姜輝，楊柳，謝志惠

（常德市第一人民醫(yī)院120急救中心，湖南 常德 415000）

據(jù)統(tǒng)計，2013年中國腦卒中的年齡標(biāo)化患病率為1 114.8/10萬人，年齡標(biāo)化發(fā)病率為246.8/10萬人，占我國疾病死亡原因的第一位，其中缺血性腦卒中占70%～80%[1-4]，急性缺血性腦卒中（acute ischemic stroke，AIS）的救治能力是檢驗?zāi)X卒中救治效率的試金石。腦卒中的救治可分為3 個階段：發(fā)病-呼救、呼救-到院、到院-救治，而院前急救包括前2個階段。其中，快速血流重建是治療的核心，包括重組組織型纖溶酶原激活劑（recombinant tissue plasminogen activator，rt-PA）、尿激酶靜脈溶栓和機械取栓。AIS 患者發(fā)病后接受靜脈溶栓具有時間依賴性，溶栓越快效果越好。在我國，發(fā)病3 h 內(nèi)到達急診的AIS 患者僅21.5%[5-7]。院前延遲是導(dǎo)致AIS 患者不能在時間窗內(nèi)到達醫(yī)療機構(gòu)開展溶栓治療的重要原因之一[8-10]?；诖?，本研究旨在分析影響急性腦卒中患者院前延遲救治的影響因素，針對關(guān)鍵因素提出相應(yīng)的對策及建議，以期為臨床治療與救治工作提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2019年1—6月于常德市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科就診的急性腦卒中患者作為研究對象，年齡49～74歲，平均年齡（64.8±5.21）歲?；颊叩竭_醫(yī)院后3 d對患者及家屬進行問卷調(diào)查，采集患者基本信息。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)。患者及家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：臨床及影像學(xué)診斷為缺血性或出血性腦卒中；發(fā)病時間距就診日＞14 d。排除標(biāo)準(zhǔn)：蛛網(wǎng)膜下腔出血；短暫性腦缺血發(fā)作；拒絕參與本研究者；院前延遲信息丟失或未能完成出院隨訪者。

1.3 方法

1.3.1 院前延遲判定 院前延遲指從患者癥狀發(fā)生至到達醫(yī)院所需的時間。分為兩個時間段：①從癥狀發(fā)生到尋求醫(yī)學(xué)幫助的時間，即首次接觸醫(yī)務(wù)人員的時間，也稱決定性延遲；②從尋求醫(yī)學(xué)幫助至到達醫(yī)院的時間。

1.3.2 臨床資料調(diào)查方法 采用本院自制的調(diào)查問卷（Cronbach’α系數(shù)=0.8）收集患者的臨床資料，包括以下信息。①患者臨床資料信息：年齡、性別、發(fā)病地點、是否直接入院、有無卒中相關(guān)知識、居住方式、居住地、發(fā)病時間、卒中類型（缺血性卒中、出血性卒中）、有無意識障礙、有無卒中史、有無房顫史、有無高血壓病史、有無糖尿病史病。②卒中事件發(fā)生時信息：發(fā)病時間（醒后卒中患者將最后一次入睡時間定義為癥狀開始時間）、轉(zhuǎn)運方式[120急救轉(zhuǎn)運、非120急救轉(zhuǎn)運（由其他醫(yī)院轉(zhuǎn)院、自駕車、出租車）；③通過格拉斯哥評分（Glasgow coma scale，GCS評分）評估患者的意識障礙程度，包括睜眼反應(yīng)、語言反應(yīng)、肢體運動反應(yīng)項，分別計4、5、6分，共15分。GCS＜8分為昏迷，分?jǐn)?shù)越低表示患者意識障礙越重。④通過美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institute of Health stroke scale，NHISS）評估患者神經(jīng)功能缺損程度，量表包括意識、語言、運動、感覺、共濟運動、眼球運動、視野等方面，評分0～42 分，≤4 分為輕型卒中。分?jǐn)?shù)越高表示患者神經(jīng)缺損程度越嚴(yán)重。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計分析，正態(tài)分布的計量資料用“±s”表示，組間比較用獨立樣本t檢驗；非正態(tài)分布的計量資料用[M（P25，P75）]表示，組間比較采用Mann-WhitneyU檢驗；分類變量用構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗，采用Logistic 相關(guān)回歸分析影響院前延遲的因素，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦卒中患者疾病類型 共186 例患者診斷為缺血性卒中與出血性卒中，其中缺血性卒中患者123 例，出血性卒中63 例，排除16 例因院前延遲信息丟失或未能完成出院隨訪，最終共170 例急性腦卒中患者納入研究，其中缺血性卒中患者111例，出血性卒中患者59例。

2.2 院前延遲時間分布 170例急性腦卒中患者院前延遲中位時間為10.5（2.2，13.9）h。發(fā)病＜3 h到達醫(yī)院的患者45例，占26.5%；發(fā)病后3～＜6 h到達醫(yī)院的患者30例，占17.6%，發(fā)病后6～＜24 h到達醫(yī)院的患者20例,占11.7%，發(fā)病后24～＜48 h到達醫(yī)院的患者29例，占17.1%，發(fā)病后48～＜72 h到達醫(yī)院的患者13例，占7.6%，發(fā)病后≥72 h到達醫(yī)院的患者33例，占19.4%。根據(jù)發(fā)病到醫(yī)院就診時間，將發(fā)病后＜6 h就診的75例患者納入早期就診組，發(fā)病后≥6 h就診的95例患者納入延遲就診組。≥6 h延遲就診，占比55.9%（95/170），其中30例（31.6%）因首發(fā)癥狀較輕而未引起重視，39例（41.1%）因消極等待病情是否好轉(zhuǎn)延遲，9例（9.5%）因得不到幫助延遲，17例（17.9%）為其他原因。

2.3 急性腦卒中患者一般情況分析 170例急性腦卒中患者中，≥65歲患者院前延遲時間長于＜65歲患者（P＜0.05）；選擇120急救轉(zhuǎn)運患者院前延遲時間短于非120急救轉(zhuǎn)運患者（P＜0.05）；非直接入院患者院前延遲時間長于直接入院患者（P＜0.05）；有卒中相關(guān)知識的患者院前延遲時間短于無卒中相關(guān)知識的患者（P＜0.05）。與家屬居住的患者院前延遲時間短于獨居患者（P＜0.05）；缺血性卒中的患者院前延遲時間長于出血性卒中患者（P＜0.05）；意識障礙患者院前延遲時間短于無意識障礙患者（P＜0.05）；有房顫史患者院前延遲時間短于無房顫病史患者（P＜0.05）；有卒中史患者院前延遲時間長于無卒中史患者（P＜0.05）；NIHSS評分≤4分患者院前延遲時間長于NIHSS評分＞4分患者（P＜0.05）?；颊卟煌詣e、發(fā)病地點、居住地、發(fā)病時間、有無高血壓病史、有無糖尿病史的院前延遲時間比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 急性腦卒中患者一般情況分析（n=170）Table 1 Analysis of general situation of patients with acute stroke(n=170)

2.4 院前延遲危險因素分析 將“表1”中差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）的因素作為自變量（變量賦值與說明見表2），將急性腦卒中患者院前延遲就診作為因變量，Logistic 回歸分析顯示，獨居、NIHSS≤4 分、非120急救轉(zhuǎn)運、非直接入院、無房顫史、有腦卒中病史、缺血性卒中、無卒中相關(guān)知識是影響急性腦卒中患者院前延遲就診的獨立預(yù)測因素（P＜0.05），見表3。

表2 自變量賦值Table 2 Assignment of independent variables

表3 影響院前延遲的多因素Logistic回歸分析Table 3 Multivariate Logistic regression analysis of pre-hospital delay

2.5 轉(zhuǎn)運方式對院前延遲的影響 120急救轉(zhuǎn)運組決定性延遲時間、院前延遲時間均短于非120 急救轉(zhuǎn)運組（P＜0.05），見表4。

表4 轉(zhuǎn)運方式對院前延遲的影響[M（P25，P75），h]Table 4 Effect of transportation mode on pre-hospital delay[M(P25，P75),h]

2.6 急性腦卒中患者選擇轉(zhuǎn)運方式的影響因素分析120急救轉(zhuǎn)運組NIHSS≤4分、與家屬居住、有卒中相關(guān)知識、有房顫史、有腦卒中病史、出血性卒中、意識障礙占比均高于非120 急救轉(zhuǎn)運組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表5。

表5 急性腦卒中患者選擇轉(zhuǎn)運方式的影響因素分析[n（%）]Table 5 Analysis of influencing factors of choosing transport mode in patients with acute stroke[n(%)]

3 討論

我國目前院前延遲就診的平均時間為15 h，遠超于西方國家的3～6 h[11-12]。本研究結(jié)果顯示，僅45例（26.5%）患者在發(fā)病后3 h內(nèi)到達醫(yī)院。單因素分析結(jié)果顯示，年齡、轉(zhuǎn)運方式、是否直接入院、有無卒中相關(guān)知識、居住方式、卒中類型、有無房顫史、有無意識障礙、是否NIHSS評分≤4分、有無卒中病史是院前就診延遲的影響因素。進一步Logistic回歸分析顯示，獨居、NIHSS≤4分、非120急救轉(zhuǎn)運、非直接入院、無房顫史、有卒中史、卒中類型為缺血性卒中、無卒中相關(guān)知識是院前延遲就診的獨立預(yù)測因素，與Yanagida等[13]報道結(jié)果一致。其中，非120急救轉(zhuǎn)運在院前延遲中，影響程度最高。分析原因為，急救人員能快速地判斷患者的卒中癥狀，同時根據(jù)描述的癥狀判斷病情嚴(yán)重程度，根據(jù)發(fā)病時間判斷是否在溶栓或取栓時間窗，盡可能在救護車內(nèi)完善相關(guān)準(zhǔn)備工作，以便到院迅速開展救治工作，縮短院前及院內(nèi)延遲救治時間，為急性腦卒中患者爭取治療時間，使患者獲益最大化。無房顫史是院前延遲的獨立預(yù)測因素，考慮到有房顫的腦卒中患者，梗死類型為腦栓塞，梗死面積大，神經(jīng)功能缺損嚴(yán)重，常伴有意識障礙，易被患者或患者家屬重視，從而選擇積極就醫(yī)，猶豫等待時間少，從而能縮短院前延遲救治時間。出血性卒中起病急，神經(jīng)功能缺損重，患者或患者家屬重視程度高，院前延遲時間短。而獨居患者長以老年患者為主，常合并有高血壓、糖尿病、冠心病等血管高危因素，當(dāng)腦血管事件發(fā)生后，不能及時采取急救措施，且由于家人不在身邊，就醫(yī)難度大，從而延長院前延遲救治時間；NIHSS≤4分的患者，常為輕型卒中，不能引起患者的高度重視，導(dǎo)致不能及時發(fā)現(xiàn)，進而延長院前延遲救治時間。Zerwic等[14]采用疾病常識模型對38例美國AIS患者訪談結(jié)果顯示，首發(fā)癥狀無肢體障礙是院前延遲的危險因素。表明輕型卒中易被人們所忽視，臨床需加大宣傳力度，盡可能減少延遲救治的發(fā)生。

既往有腦卒中病史患者院前延遲時間并未縮短，考慮與患者自身不能重視新發(fā)癥狀、鑒別原神經(jīng)功能缺損癥狀和意識疾病嚴(yán)重性有關(guān)，臨床應(yīng)對此類患者加強教育，提高防范意識。但國外有研究[15]指出，既往有急性心肌梗死病史的患者，院前延遲就診時間短可能與患者的敏感度不同有關(guān)，尤其是患有心臟疾病的患者對身體健康情況更為關(guān)注。

本研究170 例急性腦卒中患者中，僅39 例（22.9%）通過120急救轉(zhuǎn)運，而何紅麗等[16]報道的273例急性缺血性卒中患者，使用120急救轉(zhuǎn)運的患者僅13例（4.7%）。分析原因為，人們對社會醫(yī)療急救系統(tǒng)缺乏了解，缺乏使用120急救的積極態(tài)度，最終導(dǎo)致使用率較低，而國外急救車使用率高達51%～65%[17-18]。本研究結(jié)果顯示，120急救轉(zhuǎn)運組決定性延遲時間、院前延遲時間均短于非120 急救轉(zhuǎn)運組（P＜0.05）。提示120 急救對急性腦卒中患者的救治具有及時性及準(zhǔn)確性。

本研究結(jié)果顯示，與家屬居住、有卒中相關(guān)知識、有房顫史、有腦卒中病史、出血性卒中、意識障礙是急性卒中患者選擇120急救轉(zhuǎn)運的影響因素（P＜0.05）。隨著社會人口老齡化的日益嚴(yán)重，獨居老人在急性腦卒中發(fā)生時，在發(fā)現(xiàn)、轉(zhuǎn)運及救治過程中，均受到諸多限制，導(dǎo)致救治延誤[19-20]，而與家屬居住能及時發(fā)現(xiàn)卒中相關(guān)癥狀，采取積極正確的治療方案。提示應(yīng)對老年人群做好宣教工作，提高其卒中防范意識。

近年來，隨著腦卒中宣教工作的開展，人們越來越多地開始了解和認(rèn)識腦卒中，但其對于腦卒中的了解仍停留在理論層面，對所傳達的腦卒中相關(guān)知識不能充分領(lǐng)悟是主要原因[21-22]。如，在談到卒中發(fā)生后，患者會存在感覺障礙，人們并沒有對感覺障礙進行文字轉(zhuǎn)換，對感覺的認(rèn)識較抽象、理解不精確，就會忽視以感覺癥狀引起的急性腦卒中，從而不利于臨床救治。另外，急性腦卒中與急性冠脈綜合征有類似的病理生理機制，但是急性冠脈綜合征常以胸痛起病，但腦卒中疼痛并不常見[23-24]。腦卒中常見的起病方式是偏癱、失語、意識障礙、認(rèn)知功能障礙，從而增加了院前延遲的風(fēng)險。人們關(guān)注的卒中癥狀表現(xiàn)，如FSAT 是前循環(huán)卒中癥狀的特點，而對于后循環(huán)卒中所引起的癥狀常不被重視，也會增加后循環(huán)院前延遲風(fēng)險［25-26］。所以，臨床應(yīng)不斷加強對腦卒中的宣教工作，讓人們更加全面的了解、發(fā)現(xiàn)卒中。

綜上所述，急性腦卒中患者院前延遲救治與多種因素有關(guān)，建立卒中快速識別系統(tǒng)，選擇正確、有效的急救轉(zhuǎn)運方式，能顯著縮短院前延遲時間，為及時救治患者爭取更多時間，使患者獲得最大的臨床效益。