李娟清，石一復(fù)

異位妊娠(ectopic pregnancy)指受精卵在子宮體腔以外著床，習(xí)慣稱為宮外孕(extrauterine pregnancy),屬病理性妊娠，是婦科常見病和多發(fā)病之一，也是婦產(chǎn)科醫(yī)療、教學(xué)和科研常見問題之一。石一復(fù)等[1]調(diào)查分析2010～2014年7所醫(yī)學(xué)院校收治的正常和異常妊娠發(fā)現(xiàn)，妊娠總數(shù)359 592例，其中各種異位妊娠總數(shù)21 982例，占6.1%。若因本病引起死亡者也應(yīng)列入孕產(chǎn)婦死亡統(tǒng)計之列。本類疾病典型者容易診斷，但現(xiàn)今早期病例和(或)不典型、特殊類型逐步增多，容易造成診斷和治療的延誤，甚至漏診等。本文僅對特殊類型和特殊部位異位妊娠敘述，以供參考。

1 異位妊娠病因

1.1 延遲或阻止受精卵進(jìn)入子宮腔：

① 慢性輸卵管炎：炎癥后管腔皺褶粘連、阻塞，上皮纖毛缺陷，肌肉蠕動能力降低，影響孕卵運行；② 輸卵管周圍粘連；③ 盆腔結(jié)核；④ 輸卵管發(fā)育不良或先天性畸形；⑤ 盆腔腫瘤壓迫、牽拉輸卵管，使之細(xì)長、迂曲；⑥ 輸卵管子宮內(nèi)膜異位；⑦ 輸卵管結(jié)扎后再通；⑧ 以往輸卵管手術(shù)。

1.2 胚胎本身缺陷，染色體異常、男方精子異常。

1.3 卵子未排出卵巢：卵巢妊娠。

1.4 子宮頸內(nèi)口開大，孕卵游走速度過快/發(fā)育過慢，降至宮頸著床：宮頸妊娠。

1.5 子宮內(nèi)膜炎、過度刮宮、內(nèi)膜缺損：宮頸妊娠。

1.6 輸卵管妊娠流產(chǎn)/破裂：腹腔妊娠、腸系膜、大網(wǎng)膜種植。

1.7 受精卵游走：卵子在一側(cè)輸卵管受精，經(jīng)宮腔進(jìn)入對側(cè)輸卵管、植入(內(nèi)游走)；受精卵落入子宮直腸窩，被對側(cè)輸卵管攝取并植入(外游走)。

1.8 內(nèi)分泌：影響受精卵在輸卵管輸送、蠕動。

1.9 精神因素：影響植物神經(jīng)系統(tǒng)，引起輸卵管松弛或痙攣。

1.10 輔助生殖技術(shù)：胚胎種植過多更容易發(fā)生。

1.11 其他：受精卵通過血管、淋巴游走、增殖、分化；輸卵管妊娠流產(chǎn)/破裂，活性絨毛種植；腸管壓迫及蠕動；胚胎腹膜種植和浸潤達(dá)到腹膜后腹腔間隙。

2 發(fā)生異位妊娠的危險因素

2.1 與計劃生育有關(guān)

① 放置宮內(nèi)節(jié)育器；② 口服避孕藥：低劑量純孕激素避孕藥使輸卵管蠕動障礙；③ 輸卵管絕育術(shù)；④ 人工流產(chǎn)、中期妊娠引產(chǎn)。

2.2 性傳播疾病

2.3 盆腔手術(shù)史

2.4 黃體功能：異位妊娠者黃體功能低下，輸卵管纖毛逆蠕動力降低，推進(jìn)力弱。

2.5 煙：尼古丁引起輸卵管纖毛逆蠕動下降,吸煙增加盆腔炎性疾病危險。

3 多種特殊類型和特殊部位異位妊娠

特殊類型和特殊部位異位妊娠種類繁多，難以絕對分類[2]，大致可分為輸卵管、子宮、陰道、腹腔、腹腔外和其他部位，相互之間且有交叉，也有一些罕見類型本文尚未列入。特殊類型的異位妊娠是指最常見的輸卵管壺腹部、峽部、傘部妊娠以外的妊娠。

3.1 輸卵管

3.1.1 輸卵管間質(zhì)部妊娠(interstitial tubal pregnancy)：受精卵種植在潛行于子宮壁的輸卵管間質(zhì)部，并發(fā)育形成妊娠。由于輸卵管間質(zhì)部管腔周圍肌層較厚，血運豐富，因此破裂常發(fā)生于孕12～16周。一旦破裂，癥狀極為嚴(yán)重，往往在短時間內(nèi)出現(xiàn)低血容量休克癥狀，嚴(yán)重時可危及生命。

3.1.2 持續(xù)性輸卵管妊娠(persistent tubal pregnancy)[3]：是指輸卵管妊娠行保守性手術(shù)治療后β-hCG滴度不下降或反而上升。多為首次手術(shù)時僅處理輸卵管最膨大部位造成，由于這些部位主要含血塊和妊娠產(chǎn)物，而真正著床部位通常在該部位的近子宮端。因此，在輸卵管妊娠手術(shù)時，要注意沖洗和探查所見病變部位的近子宮端，有出血時更應(yīng)仔細(xì)檢查。

3.1.3 重復(fù)異位妊娠(repeated ectopic pregnancy)：首次異位妊娠經(jīng)手術(shù)切除或保守治療(手術(shù)或藥物)后再次發(fā)生異位妊娠。大多仍為輸卵管妊娠，極少數(shù)發(fā)生在其他部位。

3.1.4 雙側(cè)輸卵管同時妊娠(simultaneous pregnancy of bilateral fallopian tubes)：雙側(cè)輸卵管同時妊娠罕見，臨床醫(yī)生在行開腹或腹腔鏡輸卵管手術(shù)時必須檢查對側(cè)附件以免漏診。

3.1.5 輸卵管絕育手術(shù)后妊娠(pregnancy after tubal sterilization)：絕育術(shù)后異位妊娠多發(fā)生在輸卵管遠(yuǎn)端，發(fā)生原因可能與以下兩個因素有關(guān)：一是結(jié)扎處輸卵管由于結(jié)扎過緊或包埋不完全形成輸卵管腹腔瘺，精子經(jīng)瘺孔進(jìn)入腹腔，再進(jìn)入輸卵管遠(yuǎn)端與卵子結(jié)合形成受精卵，繼發(fā)輸卵管妊娠；二是結(jié)扎處仍留有狹窄的管腔，精子可以通過但受精卵不能順利通過，影響其在正常位置著床所致。

3.1.6 陳舊性異位妊娠(obsolete ectopic pregnancy)：輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂，若長期反復(fù)內(nèi)出血形成的盆腔血腫不消退，血腫機(jī)化變硬并與周圍組織粘連，臨床上稱為陳舊性異位妊娠。機(jī)化性包塊可存在多年，甚至鈣化形成石胎。

3.2 子宮

3.2.1 子宮峽部妊娠(uterine isthmus pregnancy)：孕卵種植于子宮頸組織內(nèi)口以上、解剖內(nèi)口以下的子宮峽部。子宮峽部妊娠多見于瘢痕子宮或多次宮腔操作后致子宮內(nèi)膜缺如及瘢痕形成者；也有受精卵游走過快或發(fā)育緩慢降至子宮峽部處妊娠。

3.2.2 子宮角部妊娠(cornual pregnancy)：孕卵附著在輸卵管口近宮腔側(cè)，或在輸卵管間質(zhì)部，但向?qū)m腔側(cè)發(fā)育而不向間質(zhì)部發(fā)育。

3.2.3 殘角子宮妊娠(pregnancy in rudimentary horn)：指受精卵著床于殘角子宮內(nèi)，繼續(xù)生長發(fā)育。多發(fā)生于初產(chǎn)婦。殘角子宮往往不與另一側(cè)發(fā)育較好的宮腔相通，殘角子宮的妊娠方式可能有以下兩種：一種是精子經(jīng)過對側(cè)輸卵管游走至患側(cè)輸卵管內(nèi)與卵子結(jié)合而進(jìn)入殘角；另一種是受精卵經(jīng)對側(cè)輸卵管外游走到患側(cè)輸卵管而進(jìn)入殘角子宮著床發(fā)育。殘角子宮肌壁發(fā)育不良，不能承受胎兒生長發(fā)育，大多于妊娠14～20周發(fā)生肌層完全破裂或不全破裂，引發(fā)嚴(yán)重的內(nèi)出血，癥狀與輸卵管間質(zhì)部妊娠破裂相似。偶有妊娠足月者，分娩時也可出現(xiàn)宮縮，因不可能經(jīng)過陰道分娩，胎兒往往在臨產(chǎn)后死亡。

3.2.4 畸形子宮妊娠(pregnancy in malformed uterus)包括：單角子宮妊娠、雙角子宮妊娠、鞍形子宮妊娠等。

3.2.5 子宮壁妊娠(intramural pregnancy)：又稱子宮漿膜面妊娠,受精卵在子宮肌層內(nèi)著床生長發(fā)育?？赡芘c以下病因有關(guān)：① 多次刮宮、宮腔操作引起子宮內(nèi)膜缺損，放取宮內(nèi)節(jié)育器引起子宮內(nèi)膜炎，同時子宮漿膜缺損，受精卵游出輸卵管，從子宮漿膜缺損處種植肌層；② 胚胎移植操作困難，誤將胚胎植入子宮肌層；③ 妊娠合并子宮腺肌?。号咛タ呻S子宮內(nèi)膜植入肌層內(nèi)。

3.2.6 子宮小囊妊娠(pregnancy in the microcyst of uterus)：多見于后位子宮，子宮與周邊組織極度粘連，子宮在狹小骨盆內(nèi)折疊形成小囊。小囊內(nèi)妊娠即稱為子宮小囊妊娠，受精卵雖然種植在子宮腔內(nèi)，但子宮上部無法隨孕周增大上升至腹腔。子宮后壁的小囊形成較前壁多見。

3.2.7 子宮憩室妊娠(uterine diverticulum pregnancy)：子宮憩室有真性和假性之分，真性子宮憩室是先天發(fā)育畸形；假性子宮憩室由醫(yī)源性因素如剖宮產(chǎn)、人工流產(chǎn)、宮腔操作等所致。真性子宮憩室罕見，位于子宮壁，呈卵圓形，直徑l～ 2 mm，開口于宮腔。真性子宮憩室內(nèi)孕卵著床更為罕見，至今僅見十余例報道，其結(jié)局有破裂、流產(chǎn)及繼續(xù)妊娠等數(shù)種。

3.2.8 剖宮產(chǎn)術(shù)后子宮瘢痕妊娠(cesarean scar pregnancy，CSP)[4-5]：指有剖宮產(chǎn)史孕婦，受精卵著床于子宮下段剖宮產(chǎn)切口的瘢痕處，妊娠物完全或部分位于子宮腔外。診斷多通過影像學(xué)檢查確定，經(jīng)超聲診斷的依據(jù)有：① 宮腔內(nèi)無妊娠囊；② 宮頸管內(nèi)無妊娠囊；③ 妊娠囊位于子宮峽部前壁，超聲可見原始胎心搏動或見混合性回聲包塊；④ 膀胱壁和妊娠囊之間肌層變薄、甚至消失。彩色多普勒超聲可顯示妊娠物內(nèi)部及周邊豐富血流。三維超聲或MRI檢查可增加診斷準(zhǔn)確性。

3.2.9 宮頸妊娠(cervical pregnancy)：受精卵著床和發(fā)育在子宮頸管內(nèi)(組織學(xué)內(nèi)口水平以下的宮頸管內(nèi))，罕見，多見于經(jīng)產(chǎn)婦。由于受精卵著床于以纖維組織為主的宮頸部，故妊娠一般很少維持至20周。主要癥狀為無腹痛性陰道流血或血性分泌物。宮頸妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 婦科檢查發(fā)現(xiàn)在膨大的宮頸上方為正常大小的子宮；② 妊娠產(chǎn)物完全在宮頸管內(nèi)；③ 分段刮子宮，宮腔內(nèi)未見任何妊娠物。本病容易誤診為難免流產(chǎn)。

3.3 陰道

陰道妊娠 (vaginal pregnancy)：一種是發(fā)生于子宮切除后陰道殘端上，殘端與腹腔形成瘺道，受精卵游走到此著床；另一種是發(fā)生在陰道憩室或尿道與陰道壁的間隙內(nèi)。

3.4 腹腔內(nèi)

3.4.1 腹腔妊娠(abdominal pregnancy)指胚胎或胎兒位于輸卵管、卵巢及闊韌帶以外的腹腔內(nèi)的妊娠。腹腔妊娠分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩類。

原發(fā)性腹腔妊娠(primary abdominal pregnancy)：受精卵直接種植腹腔、腸系膜、大網(wǎng)膜等處，極少見。診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 兩側(cè)輸卵管和卵巢必須正常;② 無近期妊娠證據(jù);③ 無子宮腹膜瘺形成;④ 妊娠只存在于腹腔內(nèi)，無輸卵管妊娠可能性。促使受精卵原發(fā)著床于腹膜的因素可能為腹膜有子宮內(nèi)膜異位灶。

繼發(fā)性腹腔妊娠(secondary abdominal pregnancy)：發(fā)生于輸卵管妊娠流產(chǎn)或破裂后，胚胎從輸卵管排入腹腔內(nèi)或闊韌帶內(nèi)，多數(shù)死亡，偶爾也有存活者。若存活胚胎的絨毛組織附著在原位或排至腹腔后重新種植和獲得營養(yǎng)，可繼續(xù)生長發(fā)育，形成繼發(fā)性腹腔妊娠。

① 大網(wǎng)膜妊娠(greater omental pregnancy)：極少見，是較為嚴(yán)重的一種異位妊娠，由于臨床特征和超聲檢查結(jié)果是非特異性，術(shù)前診斷困難，一般只能在術(shù)中診斷，術(shù)后病理組織學(xué)證實。

② 肝臟妊娠(liver pregnancy)：肝臟妊娠極其罕見，病死率是其他部位異位妊娠的5～7倍。文獻(xiàn)報道大部分肝臟妊娠位于肝臟右葉下緣，多因停經(jīng)后劇烈腹痛、急性腹膜炎或低血容量性休克就診[6]。

③ 脾臟妊娠(spleen pregnancy)：有原發(fā)與繼發(fā)之分。臨床上患者常先就診和治療于外科，術(shù)中或術(shù)后病理確診，此類患者也可能是輸卵管妊娠流產(chǎn)，胚胎種植到他處，繼續(xù)生長發(fā)育所致。

④ 腸系膜妊娠(mesenteric pregnancy)：罕見，病因不詳。一般只能在術(shù)中診斷，術(shù)后病理組織學(xué)證實。國內(nèi)有報道原發(fā)性腸系膜妊娠1例[7]，患者因“下腹痛 8 h”入院，血hCG 229.2U/L，超聲提示右附件區(qū)囊性腫塊(5 cm×4 cm)，腹腔鏡探查盆腹腔內(nèi)積血1 300 mL，雙側(cè)輸卵管和卵巢未見妊娠物，降結(jié)腸腸系膜處見一1 cm×1 cm紫藍(lán)色結(jié)節(jié)，表面見破口，有活動性出血。術(shù)后病檢見絨毛組織。

⑤ 膀胱妊娠(bladder pregnancy)：極罕見，多發(fā)生在輸卵管妊娠破裂或腹腔妊娠破裂后種植在膀胱所致。

3.4.2 卵巢妊娠(ovarian pregnancy):指受精卵在卵巢著床和發(fā)育。卵巢妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)：① 雙側(cè)輸卵管正常；② 胚泡位于卵巢組織內(nèi)；③ 卵巢和胚泡以卵巢固有韌帶與子宮相連；④ 胚泡壁上有卵巢組織[8-10]。

3.5 腹膜后(外)

3.5.1 原發(fā)性腹主動脈旁異位妊娠(primary para-aortic pregnancy)：極其罕見的一種異位妊娠，位于腹膜后，患者多無不適，或以突發(fā)疼痛或暈厥就診，極易誤診。疼痛部位與著床部位有關(guān)，臨床上患者多因停經(jīng)后hCG升高，超聲檢查宮內(nèi)外未見胚囊，進(jìn)一步行全腹MRI或CT檢查發(fā)現(xiàn)[11]。

3.5.2 腹膜后妊娠(extra-peritoneal pregnancy)[12]：① 原發(fā)性：孕卵經(jīng)血管、淋巴管停留在腹膜后種植生長;② 繼發(fā)性：受精卵經(jīng)輸卵管脫落到腹腔，并著床在后腹膜表面生長,因腸袢擠壓，使孕卵向腹膜后生長，并侵蝕周圍血管，易破裂出血形成腹膜后血腫。包括闊韌帶內(nèi)妊娠和子宮骶骨韌帶內(nèi)妊娠。

3.6 其他

3.6.1 多部位妊娠(heterotopic pregnancy，HP)[13]：也稱為宮內(nèi)宮外復(fù)合妊娠。指子宮腔內(nèi)妊娠與子宮腔外同時存在的一種病理性妊娠疾病；或者多個受精卵均著床于宮外形成多胎異位妊娠(muitiple ectopic pregnancy)。包括：宮外復(fù)合妊娠、單側(cè)輸卵管多胎妊娠、雙側(cè)輸卵管同時妊娠、雙輸卵管切除或結(jié)扎后的輸卵管間質(zhì)部妊娠、子宮壁妊娠、腹腔妊娠、卵巢妊娠等[14]。

3.6.2 輔助生育后異位妊娠(pregnancy after assisted reproductive technique)[15]：人工授精、IVF-ET、配子輸卵管內(nèi)移植(gamete intrafallopian transfer,GIFT)、ICSI、促排卵、配子及合子移植等后均有異位妊娠發(fā)生，發(fā)生率≥5%，現(xiàn)在報道日漸增多。相關(guān)高危因素包括：① 輔助生育技術(shù)中輸卵管病變是不孕不育的重要因素，輸卵管原有病變；② 盆腔炎癥或前次異位妊娠、輸卵管畸形、前次盆腔手術(shù)、子宮內(nèi)膜異位癥；③ 移植胚胎技術(shù)因素；④ 植入胚胎數(shù)量和質(zhì)量；⑤ 激素環(huán)境：甾體激素、前列腺素E和F等能影響輸卵管運動、收縮；⑥ 胚胎移植時移植液太多，使之進(jìn)入輸卵管；⑦ 卵巢過度刺激綜合征。

3.6.3 子宮切除后異位妊娠(ectopic pregnancy after hysterectomy)：早期：妊娠發(fā)生在子宮切除前，精子進(jìn)入輸卵管或當(dāng)時已受精。晚期：子宮切除后數(shù)月，甚至數(shù)年，精子經(jīng)宮頸管或陰道頂端小的瘺管進(jìn)入腹腔。

上述多種異位妊娠均有原發(fā)性、繼發(fā)性、醫(yī)源性3類。

4 異位妊娠診斷和治療涉及相關(guān)學(xué)科和亞學(xué)科

異位妊娠涉及婦科、計劃生育科、產(chǎn)科、病理科、影像科(超聲、X線等)、檢驗科、手術(shù)室、麻醉科、藥劑科，若有合并癥或并發(fā)癥者還涉及內(nèi)外科等，對疑難、復(fù)雜、危重者更需要多學(xué)科團(tuán)隊處理(MDT)。

5 早期異位妊娠快速診斷方法及流程圖[16-17]

異位妊娠的診斷主要根據(jù)病史、癥狀、體征、hCG、超聲、婦科腹腔鏡、宮腔鏡、診刮后子宮內(nèi)膜顯微鏡病理檢查、下腹腔或后穹隆穿刺等?，F(xiàn)再介紹國外早期異位妊娠快速診斷方法及流程圖以供參考如下(見圖1)：

注：異位妊娠(ectopic pregnancy，EP)，宮內(nèi)妊娠(intrautrine pregnancy，lUP)，腹腔血/靜脈血hCG比值(R p/v-hCG)，靜脈血/陰道血hCG比值 (R v/c-hCG)。

5.1 早期異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)化流程

腹腔鏡不再是診斷異位妊娠的“金標(biāo)準(zhǔn)”：① 當(dāng)hCG值高于超聲閾值而超聲未發(fā)現(xiàn)宮內(nèi)妊娠可考慮腹腔鏡檢查，但仍有假陽性和假陰性可能；② 臨床可疑異位妊娠在最初接受腹腔鏡檢查時未能診斷出異位妊娠，但最后確診還是異位妊娠；③ 異位妊娠難與宮內(nèi)孕合并出血性輸卵管炎等鑒別；④ 腹腔鏡是一種創(chuàng)傷性檢查使用越來越少，除非癥狀明顯或血流動力學(xué)不穩(wěn)定。

5.2 陰道超聲結(jié)合血清hCG提高早期異位妊娠診斷正確性

5.2.1 中、美、英等國認(rèn)為超聲是診斷異位妊娠首選方法，74%可在初次超聲被診斷異位妊娠，94%可在手術(shù)前被超聲診斷。但超聲檢查也受一些因素影響：病史不全、設(shè)備質(zhì)量、超聲途經(jīng)、超聲醫(yī)生水平、患者肥胖、合并子宮肌瘤或卵巢囊腫等。

5.2.2 50%～60%的輸卵管妊娠在超聲下表現(xiàn)為與卵巢分離的附件區(qū)混合性、非囊性腫塊，20%～40%為宮外的空孕囊結(jié)構(gòu)，15%～20%可顯示含有卵黃囊或胚芽(有或無胎心搏動)的宮外孕囊，約20%的輸卵管妊娠超聲顯示宮內(nèi)液性暗區(qū)，稱“假孕囊”，與早期宮內(nèi)孕的孕囊鑒別困難。

5.2.3 hCG曲線有助于判斷早期妊娠結(jié)局：單一血清定量hCG無助于異位妊娠診斷，連續(xù)hCG測定能較好地預(yù)測胚胎活力，預(yù)測妊娠部位優(yōu)于血清孕酮。流產(chǎn)者h(yuǎn)CG水平：間隔48 h下降21%～35%，間隔1周下降60%～84%。hCG下降曲線有助判斷流產(chǎn)，而無需考慮妊娠部位。

以往認(rèn)為：正常宮內(nèi)孕血hCG間隔48 h至少上升66%，若上升<66%可診斷異位妊娠，ACOG建議的48 h血hCG上升<53%診斷異位妊娠也可能導(dǎo)致正常宮內(nèi)孕被終止。目前以間隔48 h上升<35%來定義無動力妊娠更安全。

5.2.4 陰道超聲(定性)與hCG(定量)結(jié)合可提高異位妊娠早期診斷正確性。hCG的超聲閾值：指hCG>6 000 U/L時腹部超聲可探及宮內(nèi)孕妊娠囊，>1 500～2 500 U/L時陰道超聲可探及宮內(nèi)孕妊娠囊。當(dāng)血hCG>2 000 U/L，陰道超聲未見宮內(nèi)孕妊娠囊時，異位妊娠診斷可成立。

國內(nèi)的數(shù)據(jù)：女性血hCG超聲閾值為1 500 U/L，聯(lián)合子宮內(nèi)膜厚度10 mm作為鑒別異位妊娠和宮內(nèi)孕的臨界值，靈敏度94.7%，特異度92.4%,對異位妊娠有診斷價值。

5.3 妊娠部位血與靜脈血hCG、P比值快速診斷異位妊娠

5.3.1 腹腔血與靜脈血hCG、P比值快速診斷異位妊娠 輸卵管妊娠出血點為孕囊著床的輸卵管粘膜處，此處滋養(yǎng)細(xì)胞分泌的hCG隨血進(jìn)入盆腔，盆腔積血中hCG代謝較慢，故腹腔血hCG值>靜脈血hCG水平。

通過后穹隆穿刺或探查術(shù)中取腹腔血，以腹腔血與靜脈血hCG比值(R p/v-hCG)>1.0為標(biāo)準(zhǔn)可幫助快速診斷異位妊娠，且比單一用hCG更有診斷價值。此診斷靈敏度96.15%，特異度100%。

對未見孕囊的可疑異位妊娠，如R p/v>1．0，則需仔細(xì)探查腹腔，避免腹腔妊娠。

5.3.2 陰道血與靜脈血hCG、P比值快速診斷異位妊娠

采用靜脈血與陰道血hCG比值(R v/c-hCG)>1．0或靜脈血與陰道血P比值>1．0診斷異位妊娠的靈敏度兩者分別為56.7%和60%，特異度均為100%。

總之，異位妊娠與外科的闌尾炎一樣是最容易診斷和最難診斷的疾病，常有“同病異癥”和“異癥同病”現(xiàn)象，臨床切莫小覷。