。老年腦梗死患者患病后多遺留有不同程度的功能障礙，多數(shù)患者在病情穩(wěn)定后返回家中，因此患者的居家健康管理對改善患者疾病轉(zhuǎn)歸意義重大。因此本文對不同理論模式、不同照護(hù)形式的老年腦梗死患者居家健康管理模型及患者、社區(qū)護(hù)士對居家健康管理存在影響的因素進(jìn)行綜述，旨在為老年腦梗死患者的居家健康管理和社區(qū)居家護(hù)理提供參考。

【關(guān)鍵詞】老年;腦梗死;居家健康管理;社區(qū)護(hù)士

【中圖分類號】R743 R47【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A 【文章編號】2096-5249（2022）15-0168-04

腦梗死是腦血管系統(tǒng)的多發(fā)病，該病在老年人群中發(fā)病率較高。隨著老齡化進(jìn)程的加快，我國老年腦梗死的發(fā)病人數(shù)日益增多，已成為危及公眾健康的重要問題[1]。老年腦梗死患者多數(shù)伴有失能依賴、認(rèn)知障礙等后遺癥，對患者的生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響，加重家庭及社會的負(fù)擔(dān)[2-3]。腦梗死患者的病程長且治療費(fèi)用高，因此絕大多數(shù)的腦梗死患者在病情穩(wěn)定后居家干預(yù)[4]。老年患者由于身體機(jī)能差，記憶力下降，對治療的配合度較差，不利于術(shù)后恢復(fù)[5]。健康管理是通過調(diào)動社會及家庭的資源檢測、維護(hù)患者的健康的一種模式。老年腦梗死患者由于術(shù)后功能受損，對于健康的需求增加[6]。本文就居家老年腦梗死患者居家健康管理模式進(jìn)行綜述。

1 居家健康管理理念

目前尚無對居家健康管理理念的準(zhǔn)確定義，普遍認(rèn)為居家健康管理為通過系統(tǒng)、規(guī)范的管理方式，調(diào)動社會及家庭，通過監(jiān)測、評估患者的整體健康狀況，發(fā)揮維護(hù)、改善患者身心健康，提高生命質(zhì)量的作用[7]。

2 老年腦梗死患者居家健康管理模式

2.1 基于不同理論模型的健康管理模式

Lutz 等[8]設(shè)計(jì)出綜合性管理模式，利用應(yīng)用程序收集腦梗死患者健康功能及影響因素，并通過算法構(gòu)建護(hù)理計(jì)劃，為患者出院后返回家庭提供早期支持及過渡性的護(hù)理，從多個層次及維度滿足患者的復(fù)雜需求。

澳洲學(xué)者 Joubert 等[9]在共享護(hù)理模型基礎(chǔ)上開發(fā)一種綜合共享管理模式，該種模式的目的為減少居家老年腦梗死患者的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)，其側(cè)重點(diǎn)為動態(tài)化管理相關(guān)的危險(xiǎn)因素，通過醫(yī)護(hù)人員與社區(qū)服務(wù)人員教育，有效的控制危險(xiǎn)因素。

Sit 等[10]在將護(hù)士主導(dǎo)的自我管理模式用于腦梗死患者，社區(qū)護(hù)士為患者居家自我管理提供安全指導(dǎo)，該種管理模式可提高患者的自我效能，改善護(hù)患關(guān)系，并增強(qiáng)患者對健康生活方式的自我管理能力。

有報(bào)道將健康監(jiān)控及遠(yuǎn)程健康咨詢服務(wù)信息平臺用于老年腦梗死患者，以家庭作為健康管理的基本單元，社區(qū)醫(yī)護(hù)人員利用健康教育調(diào)整患者及家屬的疾病管理行為，提高居家健康管理的效果[11]。

孫秋雪等[12]構(gòu)建社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、家庭、患者組成的社區(qū)卒中單元，為患者提供連續(xù)、動態(tài)的指導(dǎo)，提高患者的自理能力。此外，醫(yī)院-社區(qū)協(xié)同模式可高效整合醫(yī)院、社區(qū)資源，提升老年腦梗死患者的健康行為[13]。

易小林等[14]探討了可視化自主學(xué)習(xí)法在老年腦卒中患者中應(yīng)用，并對比無醫(yī)學(xué)教育背景與有義序而教育背景家屬居家護(hù)理水平，囑咐家屬自行觀看居家護(hù)理技能視頻，隨訪護(hù)士進(jìn)行答疑?？梢暬灾鲗W(xué)習(xí)法簡便、經(jīng)濟(jì)、高效，可有效提高家屬居家護(hù)理技能水平，減輕抑郁癥狀;改善老年腦卒中患者自理能力，減少并發(fā)癥。

秦燕等[15]基于六西格瑪?shù)臏y量-分析-改進(jìn)-控制五步循環(huán)改進(jìn)法理論為基礎(chǔ)，采用居家康復(fù)模式對腦卒中患者進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示居家康復(fù)模式的可操作性和可持續(xù)性較強(qiáng)，可以提高患者的生活質(zhì)量，社會效益較好。建議有關(guān)部門將居家康復(fù)模式納入社區(qū)基本公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目，并制定出配套政策，以項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)的方式進(jìn)行投入，使其在各社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中得到廣泛推廣，造福于廣大腦卒中患者及其家庭。

2.2 不同照護(hù)形式的居家健康管理

卒中卡照護(hù)制度是通過將患者的基本信心輸入磁卡內(nèi)，組建由醫(yī)師、護(hù)士、理療師、語言治療師等組成的多學(xué)科護(hù)理團(tuán)隊(duì)，護(hù)理團(tuán)隊(duì)根據(jù)磁卡內(nèi)的信息針對患者的危險(xiǎn)因素進(jìn)行干預(yù)，并向患者提供相關(guān)的宣教信息及檢查清單等，卒中卡照護(hù)制度可增強(qiáng)居家老年腦梗死患者的依從性，有助于患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸[16]。責(zé)任制的醫(yī)療組織強(qiáng)調(diào)家庭醫(yī)師服務(wù)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間協(xié)調(diào)、合作，綜合制定患者的出院計(jì)劃、護(hù)理管理及護(hù)理過渡等服務(wù)，保證患者可在合適的時間得到準(zhǔn)確的治療，防止醫(yī)療錯誤及重復(fù)治療。近來有關(guān)家庭醫(yī)生式的服務(wù)模式受到臨床的關(guān)注，有研究將醫(yī)院、社區(qū)、家庭三者聯(lián)動用于家庭醫(yī)師管理服務(wù)中，該種模式可綜合家庭醫(yī)師管理模式的精準(zhǔn)性，發(fā)揮社區(qū)護(hù)士服務(wù)的主觀積極性，進(jìn)而在居家老年腦梗死患者的康復(fù)、健康維護(hù)、預(yù)防復(fù)發(fā)等方面發(fā)揮重要作用。有研究將基于 APP 的護(hù)理服務(wù)用于農(nóng)村地區(qū)老年腦梗死患者，通過語音信息干預(yù)激發(fā)低文化水平的居家老年腦梗死患者預(yù)防腦梗死復(fù)發(fā)的健康行為及疾病自我管理，在語音消息庫中綜合遵循指南推薦的代謝風(fēng)險(xiǎn)因素管理、服藥依從性、飲食控制、運(yùn)動康復(fù)等干預(yù)及心理支持，結(jié)果表明該種健康管理方案可提升老年腦卒中患者的生活質(zhì)量[17]。另有研究將自我、團(tuán)體、互助3個層面融入老年腦梗死偏癱患者的居家護(hù)理，通過激發(fā)患者自我管理的主動及積極性，提高患者的自我效能感[18]。

3 老年腦梗死患者居家健康管理的影響因素

3.1 患者自身因素

3.1.1 情緒

焦慮、抑郁等情緒為腦梗死患者常見的心理，不利于腦梗死患者的康復(fù)，并且可降低患者的治療依從性，增加復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)[19]。腦梗死患者情緒低落或抵觸的心理均可阻礙患者堅(jiān)持治療、飲食干預(yù)、康復(fù)鍛煉，因此需幫助患者疏解不良情緒，促使患者保持良好的心態(tài)參與康復(fù)[20]。

3.1.2 自我效能

自我效能是個體在遇到挫折、困難時可達(dá)成目標(biāo)能力的信念[21]。Lo 等[22]證實(shí)，在自我健康管理期間，應(yīng)用成人漸進(jìn)式成功，鼓勵患者積極思考，并不斷傳遞正向的情緒及觀念，可增強(qiáng)患者的自我效能及自我管理能力。

3.1.3 認(rèn)知水平

腦梗死后認(rèn)知功能障礙為常見的并并發(fā)癥，可降低患者的自我管理能力[23]。腦梗死后認(rèn)知功能障礙患者自理能力降低，在配合醫(yī)護(hù)人員工作時存在難度。患者參與健康管理的積極性與自我管理能力關(guān)系密切，因此增強(qiáng)積極性可提高自我管理能力[24]。

3.1.4 病情

老年腦梗死患者多伴有多種慢性疾病，病情多較嚴(yán)重，因此患者的健康康管理需求較為復(fù)雜，可直接影響患者的自我管理決策[25]。故老年腦梗死患者的居家健康管理需考慮不同患者之間的差異。趙藝璞等人認(rèn)為將分層管理用于老年梗死患者效果較高，可作為家庭衛(wèi)生保健服務(wù)管理的理想類型[26]。

3.2 家庭層面

3.2.1 家庭功能

家庭功能指成員間愛護(hù)、幫助、溝通情感及承擔(dān)生活事件壓力等[27]。良好的家庭功能可為患者提供多維度的支持，患者得到充分的支持，促使其積極的面對疾病，并且提升對治療的依從性，利于疾病恢復(fù)[28]。

3.2.2 照顧者負(fù)擔(dān)

老年腦梗死患者的依賴性較強(qiáng)，家庭主要照顧者需承擔(dān)照料患者的作用，因此，照顧著的承受能力及幸福感知水平對患者的預(yù)后至關(guān)重要[29]。因此給予家庭照顧者有效的支持，幫助照顧者認(rèn)識到其對腦梗死患者疾病康復(fù)的貢獻(xiàn)，進(jìn)而激發(fā)患者主動參與患者的健康管理。

3.2.3 照顧者的應(yīng)對能力

Kruithof等[30]對老年腦梗死患者的配偶進(jìn)行積調(diào)查發(fā)現(xiàn)，照顧者在健康照護(hù)期間的韌性對患者的疾病轉(zhuǎn)歸意義重大。采取積極應(yīng)對方式可減輕照顧者在照料期間的壓力、不確定性等情緒，進(jìn)而更容易的順應(yīng)逆境，促使其全身心的投入。

3.3 社區(qū)層面的影響

3.3.1 社交網(wǎng)絡(luò)狀態(tài)

Podury等[31]研究指出，社交網(wǎng)絡(luò)是老年梗死患者居家管理的積極因素，可通過情感互動、信息傳遞等維持患者的健康行為。王麗平等[32]指出，通過同伴支持可極大的增強(qiáng)主要照顧著的心理彈性，進(jìn)而為患者提供優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，改善其生活質(zhì)量。

3.3.2 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延續(xù)性

醫(yī)療服務(wù)在醫(yī)院-社區(qū)之間發(fā)生中斷，可導(dǎo)致患者產(chǎn)生錯誤認(rèn)知。因此針對多數(shù)老年腦梗死患者出院后機(jī)體功能較差，對醫(yī)療服務(wù)需求較強(qiáng)的現(xiàn)狀，應(yīng)保證社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延續(xù)性[33]。文獻(xiàn)證實(shí)[34]，保持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的延續(xù)性可提高腦梗死患者康復(fù)鍛煉依從性。

3.3.3 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心滿意度

李瑩爽等[35]對社區(qū)腦梗死患者進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，僅一半的腦梗死患者在居家康復(fù)期間其的專業(yè)化照護(hù)需求未能得到滿足。患者對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的滿意度情況取決于腦梗死患者對自身疾病的認(rèn)知及對健康管理的態(tài)度。因此應(yīng)提高社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的服務(wù)質(zhì)量，提高患者的滿意度。

3.3.4 醫(yī)護(hù)人員的能力

醫(yī)護(hù)人員的核心能力為其為居家康復(fù)的老年腦梗死患者提供健康指導(dǎo)及醫(yī)療保健服務(wù)的必備素質(zhì)。隨著健康管理服務(wù)的發(fā)展，社區(qū)醫(yī)務(wù)人員在患者生活質(zhì)量及自我效能方面的影響日益突出。核心較強(qiáng)的攝取醫(yī)務(wù)人員在制定居家腦梗死患者健康管理方案的同時可滿足患者的新的需求，保證患者在出院后可獲得持續(xù)的、專業(yè)的醫(yī)療服務(wù)，提高患者的生活質(zhì)量。

4 老年腦梗死患者居家健康管理存在的問題及展望

國外在老年腦梗死患者居家健康管理方面的研究開展較早、形式多樣并且已積累大量的經(jīng)驗(yàn)。而我國目前對于腦梗死患者居家健康管理的模式處于探索及實(shí)踐階段，對其現(xiàn)狀了解尚存在局限性，并且現(xiàn)有的研究主要以某個單個社區(qū)，無代表性。近10年國內(nèi)和國外老年居家護(hù)理共同研究熱點(diǎn)為健康教育、家庭照顧者、生活質(zhì)量、老年癡呆、社區(qū)護(hù)理、長期護(hù)理。國內(nèi)和國外學(xué)者對長期護(hù)理研究的側(cè)重點(diǎn)不同，研究熱點(diǎn)差異體現(xiàn)在護(hù)理模式、家庭功能、老年人身心健康管理等方面，國內(nèi)學(xué)者多關(guān)注老年人軀體疾患管理，國外學(xué)者在居家老年人疾病管理上更注重老年人健康管理、尊嚴(yán)等高維度需求的滿足[36]。

我國開展"互聯(lián)網(wǎng)+護(hù)理服務(wù)"的戰(zhàn)略實(shí)施計(jì)劃以盡快滿足老年人的護(hù)理服務(wù)需求[37]。但我國在老年居家健康管理領(lǐng)域的研究仍處于初級階段，且護(hù)理人員在居家健康管理中的定位不清晰，現(xiàn)階段護(hù)理服務(wù)無法滿足患者多樣化、多層次的健康需求[38]。因此，應(yīng)建立老年腦卒中患者延續(xù)護(hù)理方案，更好地解決患者住院護(hù)理和出院后家庭護(hù)理的銜接問題，并加強(qiáng)對護(hù)理人員的培訓(xùn)，明確界定責(zé)任，針對腦梗死患者的危險(xiǎn)因素制定針對性的管理措施。未來需進(jìn)行多中心的試驗(yàn)，聚焦系統(tǒng)性及程序性的管理模式及流程，深入剖析護(hù)理人員及社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員的具體作用。

5 小結(jié)

老年腦梗死患者的居家健康管理需關(guān)注患者的家庭、社區(qū)、社會環(huán)境等多重因素。將老年腦梗死患者健康需求作為出發(fā)點(diǎn)，充分發(fā)揮家庭的支持作用，調(diào)動患者及家庭照顧者積極參與，明確護(hù)士在社區(qū)干預(yù)中的角色，為患者提供持續(xù)、全面、系統(tǒng)的居家健康管理，促進(jìn)患者恢復(fù)。

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（收稿日期：2021-11-21）