勒都曉蘭,溫艷婷

1 病例資料

患者女，31歲，因“停經(jīng)68 d，陰道流血20余天”就診。停經(jīng)后患者自測(cè)尿人絨毛膜促性腺激素 (human chorionic gonadotropin，hCG)陽性，35 d前查血hCG：2 246.6 mIU/mL，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院彩超提示：偏向右側(cè)宮角處小囊樣液區(qū)，25 d前患者無明顯誘因出現(xiàn)陰道流血，輕微腹痛，囑其休息觀察，14 d前查血hCG：47 158.0 mIU/mL，彩超提示縱隔子宮、宮角妊娠可能，囑其復(fù)查。今為進(jìn)一步診治入院，查體：外陰已婚已產(chǎn)式，陰道暢，黏膜紅潤，分泌物不多，無陰道流血，子宮正常大小，質(zhì)硬，活動(dòng)度可，輕壓痛。實(shí)驗(yàn)室檢查：血hCG：15 017.3 mIU/mL。經(jīng)陰道超聲(transvaginal ultrasonography，TVUS)檢查：子宮呈前位，前后徑約4.4 cm，橫切宮底處增寬，宮底外部輪廓輕微凹陷，深度小于1.0 cm，子宮內(nèi)膜凹陷呈“Y”型，凹陷的內(nèi)膜頂點(diǎn)與雙側(cè)內(nèi)膜形成的角度為銳角，縱隔子宮內(nèi)膜凹陷深度未達(dá)到宮頸內(nèi)口，深度約1.8 cm(見圖 1)；右側(cè)宮角探及一范圍約4.3 cm×2.5 cm×2.7 cm的雜亂回聲團(tuán)，邊界不清，團(tuán)塊略向?qū)m角外隆起，外周肌層菲薄(肌層厚度約0.3 cm)；彩色多普勒血流成像(color doppler flow imaging，CDFI)：團(tuán)塊周邊探及較豐富點(diǎn)條狀血流信號(hào)(見圖2，見彩插2)。TVUS提示：不完全縱隔子宮；右側(cè)宮角雜亂回聲團(tuán)，考慮稽留流產(chǎn)可能。盆腔磁共振成像(magnetic resonance imaging,MRI)檢查：子宮底部凹陷，上部子宮不融合，右側(cè)份形態(tài)欠規(guī)整，右側(cè)宮角增大并見片狀稍長T1稍長T2信號(hào)影，位于結(jié)合帶內(nèi)側(cè)，并與宮腔相通，大小約2.3 cm×1.8 cm，鄰近子宮內(nèi)膜蛻膜化(見圖 3)。MRI提示：縱隔子宮，右側(cè)份宮角妊娠或其它可能。

患者入院后完善相關(guān)輔助檢查，無明顯手術(shù)禁忌證，醫(yī)生與患者及家屬溝通告知目前情況，患者及家屬要求手術(shù)治療，并簽署手術(shù)知情同意書?；颊呷“螂捉厥?，于全麻下行腹腔鏡檢查可見雙側(cè)宮角部不對(duì)稱，右側(cè)宮角部異常突出，位于圓韌帶內(nèi)側(cè)，大小約4.0 cm×4.0 cm×3.0 cm，表面呈紫藍(lán)色，符合宮角妊娠表現(xiàn)。因患者年輕，有生育愿望，予宮腔鏡下宮角妊娠電切術(shù)，術(shù)中出血50 mL，術(shù)后妊娠組織送病理檢查。術(shù)后第2天，患者血hCG：786.0 mIU/mL。術(shù)后第3天患者一般情況好，生命體征平穩(wěn)，腹軟無壓痛，陰道流血少，準(zhǔn)予出院。病理診斷：(“胚胎組織”)鏡下見胎盤絨毛及滋養(yǎng)葉細(xì)胞，符合妊娠改變(見圖 4，見彩插2)。

提示不完全縱隔子宮

箭頭所示：右側(cè)宮角異常信號(hào)影

2 討論

苗勒氏管發(fā)育畸形(Müllerian duct anomalies，MDAs) 在一般人群中發(fā)生率為0.5%～6.7% ，在反復(fù)流產(chǎn)的婦女中高達(dá)16.7%[1]?？v隔子宮(包括完全縱隔子宮和不完全縱隔子宮)是MDAs中最常見的一種發(fā)育異常，是兩側(cè)苗勒氏管融合后由于中隔吸收失敗引起的[2]，臨床上易導(dǎo)致復(fù)發(fā)性流產(chǎn)和不育，給患者的生活質(zhì)量帶來重大影響[3]。宮角妊娠是指受精卵種植于宮腔角部，發(fā)生率低，在非正常妊娠中占2.0% ～4.0%，在所有妊娠中占0.2‰～0.4‰[4]。縱隔子宮合并宮角妊娠較為罕見，本病例為不完全縱隔子宮合并宮角妊娠，其診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：縱隔子宮內(nèi)膜凹陷深度≥1.5 cm，內(nèi)膜下緣與兩側(cè)內(nèi)膜形成的角度< 90°和漿膜面凹陷< 1.0 cm[5]，子宮腔與妊娠囊分離，宮腔內(nèi)未探及妊娠囊，妊娠囊周邊肌層薄(厚度<0.5 cm)，可見間質(zhì)線延長至妊娠囊[6-7]。該病例診斷難點(diǎn)在于，病灶所在宮角頂端位置較高，顯示難度較大，且患者同時(shí)存在稽留流產(chǎn)的情況，右側(cè)宮角處未見典型妊娠囊結(jié)構(gòu)(妊娠未見卵黃囊)，2周后仍然未見胚胎和胎心搏動(dòng)，病變聲像圖表現(xiàn)不具有明顯的特征性，存在漏診和誤診的可能。TVUS檢查能實(shí)時(shí)多角度地觀察宮角妊娠物與宮腔的位置關(guān)系及其血供情況，顯示外突的宮角、宮角妊娠物與肌層關(guān)系及周圍的肌層厚度，提高了診斷的準(zhǔn)確度。MRI檢查由于其無創(chuàng)性、沒有電離輻射、多平面多序列成像和軟組織分辨率高及空間關(guān)系顯示良好的優(yōu)勢(shì)，可以很容易地識(shí)別出子宮外形輪廓的異常，清楚區(qū)分融合異常和吸收異常，在評(píng)估MDAs方面越來越受歡迎。本病例需要與輸卵管間質(zhì)部妊娠、宮角妊娠滋養(yǎng)細(xì)胞腫瘤、宮角肌壁間妊娠等疾病相鑒別。MRI能較好地顯示妊娠物同內(nèi)膜、宮腔的位置關(guān)系及肌層侵犯情況[8]，能更好地進(jìn)行上述疾病的鑒別診斷。MRI對(duì)于不同組織的物質(zhì)分辨能力好，該病例MRI顯示T1加權(quán)成像(T1-weighted imaging，T1WI)呈稍低信號(hào)，T2加權(quán)成像(T2-weighted imaging，T2WI)呈稍高信號(hào)，反映了妊娠物內(nèi)大部分為液性，小部分為胚芽或胎盤絨毛等結(jié)構(gòu)的病理特點(diǎn)。

早期妊娠稽留流產(chǎn)確診后，處理方式包括：(1)期待治療(時(shí)間為7～14 d)，等待妊娠物自然排出。期待治療前，醫(yī)生須向患者說明不同治療方式的利弊，注意事項(xiàng)，復(fù)診時(shí)間地點(diǎn)、緊急聯(lián)系方式。相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)要具備進(jìn)一步治療及相關(guān)監(jiān)測(cè)的醫(yī)療資質(zhì)和條件，以備臨床觀察或轉(zhuǎn)換治療方式。需告知患者妊娠物排出后，及時(shí)到醫(yī)院就診，如出現(xiàn)陰道流血多于平日月經(jīng)量、劇烈下腹疼痛或感染征象(體溫持續(xù)24 h超過38.5℃)，需盡快就診。觀察超過兩周妊娠物未排出，需選擇其它治療方式。(2)藥物治療(所需時(shí)間從數(shù)小時(shí)至數(shù)天)，是使用藥物模擬自然流產(chǎn)過程，避免手術(shù)創(chuàng)傷。治療前需排除藥物過敏史，告知患者藥物治療的有效性、治療經(jīng)過和可能發(fā)生的不良反應(yīng)，簽署知情同意，需在院服用藥物并留院觀察3～6 h(妊娠9周以上建議全程在醫(yī)院進(jìn)行)，同時(shí)告知患者需急診、隨診的情況及復(fù)診時(shí)間。使用藥物：① 米索前列醇：600 μg(陰道用藥)或400 μg(舌下含服)；② 卡前列甲酯栓：1 mg(陰道用藥)。如果無妊娠物排出，可間隔3 h(口服)～6 h(陰道用藥)內(nèi)重復(fù)用藥1次：① 米索前列醇400 μg(舌下含服或陰道用藥)；② 卡前列甲酯栓1 mg(陰道用藥)。加用米非司酮配伍米索前列醇，對(duì)早期妊娠藥物流產(chǎn)有較高的成功率[9]，米非司酮200 mg(口服)，24～48 h后開始使用前列腺素類似物?；颊呖赡艹霈F(xiàn)陰道流血、下腹痙攣性疼痛，惡心嘔吐、藥物過敏等，需要多次復(fù)診。(3)手術(shù)治療：妊娠10周內(nèi)：負(fù)壓吸引術(shù)；妊娠10～12周：鉗刮術(shù)[10]。手術(shù)治療并發(fā)癥的發(fā)生率較低，主要包括出血和感染。手術(shù)治療需注意的是：身體狀況不良不能耐受手術(shù)或生命體征異常(發(fā)熱等)、有急性或亞急性生殖道感染未治療、存在凝血功能異常等情況，應(yīng)予糾正，再行手術(shù)。術(shù)后肉眼無法分辨絨毛或妊娠囊等組織物時(shí)，需送病理檢查；并根據(jù)患者意愿和臨床情況決定是否送胚胎絨毛染色體檢查[10]。本病例醫(yī)生告知患者目前情況后，簽署書面知情同意，患者及家屬要求手術(shù)治療盡快結(jié)束妊娠，故選擇手術(shù)治療。術(shù)后病理結(jié)果支持診斷。

綜上所述，因?qū)m角部外周肌層組織菲薄，且位于輸卵管與子宮卵巢血管吻合處，血供較豐富，如果不能做出早期精準(zhǔn)診斷，隨著妊娠的進(jìn)展，可能會(huì)造成宮角破裂、大出血甚至危及生命。對(duì)于宮角妊娠，其準(zhǔn)確診斷對(duì)后續(xù)的治療有重要作用，而縱隔子宮合并宮角妊娠臨床較為罕見，本病例通過TVUS及MRI兩種影像學(xué)手段，結(jié)合病史、實(shí)驗(yàn)室檢查和臨床表現(xiàn)早期明確診斷，為臨床治療方案選擇提供了有力依據(jù)，對(duì)臨床具有指導(dǎo)意義。對(duì)縱隔子宮合并宮角妊娠稽留流產(chǎn)的患者，應(yīng)高度警惕嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生，綜合評(píng)估患者情況，盡早診斷，充分告知患者各種治療方案的利弊，指導(dǎo)患者治療，重視隨訪復(fù)診，盡量爭(zhēng)取對(duì)患者造成較小的影響。