楊乃萍，孫峰，許泓*

1 主持人

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院許泓主任醫(yī)師

2 病例匯報(bào)人

上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬國際和平婦幼保健院楊乃萍醫(yī)師

3 病例摘要

患者女，32歲，已婚未育，平素月經(jīng)規(guī)律，初潮14歲，月經(jīng)周期5/30 d，經(jīng)量中等，無痛經(jīng)，生育史：0-0-0-0?；颊?010年因雙側(cè)輸卵管積水于外院行腹腔鏡雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，末次月經(jīng)為2021年4月14日，因繼發(fā)不孕，行輔助生殖助孕，于4月30日移植胚胎兩枚，移植兩周后血β-hCG 750 IU/L，5月28日查B超：子宮前位，56 mm×54 mm×47 mm，宮腔內(nèi)見胚囊，胚芽長(zhǎng)約3 mm，見原始心管搏動(dòng)，胎心122次/min，右卵巢見無回聲區(qū)，15 mm×16 mm×10 mm，盆腔內(nèi)未見游離無回聲區(qū)，提示宮內(nèi)早孕。

5月31日復(fù)查B超：子宮前位，62 mm×51 mm×56 mm，宮腔內(nèi)見胚囊，大小17 mm×25 mm，胚芽長(zhǎng)9 mm，見原始心管搏動(dòng)，胎心105次/min，右卵巢大小44 mm×26 mm×23 mm，宮體右側(cè)見混合回聲，大小24 mm×18 mm×16mm，邊界不清晰，內(nèi)見點(diǎn)狀血流信號(hào)，左卵巢未見明顯異常，盆腔內(nèi)未見游離無回聲區(qū)。此次因“停經(jīng)47 d伴下腹痛2 d”于2021年5月31日入我院。

患者2 d前無明顯誘因下出現(xiàn)下腹隱痛，呈持續(xù)性，更換體位后未緩解，無頭痛頭暈、惡心嘔吐、胸悶氣促等不適。

入院后查體：神志清，精神尚可，口唇無紫紺。行婦科檢查：外陰已婚未產(chǎn)式，陰道暢，宮頸光滑，無接觸性出血及舉痛，子宮前位，稍增大，活動(dòng)可，無壓痛，右側(cè)附件區(qū)增厚感，右下腹稍壓痛，無反跳痛及肌衛(wèi)，左側(cè)附件區(qū)未觸及明顯異常。 入院后完善相關(guān)檢查，查血β-hCG：68 475 IU/L；血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.66×1012/L，血紅蛋白112 g/L，紅細(xì)胞壓積32.8%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.6×109/L，中性細(xì)胞比率92.3%，中性細(xì)胞值14.38×109/L；肝腎功能、凝血功能無特殊，心電圖無特殊。

入院第2天，出現(xiàn)頭暈伴惡心嘔吐，腹痛較前無變化，無肛門墜脹感，測(cè)得血壓113/75 mmHg，心率83次/min，末梢血糖14.1 mmol/L；查血常規(guī)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù)3.60×1012/L，血紅蛋白108 g/L，紅細(xì)胞壓積30.8%，白細(xì)胞計(jì)數(shù)15.8×109/L，中性細(xì)胞比率86.3%，中性細(xì)胞值14.56×109/L；B超(見P29圖1)：子宮前位，62 mm×61 mm×56 mm，宮腔內(nèi)見胚囊，大小20 mm×26 mm，胚芽長(zhǎng)9 mm，見原始心管搏動(dòng)，胎心125次/min。右卵巢大小44 mm×32 mm×25 mm，宮體右側(cè)見混合回聲，與宮腔連接欠滿意，右側(cè)緣似達(dá)漿膜層，大小29 mm×19 mm×18 mm，邊界不清晰，內(nèi)未見明顯血流信號(hào)，盆腔內(nèi)游離無回聲區(qū)深40 mm。予吸氧后癥狀好轉(zhuǎn)。

診斷考慮為宮內(nèi)早孕合并盆腔包塊，且盆腔包塊有增大趨勢(shì)，并伴有盆腔內(nèi)積液，為明確患者的診斷及后續(xù)治療，遂組織各個(gè)相關(guān)科室進(jìn)行多學(xué)科討論。

4 多學(xué)科討論

許泓(婦科，主任醫(yī)師)：患者為育齡期女性，2010年因雙側(cè)輸卵管積水于外院行腹腔鏡雙側(cè)輸卵管切除術(shù)，此次輔助生殖移植兩枚胚胎，現(xiàn)宮內(nèi)早孕活胎明確，但盆腔有包塊且呈增大趨勢(shì)，并伴有下腹痛，入院后出現(xiàn)盆腔內(nèi)積液?，F(xiàn)邀請(qǐng)各個(gè)相關(guān)科室(婦科、產(chǎn)科、輔助生殖科、放射科、超聲科、麻醉科、護(hù)理部)對(duì)該病例的診斷及后續(xù)治療進(jìn)行深入討論。

楊思勤(婦科，副主任醫(yī)師)：患者因輸卵管積水切除雙側(cè)輸卵管后經(jīng)體外受精(in vitro fertilization，IVF)移植兩枚胚胎，術(shù)后血hCG上升，彩超宮腔內(nèi)早孕診斷明確，右宮角處混合回聲包塊性質(zhì)待查，考慮右輸卵管殘端妊娠可能，右宮角妊娠不能除外。孕早期診斷的宮角妊娠，最終妊娠結(jié)局較好，而I型宮角妊娠發(fā)生破裂風(fēng)險(xiǎn)低?？紤]患者未育且生育意愿較強(qiáng)烈，輔助生殖移植兩枚胚胎，宮內(nèi)胎兒較為珍貴，因此需要謹(jǐn)慎診斷、謹(jǐn)慎治療。

唐海林(超聲科，副主任醫(yī)師)：超聲檢查是診斷及鑒別異位妊娠的有效方法，通過間質(zhì)線來診斷輸卵管殘端妊娠及間質(zhì)部妊娠，其特異性可達(dá)98%，敏感性為80%[1]，其標(biāo)準(zhǔn)為：① 孕囊種植于子宮與輸卵管交界處以及圓韌帶外側(cè)，與宮腔不相通；② 全部孕囊無子宮內(nèi)膜包繞；③ 孕囊與宮腔之間可見1～9 mm間質(zhì)線；④ 孕囊靠近漿膜層且肌層不完整，厚度多小于5 mm[2-3]。

Ⅱ型宮角妊娠典型的影像學(xué)表現(xiàn)為：① 孕囊位于一側(cè)宮角內(nèi)，周圍可見環(huán)繞血流；② 孕囊小部分位于宮腔并有蛻膜包繞，大部分被宮角肌層包繞且宮角肌層厚度仍大于5 mm，該側(cè)宮角明顯外凸，嚴(yán)重者患側(cè)宮角向外膨隆極明顯，似與宮體分離；③ 輸卵管間質(zhì)部可見，但不具備輸卵管間質(zhì)線征[2]。

該患者宮內(nèi)妊娠診斷明確，但宮體右側(cè)包塊性質(zhì)待明。雖然該患者雙側(cè)輸卵管切除，但因IVF移植兩枚胚胎，尚不能排除宮內(nèi)早孕合并異位妊娠的可能。B超下見患者宮體右側(cè)包塊與宮腔連接欠滿意，右側(cè)緣似達(dá)漿膜層，符合間質(zhì)部妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合患者病史及臨床表現(xiàn)，目前考慮輸卵管殘端間質(zhì)部妊娠可能性大。且隨著患者停經(jīng)時(shí)間增加，宮體右側(cè)包塊增大，出現(xiàn)盆腔積液，不排除包塊破裂內(nèi)出血可能，必要情況下可再次復(fù)查B超確定包塊位置。

錢朝霞(放射科，副主任醫(yī)師)：磁共振對(duì)軟組織的分辨率高，可清晰顯示宮角是否外凸、妊娠囊與圓韌帶的關(guān)系、包繞孕囊的宮角肌層厚度以及是否有胎盤植入、宮角部子宮漿膜層是否完整等，但是磁共振對(duì)胎心及包塊血流顯示不如B超。懷孕前12周是胎兒神經(jīng)發(fā)育及胚胎器官生長(zhǎng)的關(guān)鍵期，此時(shí)胎兒對(duì)體外環(huán)境較為敏感，為避免磁場(chǎng)對(duì)胚胎發(fā)育的潛在影響，尚不建議在12周之前進(jìn)行磁共振檢查。該患者目前停經(jīng)48 d，宮內(nèi)妊娠明確，且患者生育意愿強(qiáng)烈，建議行B超檢查。

孫峰(婦科，副主任醫(yī)師)：結(jié)合患者停經(jīng)史、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及影像學(xué)檢查結(jié)果，目前初步診斷為宮內(nèi)早孕合并輸卵管殘端妊娠的可能。輸卵管殘端妊娠的治療方式有藥物保守治療和手術(shù)治療兩種。有研究表明，用甲氨蝶呤治療輸卵管妊娠的成功率為83%，而手術(shù)治療的成功率幾乎達(dá)100%[2]，該患者未育且生育意愿強(qiáng)烈，目前宮內(nèi)胚胎存活，故不考慮藥物治療。由于輸卵管間質(zhì)部管腔周圍肌層較厚，血運(yùn)豐富，發(fā)生破裂后往往在短時(shí)間內(nèi)出現(xiàn)內(nèi)出血低血容量休克癥狀，建議手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，腹腔鏡手術(shù)耗時(shí)短、并發(fā)癥發(fā)生較少、療效佳，處理輸卵管殘端妊娠能取得較好的治療效果。我們團(tuán)隊(duì)曾報(bào)道了我院2010～2018年期間采用腹腔鏡治療的42例輸卵管殘端妊娠及術(shù)后生殖結(jié)局，在后續(xù)成功妊娠的18例患者中有14例活產(chǎn)，結(jié)局良好[4]。本例患者隨著停經(jīng)時(shí)間推移，宮體右側(cè)包塊逐漸增大，且已出現(xiàn)盆腔積液，不排除有輸卵管殘端妊娠破裂的可能，建議盡快行腹腔鏡檢查+備輸卵管殘端切除術(shù)+備宮角楔形切除術(shù)。手術(shù)過程中需注意保持視野清晰，操作輕柔，防止對(duì)宮內(nèi)胎兒的過度刺激，同時(shí)盡可能保留宮角的完整性，逐層縫合子宮，有效止血，促進(jìn)后期子宮的愈合。

張健(婦科，主任醫(yī)師)：患者對(duì)繼續(xù)妊娠有較為強(qiáng)烈的期待，圍手術(shù)期操作有導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒流產(chǎn)風(fēng)險(xiǎn)，應(yīng)在術(shù)前術(shù)后酌情給予保胎藥，進(jìn)行腹腔鏡手術(shù)時(shí)需要注意以下幾點(diǎn)：① CO2氣腹的建立會(huì)引起腹壓增加,并通過腹膜吸收,從而引起酸堿平衡失調(diào)，給胎兒造成不確定影響。但近期也有研究顯示,腹腔壓力維持在10～12 mmHg[5]，并控制手術(shù)時(shí)間，保持有效通氣，CO2氣腹并不會(huì)增加早產(chǎn)、先天畸形兒、胎兒生長(zhǎng)受限等風(fēng)險(xiǎn)。因此，我們需要盡量控制手術(shù)時(shí)間，并和麻醉醫(yī)生有效協(xié)作，減少對(duì)胎兒的不良影響。② 該患者曾因輸卵管積水行手術(shù)治療，加之IVF-ET術(shù)前行促排治療，卵巢增大，有盆腔粘連及術(shù)中暴露困難的可能，術(shù)中需操作輕柔，恰當(dāng)?shù)胤纸庹尺B，盡可能縮短手術(shù)時(shí)間，減輕對(duì)胎兒的機(jī)械刺激。③ 術(shù)中操作時(shí)會(huì)用到電能量器械，電流經(jīng)過子宮可引起胎兒損傷。器械盡可能使用超聲刀，與單極和雙極相比，超聲刀切割準(zhǔn)確，止血牢固。

安小虎(麻醉科，主任醫(yī)師)：出于對(duì)宮內(nèi)胎兒繼續(xù)妊娠及生長(zhǎng)發(fā)育的考慮，我們應(yīng)當(dāng)慎重選擇手術(shù)麻醉方式及麻醉藥物。

美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)的研究表明，在合理控制麻醉時(shí)間及麻醉藥物濃度的情況下，目前常規(guī)使用的麻醉藥物均未顯示對(duì)胎兒具有致畸作用[6]；也有研究表明術(shù)中采用全麻或腰麻對(duì)術(shù)后宮內(nèi)妊娠足月活產(chǎn)率沒有影響[7]；加之全麻對(duì)腹壁肌肉松弛好，盆腔器官暴露效果滿意，減少手術(shù)時(shí)間及麻醉時(shí)間，減少對(duì)宮內(nèi)胎兒的刺激；另外，在腹腔鏡切口周圍進(jìn)行局部神經(jīng)阻滯麻醉更能促進(jìn)術(shù)后傷口恢復(fù)，對(duì)后續(xù)宮內(nèi)妊娠和快速康復(fù)更為有利。因此，建議采用全麻下手術(shù)治療。

齊英(護(hù)理部，副主任護(hù)師)：該患者住院治療期間，護(hù)理組會(huì)嚴(yán)格遵照醫(yī)囑進(jìn)行補(bǔ)液、給藥等操作，做好日常護(hù)理、常規(guī)宣教等，尤其在術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)觀察患者生命體征、陰道出血及宮縮情況，并積極配合做好術(shù)后快速康復(fù)。此外，該患者為年輕女性，有強(qiáng)烈的生育意愿，在雙側(cè)輸卵管切除喪失自然受孕機(jī)會(huì)后，進(jìn)行輔助生殖手術(shù)，出現(xiàn)宮內(nèi)妊娠合并輸卵管殘端妊娠的情況，對(duì)術(shù)后宮內(nèi)胎兒繼續(xù)妊娠信心不足、心理壓力較大，因此在常規(guī)護(hù)理的同時(shí)，我們也應(yīng)做好心理護(hù)理，幫助患者建立信心。

顧瑋(產(chǎn)科，主任醫(yī)師)：患者行腹腔鏡手術(shù)后，子宮角處肌層損傷后續(xù)會(huì)愈合形成子宮瘢痕。宮角楔形切除對(duì)子宮肌層的損傷與子宮肌瘤剝除術(shù)相似，且宮角的肌層組織相對(duì)較薄，術(shù)中能量器械使用對(duì)組織的損傷會(huì)導(dǎo)致后續(xù)妊娠子宮破裂發(fā)生率較高，往往比子宮下段瘢痕導(dǎo)致的子宮破裂發(fā)生更早[8-9]。研究表明，在解凍胚胎移植周期中，有間質(zhì)部妊娠楔形切除史的女性妊娠中子宮破裂發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)較高[10]。我們應(yīng)該從預(yù)防、早期發(fā)現(xiàn)等方面避免子宮破裂這一遠(yuǎn)期并發(fā)癥的發(fā)生，有幾點(diǎn)需要特別注意：① 本次手術(shù)應(yīng)盡可能保留患者宮角的完整性，逐層縫合子宮，有效止血，促進(jìn)子宮后期的愈合，降低后續(xù)妊娠子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)；② 輸卵管殘端妊娠術(shù)后的妊娠應(yīng)仔細(xì)隨訪，除需要告知患者相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)外，應(yīng)建議患者適當(dāng)增加產(chǎn)檢頻率，對(duì)于這類有高危因素的人群，產(chǎn)科醫(yī)生在接診時(shí)應(yīng)提高警惕，注意腹痛、陰道出血等不適主訴，并向孕婦宣教定期產(chǎn)檢的重要性；③ 通過反復(fù)超聲監(jiān)測(cè)瘢痕部位子宮肌層的厚度及連續(xù)性，可以預(yù)測(cè)子宮破裂的發(fā)生；④ 孕晚期根據(jù)情況選擇合適的分娩方式，足月剖宮產(chǎn)可能更為安全，也有助于降低分娩過程中子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)[11]。

許泓(婦科，主任醫(yī)師)：經(jīng)過各個(gè)科室的討論，我們對(duì)該患者的診斷及后續(xù)治療形成了較為一致的看法，目前考慮為宮內(nèi)活胎合并輸卵管殘端妊娠，建議積極主動(dòng)手術(shù)。輸卵管殘端妊娠較為少見，大家對(duì)預(yù)防和診治這種特殊類型異位妊娠有何見解？

孫峰(婦科，副主任醫(yī)師)：輸卵管殘端妊娠是指輸卵管切除或者附件切除后，發(fā)生于病側(cè)輸卵管殘端的異位妊娠。輸卵管切除術(shù)后發(fā)生輸卵管殘端妊娠極為罕見，有研究報(bào)道其發(fā)生率約占所有妊娠的0.4%[12]。輸卵管殘端妊娠常表現(xiàn)為停經(jīng)、腹痛、陰道流血，典型的三聯(lián)征只在50%的異位妊娠患者中出現(xiàn)，且由于輸卵管殘端妊娠較低的發(fā)生率和知曉度，及其獨(dú)特的解剖位置，常常導(dǎo)致診斷延誤，且與宮角妊娠鑒別困難。目前主要通過胚胎種植部位、生長(zhǎng)方向及與圓韌帶的關(guān)系來進(jìn)行鑒別，婦科B 超是首先的鑒別診斷方法，腹腔鏡檢查可較準(zhǔn)確地鑒別。宮角部妊娠造成的子宮增大使圓韌帶向外上移位，位于圓韌帶的內(nèi)側(cè)，而輸卵管殘端妊娠導(dǎo)致的子宮增大位于圓韌帶外側(cè)。

輸卵管殘端妊娠常發(fā)生在輸卵管妊娠或輸卵管病變導(dǎo)致的輸卵管切除術(shù)后，既往有輸卵管手術(shù)史及近期有輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用為其風(fēng)險(xiǎn)因素[8]。輸卵管殘端妊娠發(fā)生機(jī)制尚不清楚，可能的機(jī)制包括輸卵管殘端瘺的形成，盡管切除了輸卵管，但殘端發(fā)生壞死、脫落，未能完全閉合，可通過瘺管受精；另一可能機(jī)制為精子卵子在正常一側(cè)輸卵管結(jié)合后，通過宮腔內(nèi)遷移至輸卵管殘端并著床[9]。因此，即使雙側(cè)輸卵管均切除，也難以避免在輸卵管殘端發(fā)生異位妊娠，尤其在輔助生殖術(shù)后。研究表明,輔助生殖中多重因素，如促排卵藥物的應(yīng)用、移植胚胎的數(shù)量、胚胎移植部位靠近宮角、循環(huán)中的激素水平等均可能導(dǎo)致異位妊娠的發(fā)生[10]。術(shù)中移植胚胎時(shí)刺激子宮內(nèi)膜，導(dǎo)致子宮收縮，可導(dǎo)致胚胎被擠入輸卵管，而正常的輸卵管可通過蠕動(dòng)及纖毛運(yùn)動(dòng)的方式將其送回子宮腔，但大多數(shù)患者輸卵管功能喪失，導(dǎo)致輸卵管妊娠的發(fā)生[11]。該患者既往有輸卵管積水病史，且切除雙側(cè)輸卵管，僅剩下失去功能的輸卵管殘端，此次輔助生殖移植兩枚胚胎，其發(fā)生輸卵管殘端妊娠的概率大大增加。

錢朝霞(放射科，副主任醫(yī)師)：隨著輔助生殖技術(shù)的廣泛開展，國內(nèi)外學(xué)者采用介入栓塞的方法放置微彈簧圈于輸卵管間質(zhì)部及峽部，以栓塞輸卵管，用于輔助生殖術(shù)前處理輸卵管積水，并因較好的效果而得到廣泛應(yīng)用[13]。對(duì)于此前有輸卵管手術(shù)史的患者，為降低輔助生殖術(shù)后出現(xiàn)輸卵管殘端妊娠的發(fā)生率，有學(xué)者根據(jù)輸卵管殘斷的長(zhǎng)度選擇合適的微彈簧圈來栓塞輸卵管，這對(duì)預(yù)防輸卵管殘端妊娠有重要的價(jià)值[14]。此外，在妊娠前進(jìn)行子宮輸卵管造影，以評(píng)估輸卵管切除術(shù)或結(jié)扎術(shù)后輸卵管的通暢程度，也能起到預(yù)防輸卵管殘端妊娠的作用[15]。此例患者在輸卵管切除術(shù)后，缺乏對(duì)輸卵管通暢程度的評(píng)估。建議在輔助生殖術(shù)前進(jìn)行介入栓塞以栓塞輸卵管或進(jìn)行子宮輸卵管造影進(jìn)行評(píng)估。

張健(婦科，主任醫(yī)師)：目前在輔助生殖手術(shù)助孕前，可能有許多患者需處理輸卵管積水，有學(xué)者認(rèn)為輸卵管切除術(shù)是提高妊娠率及活產(chǎn)率的輸卵管預(yù)處理方式，我們手術(shù)過程需注意幾點(diǎn)，來降低輸卵管殘端妊娠的發(fā)生率：① 輸卵管切除時(shí)，應(yīng)盡可能全段切除，盡量靠近宮角，不宜殘留過多，避免發(fā)生殘端妊娠；② 切除輸卵管后，在電凝近端部分時(shí)采用多點(diǎn)凝固，進(jìn)行充分的凝固或用夾子結(jié)扎來關(guān)閉管腔，降低未來植入風(fēng)險(xiǎn)[16]。

陳小君(輔助生殖科，主任醫(yī)師)：異位妊娠在輔助生殖技術(shù)獲得的妊娠中的發(fā)生率為2%～5.6%[16]，而宮內(nèi)外復(fù)合妊娠的發(fā)生率也上升到了1%～3%[17]，是接受輔助生殖技術(shù)后妊娠女性常見且嚴(yán)重的并發(fā)癥。因此，降低相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素尤為重要。研究表明，不良的子宮環(huán)境，包括子宮病理性改變、子宮或輸卵管手術(shù)和子宮內(nèi)膜增生不良均與異位妊娠有關(guān)[18]。而在囊胚期胚胎移植與子宮內(nèi)膜的種植窗更為同步，有助于早期定植，其異位妊娠發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)要低于卵裂期胚胎移植，同時(shí)解凍囊胚的異位妊娠發(fā)生率顯著低于新鮮囊胚的移植，當(dāng)移植兩個(gè)或更少的胚胎時(shí)也與異位風(fēng)險(xiǎn)降低相關(guān)[19]。因此，臨床上需正確評(píng)估輸卵管和子宮病變情況，優(yōu)化子宮內(nèi)膜準(zhǔn)備，并在囊胚期進(jìn)行胚胎移植，限制移植胚胎的數(shù)量，從而預(yù)防異位妊娠。當(dāng)然在胚胎移植的操作中，采用超聲監(jiān)視下移植，移植管位置避免過深或過低，都能減少異位妊娠的發(fā)生。

許泓(婦科，主任醫(yī)師)：該患者后續(xù)的診斷和治療都相對(duì)明確,感謝大家的共同參與，共同為患者的診斷、治療、預(yù)防及日后的生育獻(xiàn)策，最后我來總結(jié)一下這個(gè)病例。

(1)患者宮內(nèi)妊娠診斷明確，合并輸卵管殘端妊娠可能，且有腹腔內(nèi)出血征象，不排除宮外包塊破裂的可能性。輸卵管妊娠破裂是妊娠相關(guān)死亡的重要原因，據(jù)報(bào)道，在美國因輸卵管妊娠破裂導(dǎo)致的死亡人數(shù)占所有妊娠相關(guān)死亡人數(shù)的2.7%[20]。在有破裂征象時(shí)，需要采用手術(shù)治療，而腹腔鏡手術(shù)是手術(shù)治療的金標(biāo)準(zhǔn)術(shù)式[21]。對(duì)于此患者，我們建議行腹腔鏡檢查+備輸卵管殘端切除術(shù)+備宮角楔形切除術(shù)。

(2)患者生育意愿強(qiáng)烈，對(duì)宮內(nèi)胎兒繼續(xù)妊娠有較大的期待，我們術(shù)前需保證患者知情同意，告知術(shù)中及術(shù)后有流產(chǎn)等相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，有文獻(xiàn)報(bào)道宮內(nèi)外復(fù)合妊娠接受治療后流產(chǎn)率為6%～33%[22]，但和自然妊娠流產(chǎn)率相比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，因此在妊娠早期手術(shù)去除宮外妊娠物相對(duì)較為安全。同時(shí)，圍術(shù)期需做好保胎治療，并請(qǐng)麻醉科會(huì)診，保障手術(shù)麻醉安全。

(3)術(shù)中操作應(yīng)輕柔，避免對(duì)子宮及卵巢造成機(jī)械刺激導(dǎo)致宮內(nèi)胎兒流產(chǎn)，術(shù)中用溫鹽水沖洗以減少對(duì)子宮的刺激引起宮縮，盡量使用超聲刀進(jìn)行牢固止血，和單極、雙極相比，超聲刀切割精確、止血牢固，能節(jié)省手術(shù)時(shí)間[23]。

(4)術(shù)后需進(jìn)行心理疏導(dǎo)，幫助患者建立對(duì)后續(xù)妊娠的信心，同時(shí)加強(qiáng)觀察患者宮縮情況、傷口恢復(fù)情況及其他不適主訴，并積極做好術(shù)后快速康復(fù)。

(5)后續(xù)做好門診隨訪，孕期可適當(dāng)增加產(chǎn)檢頻率，注意患者腹痛及陰道流血情況，反復(fù)超聲檢測(cè)子宮瘢痕部位肌層的連續(xù)性，警惕子宮破裂的發(fā)生，孕晚期采用剖宮產(chǎn)以降低產(chǎn)時(shí)子宮破裂的風(fēng)險(xiǎn)。

(6)宮內(nèi)外復(fù)合妊娠主要發(fā)生在接受輔助生殖的女性中，其發(fā)生率上升到了1%～3%，年輕醫(yī)生在接診這類患者時(shí)需提高警惕，在雙側(cè)輸卵管切除后仍有輸卵管殘端妊娠發(fā)生的可能性，通過超聲或臨床確認(rèn)宮內(nèi)妊娠也并不排除異位妊娠的共存，研究顯示大部分復(fù)合妊娠的患者癥狀模糊[17]，導(dǎo)致診斷困難，因此需要注意腹部及盆腔隱匿性疼痛，及時(shí)復(fù)查B超。

(7)在前次手術(shù)過程中恰當(dāng)?shù)靥幚磔斅压軞埗?，并在進(jìn)行輔助生殖助孕前，評(píng)估輸卵管殘端通暢程度并合理進(jìn)行介入栓塞，輔助生殖中對(duì)胚胎質(zhì)量數(shù)量進(jìn)行控制，移植操作妥當(dāng)，這些措施對(duì)預(yù)防殘端妊娠發(fā)生有一定的效果。

圖1 婦科彩超(2021.06.01)