魏小麗　趙天陽(yáng)　劉婧娜　韓雪

摘要：目的：探討谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)老年結(jié)直腸癌患者應(yīng)激狀態(tài)及腸道功能的影響。方法：選取我院2019年7月—2021年6月就診，接受住院治療的80例老年結(jié)直腸癌患者（年齡≥65歲）為研究對(duì)象，依據(jù)術(shù)后腸外營(yíng)養(yǎng)是否行谷氨酰胺強(qiáng)化分為觀察組和對(duì)照組各40例，2組患者間性別、年齡、BMI、腫瘤大小及分化程度均無(wú)差異（P>0.05），具有可比性。2組患者均行序貫營(yíng)養(yǎng)支持，觀察組患者腸外營(yíng)養(yǎng)行谷氨酰胺強(qiáng)化。比較2組患者應(yīng)激狀態(tài)的變化（血清CRP、IL6、血糖水平），以及腸道功能恢復(fù)情況和并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：經(jīng)1周全腸外營(yíng)養(yǎng)支持后，觀察組患者血清CRP、IL6及血糖水平已低于術(shù)前（P<0.05），且顯著低于對(duì)照組（P<0.001）;觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間和排便時(shí)間均短于對(duì)照組患者，均有P<0.001;且觀察組患者并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（7.50% vs 17.50%，P<0.05）。結(jié)論：谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)可改善老年結(jié)直腸癌患者應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，進(jìn)而加快圍手術(shù)期康復(fù)，改善疾病預(yù)后。

關(guān)鍵詞：結(jié)直腸癌;老年人;應(yīng)激狀態(tài);腸道功能結(jié)直腸癌是嚴(yán)重威脅我國(guó)居民身體健康的消化道惡性腫瘤之一，患者常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，而老年人（年齡≥65歲）由于機(jī)體和疾病雙重原因，營(yíng)養(yǎng)狀況更為不佳，臨床上常在術(shù)后給予一定的營(yíng)養(yǎng)支持，包括腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)和腸外營(yíng)養(yǎng)[12]。谷氨酰胺是一種非必需氨基酸，是免疫細(xì)胞和腸粘膜細(xì)胞代謝的重要能源物質(zhì)，在人體營(yíng)養(yǎng)代謝、免疫保護(hù)和炎癥調(diào)節(jié)中起重要作用[34]。研究也證實(shí)，谷氨酰胺可改善結(jié)腸癌患者術(shù)后營(yíng)養(yǎng)和免疫狀態(tài)，促進(jìn)腸道功能恢復(fù)，減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生[5]，但鮮有研究討論其對(duì)術(shù)后應(yīng)激狀態(tài)的影響。本研究擬回顧性收集結(jié)直腸癌手術(shù)患者病歷，旨在探討谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)是否對(duì)老年結(jié)直腸癌患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)及腸道功能產(chǎn)生積極影響。

1材料與方法

1.1一般資料

回顧性收集2019年7月—2021年6月在我院就診，并接受手術(shù)治療的80例老年結(jié)直腸癌患者為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)為患者年齡≥65歲;術(shù)后病理診斷為結(jié)直腸惡性腫瘤，符合結(jié)直腸癌AJCC（第8版，2017年）診斷標(biāo)準(zhǔn);初次行腫瘤切除術(shù)，無(wú)明確遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移灶，且術(shù)前未行放、化療;電子信息病歷完整。排除存在嚴(yán)重肝、腎、心臟臟器衰竭，合并感染性疾病等疾病，及存在呼吸功能衰竭、凝血障礙等患者。按照患者術(shù)后是否行強(qiáng)化谷氨酰胺腸外營(yíng)養(yǎng)支持，分為觀察組和對(duì)照組各40例。觀察組患者中男性24例、女性16例，平均年齡為（68.90±3.750）歲，評(píng)估BMI為（21.09±2.918）kg/m2，腫瘤平均大小（5.81±1.877）cm，低、中、高分化者分別有20、15、5例。對(duì)照組中男性25例、女性15例，平均年齡為（69.80±4.141）歲，評(píng)估BMI為（21.87±2.614）kg/m2，腫瘤平均大?。?.48±2.342）cm，低、中、高分化者分別有21、16、3例，2組患者間性別、年齡、BMI、腫瘤大小及分化程度均無(wú)差異（P>0.05），具有可比性（表1）。

1.2方法

所有患者均根據(jù)病情行相應(yīng)術(shù)式的腫瘤切除術(shù)，術(shù)后行常規(guī)護(hù)理及常規(guī)靜脈補(bǔ)液、預(yù)防感染、營(yíng)養(yǎng)支持等治療?；颊郀I(yíng)養(yǎng)支持方式為序貫營(yíng)養(yǎng)支持，即給予7 d全腸外營(yíng)養(yǎng)，7 d后根據(jù)患者排氣、排便情況，決定腸外和腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)液用量，直至患者可經(jīng)口進(jìn)食。腸外營(yíng)養(yǎng)選擇脂肪乳氨基酸（17）葡萄糖（11%）注射液（1 440 mL）經(jīng)中心靜脈輸注12～24 h，是否進(jìn)行丙氨酰谷氨酰胺強(qiáng)化依據(jù)臨床醫(yī)生醫(yī)囑執(zhí)行，將丙氨酰谷氨酰胺注射液（100 mL：20g 1.5～2.0 ml/kg）溶于500 mL以上含有氨基酸的溶液經(jīng)中心靜脈輸注。根據(jù)腸外營(yíng)養(yǎng)液中是否進(jìn)行丙氨酰谷氨酰胺強(qiáng)化，將80例患者分為觀察組和對(duì)照組，收集術(shù)后1周內(nèi)患者臨床信息。

1.3觀察指標(biāo)

收集患者術(shù)前及術(shù)后1周內(nèi)臨床信息，包括血清C反應(yīng)蛋白（CRP）、血清白介素6（IL6）及血糖水平，比較2組患者行腸外營(yíng)養(yǎng)支持后，應(yīng)激狀態(tài)的變化。記錄2組患者腸道功能恢復(fù)狀況，包括腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、排氣時(shí)間及排便時(shí)間，比較2組患者腸道恢復(fù)情況差異。另外，記錄2組患者吻合口瘺、切口感染、肺部感染并發(fā)癥的發(fā)生情況，比較2組患者并發(fā)癥發(fā)生的差異。

1.4統(tǒng)計(jì)分析

用SPSS 20.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，數(shù)值變量用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，頻數(shù)資料用頻數(shù)（百分?jǐn)?shù)）表示，2組間計(jì)量資料比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用卡方檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果與分析

2.1谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)患者應(yīng)激狀態(tài)的影響

由表2可知，術(shù)前2組患者血清CRP、IL6和血糖水平均無(wú)差異（P>0.05），術(shù)后第1天2組患者應(yīng)激狀態(tài)各指標(biāo)惡化（P<0.05），而對(duì)照組較于觀察組嚴(yán)重，均有P<0.001。至術(shù)后第7天，2組患者應(yīng)激狀態(tài)指標(biāo)出現(xiàn)改善（P<0.05），且觀察組患者血清CRP、IL6和血糖水平改善情況顯著優(yōu)于對(duì)照組（P<0.001）。

2.2谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)對(duì)腸道功能恢復(fù)情況的影響經(jīng)谷氨酰胺強(qiáng)化腸外營(yíng)養(yǎng)治療后，觀察組患者腸鳴音恢復(fù)時(shí)間[（31.78±2.904）vs（39.08±2.939）]h、排氣時(shí)間[（38.72±3.493）vs（46.78±4.154）]h、排便時(shí)間[（40.55±3.515） vs（49.12±3.632）]h均較對(duì)照組患者短，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001）（表3）。

2.32組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況

觀察組患者共有3例發(fā)生術(shù)后并發(fā)癥，包括切口感染1例、肺部感染2例;對(duì)照組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生人數(shù)共7例，其中切口感染2例、吻合口瘺1例、肺部感染3例、其他1例，2組患者并發(fā)癥發(fā)生率有差異（P<0.05）（表4）。

3討論

結(jié)直腸癌是常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤，據(jù)全球癌癥統(tǒng)計(jì)報(bào)告數(shù)據(jù)，2020年全球結(jié)直腸癌新發(fā)病例1 931 590例、死亡病例935 173例，分別占癌癥發(fā)病和死亡總數(shù)的10.0%、9.4%，居全球惡性腫瘤發(fā)病譜第3位和死因譜第2位[6]。我國(guó)數(shù)據(jù)顯示，結(jié)直腸癌發(fā)病率位居第二（12.2%），死亡28.6萬(wàn)人，居死因譜第5位[6]。雖然結(jié)直腸癌發(fā)病年齡在逐漸年輕化，但隨著人口老齡化進(jìn)展，老年人仍是結(jié)直腸癌的高發(fā)人群[7]。結(jié)直腸癌患者常伴有不同程度的營(yíng)養(yǎng)不良，尤其對(duì)于老年人，由于機(jī)體衰老、食欲減退、消化吸收能力降低，加之腫瘤影響，使患者進(jìn)食受阻，且機(jī)體分解代謝激素和細(xì)胞因子生成增多，機(jī)體代謝處于紊亂狀態(tài)，營(yíng)養(yǎng)不良更為常見(jiàn)。有研究顯示，相比于BMI≥18.5的結(jié)直腸癌患者，BMI<18.5的患者術(shù)后住院時(shí)間更長(zhǎng)，且對(duì)于高領(lǐng)患者來(lái)說(shuō)，術(shù)前白蛋白水平較低是遠(yuǎn)期預(yù)后的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，即營(yíng)養(yǎng)狀況差的患者，不僅圍手術(shù)期恢復(fù)差，遠(yuǎn)期預(yù)后也不佳，故圍手術(shù)期給予一定的營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)結(jié)直腸癌患者預(yù)后至關(guān)重要[89]。

對(duì)于結(jié)直腸癌，臨床上常以序貫方式進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持，本研究在此基礎(chǔ)上探究谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)是否對(duì)患者腸道功能及應(yīng)激狀態(tài)產(chǎn)生影響。谷氨酰胺是人體一種非必需氨基酸，它是免疫細(xì)胞和腸黏膜細(xì)胞代謝的重要能源物質(zhì)，能促進(jìn)淋巴細(xì)胞和巨噬細(xì)胞分化，在人體營(yíng)養(yǎng)代謝、免疫保護(hù)和炎癥調(diào)節(jié)中起重要作用[34]。本研究所用丙氨酰谷氨酰胺是一種雙肽劑，體外穩(wěn)定性佳，進(jìn)入體內(nèi)后可快速分解為谷氨酰胺和丙氨酸，為人體提供所需的谷氨酰胺，發(fā)揮上述生理功能。但當(dāng)機(jī)體處于應(yīng)激或病理狀態(tài)時(shí)，體內(nèi)谷氨酰胺合成降低，甚至耗竭，故外源性補(bǔ)充成為必需，對(duì)調(diào)節(jié)應(yīng)激狀態(tài)下免疫細(xì)胞功能和細(xì)胞代謝至關(guān)重要。腫瘤患者術(shù)后谷氨酰胺消耗增加，機(jī)體處于持續(xù)分解代謝狀態(tài)，谷氨酰胺需要增加，若外源性供給不足，易發(fā)生腸粘膜萎縮、免疫失調(diào)，加重應(yīng)激代謝反應(yīng)。對(duì)于結(jié)直腸癌患者，由于腫瘤生長(zhǎng)，腸粘膜缺血缺氧，導(dǎo)致腸道微生態(tài)平衡失調(diào)，腸粘膜屏障受損，加之手術(shù)切除病變部位，腸道完整性遭受?chē)?yán)重影響，易使患者出現(xiàn)腹脹腹瀉等并發(fā)癥，增加術(shù)后炎癥等的發(fā)生概率[10]，同時(shí)，由于疾病和手術(shù)影響，患者處于應(yīng)激狀態(tài)，而應(yīng)激狀態(tài)與疾病預(yù)后密切相關(guān)[11]。研究證實(shí)，應(yīng)激和疾病狀態(tài)下額外供給谷氨酰胺，可減少氮源丟失，減輕腸粘膜萎縮，加快病情恢復(fù)[1213]。因此，在創(chuàng)傷應(yīng)激狀態(tài)下，經(jīng)腸內(nèi)或腸外給予一定的谷氨酰胺支持，是維持腸粘膜結(jié)構(gòu)和功能完整性的重要手段，為機(jī)體提供足夠的氮源來(lái)滿足DNA和蛋白質(zhì)合成，減少骨骼肌分解，維持機(jī)體氮平衡[5，14]。

CRP、血糖、IL6是反映機(jī)體應(yīng)激狀態(tài)的靈敏指標(biāo)[1517]。本研究結(jié)果顯示，機(jī)體在術(shù)前CRP已較正常值高，說(shuō)明結(jié)直腸癌患者術(shù)前已處于應(yīng)激狀態(tài)。術(shù)后第1天2組患者CRP水平均大幅增高，說(shuō)明手術(shù)使應(yīng)激反應(yīng)增強(qiáng)，至術(shù)后第7天，觀察組患者CRP水平顯著下降，且低于對(duì)照組患者[（28.38±6.855）vs（51.48±7.764）]mg/L，2組相比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.001），同樣，IL6和血糖也出現(xiàn)同樣規(guī)律，由此可知，谷氨酰胺可減輕患者術(shù)后應(yīng)激反應(yīng)。另外，腸道功能恢復(fù)和并發(fā)癥是結(jié)直腸癌患者圍手術(shù)期快速康復(fù)的重要影響因素，本研究也發(fā)現(xiàn)，谷氨酰胺強(qiáng)化支持可顯著縮短腸鳴音恢復(fù)時(shí)間、肛門(mén)排氣時(shí)間和排便時(shí)間，且可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（7.50% vs 17.50%），其原因可能是經(jīng)腸外營(yíng)養(yǎng)給予的谷氨酰胺可增強(qiáng)機(jī)體免疫細(xì)胞功能及減輕氮丟失，以及可顯著提高腸黏膜細(xì)胞和淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、中性粒細(xì)胞等免疫活性細(xì)胞的生理功能，進(jìn)而促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)[18]。

綜上，對(duì)老年結(jié)直腸癌患者進(jìn)行谷氨酰胺強(qiáng)化的腸外營(yíng)養(yǎng)，可顯著改善圍手術(shù)期應(yīng)激狀態(tài)，促進(jìn)腸道功能的恢復(fù)，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生，進(jìn)而促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)，值得在臨床上推廣應(yīng)用。參考文獻(xiàn)

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Effect of GlutamineEnhanced Parenteral Nutrition on Intestinal Function and

Stress State in Elderly Patients with Colorectal CancerWEI Xiaoli1，ZHAO Tianyang 1，LIU Jingna 1，HAN Xue 2

（1Department of Pharmacy，Shunyi District Hospital，Beijing 101300，China;

2Second Department of General Surgery，Shunyi District Hospital，Beijing 101300，China）Abstract：Objective To explore the effect of glutamineenhanced parenteral nutrition on the stress state and intestinal function of elderly patients with colorectal cancer.Method We selected 80 elderly patients with colorectal cancer （age ≥ 65 years old）who were hospitalized in our hospital from July 2019 to June 2021 as the research objects.According to whether postoperative parenteral nutrition is supplemented with glutamine，they were divided into observation group and control group，each with 40 cases.There were no differences in gender，age，BMI，tumor size and degree of differentiation between the two groups （P>0.05）.Patients in both groups received sequential nutritional support，and parenteral nutrition of observation group were received glutamine fortified.The changes in the stress state （the levels of serum CRP，IL6，blood glucose），the recovery of intestinal function and the occurrence of complications were compared between the two groups.Result After 1 week of total parenteral nutrition，the serum CRP，IL6，and blood glucose levels of the observation group were lower than before the operation （P<0.05），and significantly lower than the control group （P<0.001）.The bowel sound recovery time，exhaust time，and defecation time in the observation group were shorter than those in the control group（all P<0.001） The incidence of complications in the observation group was lower than that in the control group （7.50% vs 17.50%，P<0.05）.Conclusion Glutamineenhanced parenteral nutrition can improve the stress state of elderly patients with colorectal cancer，promote the recovery of intestinal function，reduce the incidence of complications，then speed up perioperative recovery and improve the prognosis of the disease.

Keywords：colorectal cancer;elderly;stress state;intestinal function

作者簡(jiǎn)介：魏小麗（1978—），女，主管藥師，研究方向：醫(yī)院藥學(xué)。