黃 重，賈瑞鵬，劉亦恒，張 超，劉 科*

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院骨科，?？?570208；2.陸軍75 集團(tuán)軍醫(yī)院骨科，云南大理 671003）

隨著人們生活水平的逐步提高，人口老齡化日益嚴(yán)重。據(jù)統(tǒng)計(jì)，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率已上升至世界常見(jiàn)疾病的第7 位〔1〕。骨質(zhì)疏松癥是一種全身性疾病，其特征是骨量和骨機(jī)械強(qiáng)度降低，骨脆性增加，從而增加骨折風(fēng)險(xiǎn)〔2〕。由于這種骨脆性的增加，伴有骨質(zhì)疏松的老年人群受到低能量沖擊即可能發(fā)生骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（osteoporotic vertebral compression fracture，OVCF），導(dǎo)致劇烈疼痛、不能行走，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，部分患者甚至?xí)a(chǎn)生精神障礙和靜脈血栓〔3〕。目前，臨床多主張對(duì)傷椎行骨水泥灌注填充技術(shù)，如經(jīng)皮椎體成形術(shù)（percutaneous vertebroplasty，PVP）、經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（percutaneous kyphoplasty，PKP）等，骨水泥灌注填充技術(shù)具有創(chuàng)傷小、安全性高、緩解疼痛效果好、能有效提高患者生活質(zhì)量等優(yōu)點(diǎn)〔4〕。研究表明，PKP 在安全性和緩解疼痛效果上優(yōu)于PVP，且克服了PVP 的缺點(diǎn)，能有效恢復(fù)傷椎的椎體高度〔5〕。但是關(guān)于PKP 并發(fā)癥的報(bào)道也較多，其中主要與骨水泥滲漏有關(guān)，Phillips 等〔6〕研究發(fā)現(xiàn)PKP術(shù)中骨水泥滲漏率高達(dá)19%～65%。為進(jìn)一步降低PKP 術(shù)中骨水泥滲漏率，本研究回顧性分析中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬海口醫(yī)院應(yīng)用PKP 治療OVCF的病例資料，找出骨水泥滲漏的主要危險(xiǎn)因素，分析原因并提出相關(guān)預(yù)防措施，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料回顧性分析2016 年12 月至2019年12 月中南大學(xué)湘雅醫(yī)學(xué)院附屬?？卺t(yī)院骨科收治的107 例行PKP 治療的OVCF 患者，其中，發(fā)生骨水泥滲漏者設(shè)為滲漏組，未發(fā)生骨水泥滲漏者設(shè)為未滲漏組。納入標(biāo)準(zhǔn)〔7〕：①符合《原發(fā)性骨質(zhì)疏松癥診療指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)；②經(jīng)X 線、CT 診斷顯示胸腰段椎體高度與相鄰椎體高度比＜80%，且伴有明顯疼痛與活動(dòng)受限，磁共振成像檢查椎體水腫高信號(hào)，T2 脂肪抑制像高信號(hào)者；③單節(jié)段骨折者；④病歷資料完整者。排除標(biāo)準(zhǔn)：①責(zé)任節(jié)段有手術(shù)史、高處墜落傷史者；②責(zé)任節(jié)段合并腫瘤、結(jié)核等其他疾病者；③多節(jié)段骨折者；④病歷資料不全者。

1.2 治療方法常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中患者取俯臥位，常規(guī)消毒鋪巾，C 臂透視定位明確責(zé)任節(jié)段，進(jìn)針點(diǎn)選以傷椎棘突旁約3 cm 處，局部麻醉后做長(zhǎng)約3 mm 椎旁切口。參照Weinstein 定位法，由傷椎單側(cè)或雙側(cè)經(jīng)椎弓根將穿刺針置入，透視下明確穿刺針尖安全過(guò)椎體后緣約0.5 cm，插入鉆頭擴(kuò)至椎體前1/3，置入球囊，緩慢注入造影劑（碘海醇）恢復(fù)傷椎高度。骨水泥調(diào)制至拉絲期，在C 臂反復(fù)透視輔助下緩慢注入適量骨水泥于椎體內(nèi)，再次透視確定骨水泥分布滿意〔8〕，待骨水泥凝固后拔出穿刺針。所有患者均為單一節(jié)段，手術(shù)均由同一名高年資醫(yī)師完成。

1.3 觀察指標(biāo)記錄患者年齡、性別、低能量誘因史、傷椎后壁完整性、穿刺路徑、手術(shù)椎體節(jié)段、骨密度T 值、骨水泥注入量、術(shù)前Cobb 角等指標(biāo)。

1.4 統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS 23.0 軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料用（±s）表示，使用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用［n（%）］表示，使用χ2檢驗(yàn)或Fisher's 確切概率；用二元Logistic 回歸對(duì)骨水泥術(shù)中滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

在107 例患者中，男性31 例，女性76 例；年齡50～81 歲，平均年齡（66.75±7.71）歲；有提重物、抱小孩等低能量誘因史39 例，無(wú)明顯誘因68 例；傷椎后壁完整54 例，不完整53 例；單側(cè)穿刺64 例，雙側(cè)穿刺43 例；手術(shù)椎體節(jié)段：胸椎56 例，腰椎51例；骨密度T 值-3.9～-2.6，平均骨密度T 值為（-3.19±0.32）；術(shù)中骨水泥注入量3.5～6.0 mL，平均骨水泥注入量為（4.80±0.50）mL；術(shù)前Cobb 角20°～30°，平均Cobb 角為（24.19±2.48）°?；举Y料見(jiàn)表1。

表1 患者基本資料

將兩組患者基本資料進(jìn)行比較，可以看出年齡≥65 歲、有低能量誘因史、傷椎后壁不完整、骨密度T 值≤-3.2、骨水泥注入量越多、術(shù)前Cobb 角越大的OVCF 患者術(shù)中更容易出現(xiàn)骨水泥滲漏。將以上因素進(jìn)行單因素Logistic 回歸分析，將P＜0.20 的因素納入多因素變量模型，結(jié)果顯示，年齡≥65 歲、骨水泥注入量＞5 mL、術(shù)前Cobb 角＞24°是OVCF 患者術(shù)中骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素。見(jiàn)表2。

表2 PKP 術(shù)中骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素分析

3 討論

目前，PKP 是OVCF 的主要治療方法之一，它能迅速緩解患者疼痛、重建脊柱穩(wěn)定性、恢復(fù)椎體高度、提高患者生活質(zhì)量。然而，由于術(shù)中骨水泥滲漏而引起的并發(fā)癥屢見(jiàn)不鮮，一旦發(fā)生后果十分嚴(yán)重，成為制約PKP 臨床應(yīng)用的一個(gè)重要因素〔9〕。因此，明確骨水泥滲漏的相關(guān)危險(xiǎn)因素，并以此來(lái)完善手術(shù)技術(shù)，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

既往研究表明，PKP 骨水泥滲漏的總發(fā)生率在7%～49%不等〔10〕，但對(duì)于骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素尚存爭(zhēng)議。徐明等〔11〕對(duì)125 例PKP 術(shù)后患者研究認(rèn)為骨水泥注入量、穿刺路徑、傷椎后壁完整性、術(shù)前Cobb 角、椎體前中柱高度是骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。祁振良等〔12〕報(bào)道骨密度T 值＜-3.5 是PKP 術(shù)后骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。Krueger 等〔13〕和Hartmann 等〔14〕認(rèn)為骨水泥用量、骨水泥稠度以及不同骨折類(lèi)型（如AO A1 型與A3.1 型）均是發(fā)生骨水泥滲漏的可能原因，當(dāng)椎體后壁受到骨折（如A3.1 型）影響時(shí)，椎管內(nèi)漏入的風(fēng)險(xiǎn)更高。

本研究中，通過(guò)患者基本資料找出可能影響術(shù)中骨水泥滲漏的因素，進(jìn)一步使用單因素Logistic回歸模型，行單因素變量分析，發(fā)現(xiàn)年齡、傷椎后壁完整性、骨密度T 值、骨水泥注入量、術(shù)前Cobb 角是骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素；然后，將P＜0.20 的單因素分析變量納入多因素Logistic 回歸模型，得出年齡、骨水泥注入量、術(shù)前Cobb 角3 個(gè)因素是骨水泥滲漏的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，且骨水泥注入量是最主要的危險(xiǎn)因素（OR=16.31）。本研究中，術(shù)中平均骨水泥注入量為（4.80±0.50）mL，總滲漏率為16.82%（18/107），可能與骨水泥注入量相對(duì)較多有關(guān)。李健斐等〔15〕研究表明，2 mL 骨水泥即能使胸椎椎體強(qiáng)度增加，4 mL 骨水泥能使腰椎及胸腰段椎體強(qiáng)度增加。李軍科等〔16〕在關(guān)于椎體成形術(shù)中最小骨水泥注入量的研究中報(bào)道，在椎體成形術(shù)中，骨折椎體剛度隨骨水泥注入量的增加而增加，恢復(fù)骨折椎體剛度最小骨水泥注入量為骨折椎體體積的10%，即胸腰段約需要2～4 mL 骨水泥。因此，在以后的手術(shù)中可不必過(guò)分追求骨水泥的注入量，適量的骨水泥足以達(dá)到止痛和穩(wěn)定骨折的效果，過(guò)多的骨水泥注入反而會(huì)大大增加其滲漏風(fēng)險(xiǎn)。

本研究發(fā)現(xiàn)，單因素Logistic 回歸分析顯示骨密度T 值是骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素，但在多因素Logistic 回歸分析時(shí)提示骨密度T 值無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.084＞0.05），可能與本研究選擇的骨密度T 值分界值有關(guān)。祁振良等〔12〕選擇的骨密度T 值分界值為-3.5，而本研究根據(jù)患者基本資料選擇為-3.2，還可能與本研究納入病例數(shù)量相對(duì)較少有關(guān)。術(shù)前Cobb 角是骨水泥滲漏的危險(xiǎn)因素之一，與Hartmann等〔14〕報(bào)道的A3.1 型骨折發(fā)生骨水泥滲漏風(fēng)險(xiǎn)更高在一定程度上相符合。而傷椎后壁完整性不是危險(xiǎn)因素之一，可能跟術(shù)者操作有著很大的關(guān)系，術(shù)前知道傷椎后壁不完整，術(shù)者在術(shù)中會(huì)更加重視，加倍小心，這樣可以在很大程度上降低骨水泥滲漏的風(fēng)險(xiǎn)。

綜上所述，PKP 是目前推薦治療OVCF 一種安全、有效的手術(shù)方式，然而，骨水泥滲漏等并發(fā)癥的發(fā)生要引起足夠重視，需在明確其主要危險(xiǎn)因素的同時(shí)，不斷完善手術(shù)技術(shù)，最大程度降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。