孟憲怡，祁家菊，劉強(qiáng)，粘紅，劉勛，魏瑞華

1 天津市北辰醫(yī)院眼科，天津 300400；2 天津醫(yī)科大學(xué)眼科醫(yī)院天津醫(yī)科大學(xué)眼科研究所

白內(nèi)障是全球發(fā)病率最高的致盲性眼病，近視患者則更常見，二者是造成東亞國家社會(huì)失明的主要原因之一。近視患者眼軸變長，在此基礎(chǔ)上可誘發(fā)多種并發(fā)癥，包括周邊視網(wǎng)膜撕裂引起的視網(wǎng)膜脫離、有或無視網(wǎng)膜脫離的黃斑裂孔、視盤周圍視網(wǎng)膜變性、脈絡(luò)膜/鞏膜變薄、脈絡(luò)膜新生血管和青光眼等，其中白內(nèi)障是高度近視較常見的并發(fā)癥［1-3］。白內(nèi)障超聲乳化人工晶體植入是眼科常見手術(shù)之一［4］。對于近視合并白內(nèi)障患者，該手術(shù)不僅是單純復(fù)明手術(shù)，同時(shí)也可糾正屈光異常，裸眼視力顯著改善［5-7］。近年研究表明，白內(nèi)障手術(shù)中環(huán)形撕囊后對囊膜進(jìn)行精細(xì)化處理能提高患者術(shù)后視覺質(zhì)量［8］。為此，本研究對超聲乳化三焦點(diǎn)人工晶體植入基礎(chǔ)上加入精細(xì)化囊膜處理治療近視合并白內(nèi)障患者的臨床效果進(jìn)行了觀察。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取 2019 年 3 月—2021 年 1 月在天津市北辰醫(yī)院眼科白內(nèi)障病房住院的近視合并白內(nèi)障患者80例（80眼）。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合近視合并白內(nèi)障的診斷，眼軸長度≥26 mm，屈光度≥-6.0 D，白內(nèi)障核硬度Ⅱ～Ⅳ級(jí)；②角膜散光≤1.00 D，無不規(guī)則散光；③Kappa 角＜0.4 mm。排除標(biāo)準(zhǔn)：①外傷性或先天性白內(nèi)障者；②合并有嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病者；③近3 個(gè)月行眼部手術(shù)者；④合并有其他眼病或眼部進(jìn)行性炎癥者。80 例按是否行精細(xì)化囊膜處理分為 A 組和 B 組各 40 例。A 組男 16 例、女 24 例，年齡（64.97 ± 18.65）歲，眼球軸長（26.3± 7.51）mm，角膜曲率（43.12±13.94）D，屈光度（-5.25±4.75）D，晶狀體核硬度Ⅱ級(jí)5 眼、Ⅲ級(jí)16 眼、Ⅳ級(jí)19 眼。B組男17例、女23例，年齡（65.52± 19.73）歲，眼球軸長（26.85 ± 8.62）mm，角 膜 曲率 38.97～47.13（43.05±14.25）D，屈光度（-5.5± 2.50）D，晶狀體核硬度Ⅱ級(jí)6眼、Ⅲ級(jí)13眼、Ⅳ級(jí)21眼。兩組性別、年齡、眼球軸長、角膜曲率、屈光度、晶狀體核硬度分級(jí)比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。本研究符合郝爾辛基宣言，患者或其家屬知曉治療方式并簽署知情同意書。

1.2 治療方法 ①A組：術(shù)前予以0.5%左氧氟滴眼液滴眼。術(shù)中常規(guī)消毒后，在11：00方位做2.8 mm透明角膜切口，注入黏彈劑穩(wěn)定前房后在3：00 方位做1 mm側(cè)切口。連續(xù)環(huán)形撕囊后充分水分離及水分層，乳化晶狀體核及吸除皮質(zhì)后，在囊袋內(nèi)注入少量黏彈劑以保持后囊膜適度凸起。拋光后囊膜注入黏彈劑，壓平后囊膜，使用截囊針在后囊膜勾起三角瓣。在三角瓣下注入黏彈劑，環(huán)形撕囊后對前囊膜進(jìn)行拋光，然后植入衍射型多焦點(diǎn)人工晶狀體［11］。吸除前房內(nèi)的黏彈劑，水密切口。②B組：患者除未進(jìn)行后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊及囊膜拋光外，其他治療與A組相同。

1.3 檢測項(xiàng)目及方法 術(shù)后6個(gè)月進(jìn)行以下項(xiàng)目檢測。①視力評(píng)估：采用國際標(biāo)準(zhǔn)視力表檢查兩組5 m、80 cm和40 cm處裸眼近視力。②對比敏感度（CS）檢查：檢查兩組患者在明光、明光眩光、暗光和暗光眩光 4 種狀態(tài)下空間頻率分別為 1.5、3.0、6.0、12.0 cpd的CS。③客觀視覺質(zhì)量檢查：運(yùn)用OQASⅡ系統(tǒng)檢查客觀視覺質(zhì)量，包括客觀散射指數(shù)（OSI）、調(diào)制傳遞函數(shù)截止頻率（MTF cut off）、三種對比度下（100%、20%、9%）的模擬對比度視力（OV）［9-10］。④主觀視覺質(zhì)量調(diào)查：采用美國《多焦人工晶狀體植入術(shù)后生活質(zhì)量調(diào)查表》對患者主觀視覺質(zhì)量進(jìn)行問卷調(diào)查，記錄患者主觀視覺干擾癥狀、脫鏡情況及視覺滿意度［11］。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS23.0 統(tǒng)計(jì)軟件。正態(tài)分布計(jì)量資料以表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以例數(shù)或百分比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后6個(gè)月視力比較 兩組術(shù)后6個(gè)月遠(yuǎn)視力、中視力、近視力比較，A 組均優(yōu)于 B 組（P均＜0.05）。見表1。

表1 兩組術(shù)后6個(gè)月視力比較（）

表1 兩組術(shù)后6個(gè)月視力比較（）

組別A組B組n 40 40 t P遠(yuǎn)視力0.08±0.03 0.16±0.05 8.677＜0.05中視力0.25±0.08 0.42±0.12 7.455＜0.05近視力0.09±0.04 0.26±0.07 13.336＜0.05

2.2 兩組術(shù)后6 個(gè)月不同空間頻率及光線狀態(tài)下CS 比較 兩組術(shù)后6個(gè)月1.5 cpd 不同光線狀態(tài)CS差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。兩組術(shù)后6 個(gè)月3.0、6.0、12.0 cpd 不同光線狀態(tài) CS 比較，A 組均高于B組（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月CS比較（）

表2 兩組術(shù)后6個(gè)月CS比較（）

組別A組B組n 1.5 cpd CS 3.0 cpd CS明光1.75±0.24 1.62±0.36 1.900＞0.05 40 40 t P明光眩光1.77±0.35 1.69±0.47 0.863＞0.05暗光1.56±0.24 1.45±0.26 1.966＞0.05暗光眩光1.53±0.48 1.42±0.21 1.328＞0.05明光1.77±0.35 1.46±0.33 4.076＜0.05明光眩光1.75±0.25 1.47±0.78 2.162＜0.05暗光1.69±0.59 1.44±0.47 2.096＜0.05暗光眩光1.38±0.46 0.74±0.17 8.254＜0.05組別A組B組n 6.0 cpd CS 12.0 cpd CS明光眩光1.89±0.49 1.69±0.35 2.101＜0.05 t P 40 40明光1.94±0.54 1.63±0.46 2.764＜0.05暗光1.42±0.34 1.25±0.28 2.441＜0.05暗光眩光1.44±0.36 1.08±0.29 4.925＜0.05明光1.46±0.21 1.32±0.29 2.473＜0.05明光眩光1.49±0.26 1.25±0.38 3.297＜0.05暗光1.52±0.19 1.38±0.27 2.682＜0.05暗光眩光1.33±0.43 0.85±0.20 6.401＜0.05

2.3 兩組客觀視覺質(zhì)量比較 兩組術(shù)后6個(gè)月OSI比較，A 組低于 B 組（P＜0.05）。兩組術(shù)后 6 個(gè)月MTF cut off 及三種對比度下（100%、20%、9%）的OV比較，A組均高于B組（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月客觀視覺質(zhì)量比較（）

表3 兩組術(shù)后6個(gè)月客觀視覺質(zhì)量比較（）

組別A組B組n 40 40 t P OSI 0.65±0.25 1.46±0.47 9.623＜0.05 MTF cut off（c/deg）28.85±6.21 12.37±2.95 15.160＜0.05 100%OV 0.87±0.24 0.43±0.17 9.462＜0.05 20%OV 0.75±0.35 0.36±0.19 6.194＜0.05 9%OV 0.34±0.07 0.15±0.02 16.506＜0.05

2.4 兩組主觀視覺質(zhì)量比較 視覺質(zhì)量問卷調(diào)查顯示，術(shù)后6 個(gè)月A 組感覺眩光或光暈2 例（5.0%），脫鏡35例（87.5%），視覺滿意36例（90.0%）；B 組感到眩光或光暈5例（12.5%），脫鏡34例（85.0%），視覺滿意32例（80.0%）。兩組感覺眩光或光暈發(fā)生率及視覺滿意度比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。

3 討論

臨床研究顯示，近視與白內(nèi)障相互影響。一方面，高度近視患者由于眼軸過長更容易發(fā)生白內(nèi)障；另一方面隨著年齡的增長，晶狀體變性，晶狀體核逐漸硬化，會(huì)導(dǎo)致眼部屈光改變，引起近視，因此55 歲以上的白內(nèi)障患者出現(xiàn)屈光改變的可能性非常高［12-13］。白內(nèi)障超聲乳化聯(lián)合人工晶體植入是目前治療白內(nèi)障的有效方法，其中三焦點(diǎn)人工晶體是新型衍射型人工晶體，彌補(bǔ)了單焦點(diǎn)人工晶體視中視近的不足，患者術(shù)后眼鏡依賴程度顯著降低，視覺質(zhì)量明顯提高。有研究發(fā)現(xiàn)，人工晶體植入術(shù)后囊袋塌陷，前部殘留的晶狀體上皮細(xì)胞與人工晶體光學(xué)前表面接觸后發(fā)生纖維化，表達(dá)大量的α-平滑肌肌動(dòng)蛋白，引起前囊收縮［14］。隨后這些晶狀體上皮細(xì)胞遷移至后囊引起同樣的纖維化和后囊收縮，前囊和后囊收縮導(dǎo)致人工晶體和囊袋復(fù)合體發(fā)生軸向運(yùn)動(dòng)，進(jìn)而造成近視、遠(yuǎn)視或視物模糊，影響視覺質(zhì)量。人工晶體植入手術(shù)中進(jìn)行后囊膜連續(xù)環(huán)形撕囊及囊膜拋光，可以清除殘留的晶狀體上皮細(xì)胞，增加人工晶體軸向位置的穩(wěn)定性，提高患者視力、視覺質(zhì)量及人工晶體的居中性［15-16］，能有效改善近視合并白內(nèi)障患者的預(yù)后。本研究A 組術(shù)后6 個(gè)月遠(yuǎn)視力、中視力、近視力均優(yōu)于B 組，說明精細(xì)化囊膜處理對提高近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后視力有顯著療效。

CS 是人眼視覺系統(tǒng)分辨邊界模糊物體的能力，不同空間頻率，視覺系統(tǒng)的CS不盡相同。有報(bào)道顯示，植入多焦點(diǎn)人工晶體后，由于大腦中樞對多個(gè)焦點(diǎn)一時(shí)難以適應(yīng)，CS 會(huì)降低［17］。但隨著時(shí)間的推移，大腦中樞會(huì)逐漸適應(yīng)視網(wǎng)膜多焦點(diǎn)的影響，CS會(huì)逐漸提高；術(shù)后6 個(gè)月左右，CS 會(huì)恢復(fù)到正常水平。本研究在空間頻率為3.0、6.0、12.0 cpd 時(shí)，A組不同光線狀態(tài)CS 均高于B 組，顯示與未行精細(xì)化囊膜處理比較，精細(xì)化囊膜處理能提高近視合并白內(nèi)障患者術(shù)后多個(gè)空間頻率的CS。其原因可能與后囊膜連續(xù)撕囊及拋光減少了晶狀體上皮細(xì)胞的增殖、降低囊袋內(nèi)各種并發(fā)癥有關(guān)［18］。OSI、MTF cut off、OV是視覺質(zhì)量客觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，視覺干擾癥狀、脫鏡情況及視覺滿意度是視覺質(zhì)量主觀評(píng)價(jià)指標(biāo)，其中OSI 是評(píng)價(jià)晶體透明度的重要指標(biāo)。本研究顯示，A組患者術(shù)后6個(gè)月OSI低于B組，MTF cut off及三種對比度下（100%、20%、9%）的OV 均高于B 組，A 組感覺眩光或光暈發(fā)生率低、視覺滿意度高，說明精細(xì)化囊膜處理的確能提高屈光介質(zhì)的透明度，進(jìn)而提高術(shù)后視覺質(zhì)量。