曾敏慧，馮淑英，楊冬梓*

1 主持人

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院普通婦科馮淑英副主任醫(yī)師

2 病例匯報(bào)人

中山大學(xué)孫逸仙紀(jì)念醫(yī)院生殖內(nèi)分泌?？圃艋壑髦吾t(yī)師

3 病例摘要

患者，女，27歲，主因“體外受精-胚胎移植(in vitro fertilization and embryo transfer,IVF-ET)術(shù)后27 d，陰道出血1 d”于2020-04-22入院，患者2020-3-26于我院生殖中心行IVF-ET術(shù)，移植冷凍胚胎2枚，2020-04-21無(wú)明顯誘因下出現(xiàn)陰道流血、量少、無(wú)腹痛，遂至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，超聲檢查提示：宮內(nèi)早孕，胚胎存活；另一孕囊位于宮頸管，靠近宮頸外口，內(nèi)見(jiàn)心管搏動(dòng)。遂轉(zhuǎn)至我院急診就診，2020-04-22我院彩超提示(見(jiàn)圖1)：妊娠6+4周(按囊胚放置時(shí)間2020-03-26算)，宮內(nèi)妊娠(6+3周)合并宮頸妊娠(5+6周)，孕囊上段至子宮下段豐富條狀血流信號(hào)。既往月經(jīng)規(guī)則，14歲初潮，5～6 d/29 d，末次月經(jīng)：2019-12-31，G1P0A0。既往史：2020年1月我院行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜息肉切除術(shù)，術(shù)中見(jiàn)宮腔后壁息肉狀贅生物約1 cm，予電凝環(huán)切除。查體：生命體征平穩(wěn)，外陰：正常女性外觀，陰毛呈女性分布；陰道：通暢，見(jiàn)暗紅色血塊約3 cm×2 cm，擦拭后見(jiàn)宮頸常大，閉合，可見(jiàn)少許持續(xù)滲血；子宮：后位，稍大，表面光滑，無(wú)明顯壓痛，活動(dòng)好；雙側(cè)附件區(qū)：未捫及明顯包塊，無(wú)明顯壓痛。入院診斷：1、早期妊娠(宮內(nèi)妊娠合并宮頸管妊娠);2、IVF-ET術(shù)后;3、內(nèi)膜息肉切除術(shù)后。

入院后完善相關(guān)檢查，查血常規(guī)血色素115 g/L，充分評(píng)估后考慮急診行“超聲監(jiān)測(cè)下宮頸管妊娠物清除術(shù)”手術(shù)治療，將病情及手術(shù)方式告知患者及家屬，做好

圖1 彩超提示宮內(nèi)妊娠(左圖箭頭所指)及宮頸妊娠(右圖箭頭所指)

術(shù)前備血、麻醉，以及子宮動(dòng)脈栓塞等相關(guān)準(zhǔn)備。術(shù)中在超聲監(jiān)測(cè)下，可見(jiàn)宮頸孕囊周圍豐富血流信號(hào)，予7號(hào)吸管在負(fù)壓400 mmHg下吸出宮頸妊娠物，見(jiàn)絨毛及蛻膜組織共約5 g送病理檢查，術(shù)后病理見(jiàn)絨毛及血塊，出血約10 mL。術(shù)中密切監(jiān)測(cè)血壓、脈搏等生命體征。術(shù)后陰道檢查，穿刺部位無(wú)出血，術(shù)畢。術(shù)后予止血、抑制宮縮及抗生素預(yù)防感染處理，重點(diǎn)觀察生命體征、陰道出血、腹痛情況。

術(shù)后第1天，患者少量陰道流血約10 mL，輕度腹痛，2020-04-23孕酮：33.14 ug/L，人絨毛膜促性腺激素：96 722.86 IU/L。血細(xì)胞分析(靜脈血)：紅細(xì)胞計(jì)數(shù) 3.77×1012/L，血紅蛋白102 g/L。2020-04-23婦科B超：6+5周(按IVF-ET計(jì))宮內(nèi)早孕,胚芽大小相當(dāng)于孕6+4周，雙附件區(qū)未見(jiàn)明顯異常包塊。2020-04-26人絨毛膜促性腺激素：120 773.35 IU/L。2020-04-29孕酮：37.03 ug/L，人絨毛膜促性腺激素：135 293.08 IU/L。2020-04-29婦科B超：7+3周(按IVF-ET計(jì))宮內(nèi)早孕,胚芽大小相當(dāng)于孕7+3周；宮頸內(nèi)異?；芈?，結(jié)合病史考慮術(shù)后積血并積血塊可能?；颊邿o(wú)陰道流血、腹痛不適，予辦理出院。出院后定期影像學(xué)超聲復(fù)查未見(jiàn)積血增大，定期產(chǎn)科密切監(jiān)測(cè)，產(chǎn)檢唐氏篩查、NT、大排畸等均提示正常，孕期未訴陰道流血，孕40+6周足月單胎活產(chǎn)。

4 多學(xué)科討論

曾敏慧(生殖內(nèi)分泌專科主治醫(yī)師)：宮頸妊娠，指受精卵在宮頸管內(nèi)著床和發(fā)育，其發(fā)病率低，約為1/18 000，癥狀主要是陰道流血。復(fù)合妊娠指的是宮內(nèi)妊娠合并異位妊娠，自然情況下其發(fā)生更為罕見(jiàn)。但隨著輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用增多和各種原因?qū)е碌膶m頸損傷，復(fù)合妊娠中的宮內(nèi)合并宮頸妊娠的發(fā)病率有所增高，需要更加謹(jǐn)慎地處理保存珍貴的宮內(nèi)胎兒[1]。我院鼓勵(lì)多學(xué)科協(xié)同診治，采用超聲全程監(jiān)測(cè)，包括術(shù)前、負(fù)壓吸宮術(shù)清除宮頸妊娠囊、術(shù)后隨訪，早確診、早治療，成功診治1例宮內(nèi)合并宮頸妊娠出血患者，得到良好的妊娠結(jié)局。

張莘(超聲科主治醫(yī)師)：宮頸合并宮內(nèi)妊娠的復(fù)合妊娠較為罕見(jiàn)，大出血發(fā)生率極低但極其兇險(xiǎn)，臨床上準(zhǔn)確且及早的診斷對(duì)避免大出血極其重要，陰道彩超對(duì)其診斷準(zhǔn)確率約為87.5%[2]，通過(guò)影像學(xué)超聲結(jié)合彩色多普勒血流顯像來(lái)提示滋養(yǎng)層在宮頸間質(zhì)的浸潤(rùn)情況，以及孕囊周圍血流情況，以此進(jìn)行早期診斷，為臨床及時(shí)果斷選擇正確的治療，對(duì)保存患者生育力及生命極重要[3]。目前國(guó)內(nèi)報(bào)道的治療方法主要有：MTX注射、子宮動(dòng)脈栓塞、宮腔鏡下宮頸妊娠物清除術(shù)和超聲引導(dǎo)下局部抽吸術(shù)[4-5]，由于考慮保留宮內(nèi)妊娠，如何采取安全有效的治療方式處理宮頸妊娠，以達(dá)到中止宮頸妊娠而繼續(xù)宮內(nèi)妊娠獲得活嬰的目標(biāo)最為關(guān)鍵，截至手術(shù)進(jìn)行前，國(guó)內(nèi)尚無(wú)報(bào)道超聲引導(dǎo)下負(fù)壓直接行妊娠物清除術(shù)。術(shù)中全程進(jìn)行彩超監(jiān)測(cè)引導(dǎo)，因?qū)m頸位置較低，需要有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)生和手術(shù)醫(yī)生密切配合，同時(shí)注意陰道出血情況，及時(shí)進(jìn)行搶救準(zhǔn)備。

馮淑英(普通婦科副主任醫(yī)師)：停經(jīng)后陰道流血這一臨床表現(xiàn)缺乏特異性，綜合該患者病史及超聲檢查結(jié)果，目前宮內(nèi)合并宮頸管妊娠，診斷明確。若無(wú)合并出血，可考慮行超聲引導(dǎo)下減胎術(shù)，往宮頸管胚囊內(nèi)注射氯化鉀，可保存宮內(nèi)胚胎。但是患者出血較多，且宮頸內(nèi)妊娠物已形成孕囊胚芽，孕囊位置血運(yùn)豐富，若患者及其家屬不強(qiáng)烈要求保留宮內(nèi)妊娠，則可予吸刮術(shù)，先清除宮頸管妊娠，再行宮內(nèi)吸宮術(shù)處理，若出血多，需注意止血，必要時(shí)予宮腔鏡器械電凝止血。但患者現(xiàn)陰道持續(xù)出血，且強(qiáng)烈要求保留宮內(nèi)妊娠，考慮宮頸管妊娠胚胎所致出血，若單純進(jìn)行殺胚，則無(wú)法止血。本例患者行超聲引導(dǎo)下負(fù)壓吸刮宮頸管妊娠物，保留宮內(nèi)妊娠，術(shù)中需注意吸引管進(jìn)入宮腔內(nèi)的深度，防止吸引頭進(jìn)入宮腔中上段。需告知患者及家屬相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中可能出血較多，術(shù)中、術(shù)后可能宮縮異常，極有可能出現(xiàn)術(shù)后宮內(nèi)流產(chǎn)、胚胎停育等風(fēng)險(xiǎn)，亦不能排除術(shù)后宮頸妊娠物著床位置出血，并持續(xù)出血，發(fā)生宮內(nèi)感染可能，必要時(shí)需行宮內(nèi)妊娠清除處理，甚至需要子宮動(dòng)脈栓塞止血或子宮切除。

楊冬梓(生殖內(nèi)分泌專科主任醫(yī)師)：該患者是IVF-ET術(shù)后，妊娠來(lái)之不易，宮內(nèi)胎兒極其珍貴，同時(shí)合并宮頸妊娠，宮頸血運(yùn)豐富，容易發(fā)生大出血，因此早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療對(duì)于母胎的健康安全甚至胎兒未來(lái)的正常分娩非常關(guān)鍵。文獻(xiàn)顯示處理宮頸妊娠后，較多患者發(fā)生宮腔內(nèi)胚胎流產(chǎn)、胚胎停育，結(jié)局不良[6]。要盡量保存宮內(nèi)胚胎又要清除宮頸妊娠，需要臨床醫(yī)生大膽心細(xì)的觀察、果斷的決策和患者的配合。本病例在成功清除宮頸妊娠的同時(shí)保存宮內(nèi)妊娠，對(duì)患者保留生育功能再生育起到重要作用。而在我們的醫(yī)源性操作中，例如宮頸擴(kuò)張、清宮可能引起宮頸創(chuàng)傷、影響宮腔內(nèi)膜環(huán)境從而引起宮頸妊娠的發(fā)生[7]，以后在輔助生育技術(shù)治療中，需要警惕多部位妊娠的甄別診斷，在胚胎移植的過(guò)程中，注意胚胎移植位置及避免宮頸鉗反復(fù)操作。

張蓉(麻醉科主治醫(yī)師)：該手術(shù)可能面臨出血多風(fēng)險(xiǎn)，危及母胎安全，應(yīng)在條件完備的手術(shù)室進(jìn)行，需做好充分的備血、止血準(zhǔn)備及搶救風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案，以及時(shí)應(yīng)對(duì)突發(fā)事件及組織人員搶救。麻醉前一定要充分評(píng)估，需要與患者及家屬做好病情及可能的結(jié)局、費(fèi)用等溝通，由于患者陰道流血及截石體位影響，注意適當(dāng)麻醉方式和藥物對(duì)宮內(nèi)胎兒影響。麻醉過(guò)程中隨時(shí)監(jiān)測(cè)患者的全身狀態(tài)及對(duì)癥支持治療，術(shù)后重點(diǎn)在于感染和出血情況的觀察和控制。

陳慧(產(chǎn)科主任醫(yī)師)：復(fù)合妊娠且能成功分娩的患者極少，在孕產(chǎn)期管理方面缺乏相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，孕期要到有救治能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行產(chǎn)檢監(jiān)測(cè)并分娩，孕期超聲評(píng)估非常重要，監(jiān)測(cè)宮頸部位和胎盤、胎兒發(fā)育情況，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)hCG的變化、陰道出血情況，警惕自然流產(chǎn)、胎盤植入、胎盤早剝等發(fā)生。患者需要正確孕期健康教育及相應(yīng)的家庭支持，對(duì)于分娩方式而言，患者術(shù)后密切隨訪，宮頸部位愈合良好，無(wú)順產(chǎn)禁忌證，結(jié)合患者產(chǎn)程進(jìn)展可正常分娩。在多學(xué)科診治共同努力下，針對(duì)患者診療做出適當(dāng)?shù)姆桨覆⒌玫搅肆己玫纳Y(jié)局。

總而言之，宮內(nèi)妊娠合并宮頸妊娠伴大出血發(fā)生率極低但極其兇險(xiǎn)，確診后應(yīng)盡早處理。本病例通過(guò)多學(xué)科討論評(píng)估，對(duì)復(fù)合妊娠的患者診治中，從術(shù)前進(jìn)行了充分評(píng)估，超聲全程監(jiān)測(cè)，手術(shù)室和麻醉科的配合，婦科采用負(fù)壓吸引的方法為患者治療提供了一條新途徑，得到了滿意的結(jié)局。本例患者是輔助生殖技術(shù)助孕，超聲進(jìn)行影像學(xué)診治，在手術(shù)室及麻醉科監(jiān)護(hù)下婦科順利進(jìn)行手術(shù)，產(chǎn)科監(jiān)測(cè)，保存了宮內(nèi)胚胎，又成功清除宮頸妊娠物，最終足月活產(chǎn)，得到良好的妊娠結(jié)局是多學(xué)科共同診治的成功案例。