馮程程

（遼陽市中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 遼陽 111000）

急性腦梗死是臨床常見的神經(jīng)內(nèi)科危急重癥， 患者并發(fā)癥較多，致殘率及病死率相對較高[1]。雖然給予及時有效的治療可有效穩(wěn)定患者生命體征、控制病情，但患者常遺留認(rèn)知及運(yùn)動功能障礙，預(yù)后較差。常規(guī)CT、MRI等影像學(xué)手段雖可評估急性腦梗死的預(yù)后情況，且能指導(dǎo)治療方案的制定及實施，但仍存在一定的滯后性，故尋找早期獨(dú)立預(yù)測急性腦梗死患者的預(yù)后指標(biāo)顯得尤為重要。谷胱甘肽-S-轉(zhuǎn)移酶（glutathione S-transferase，GST）能高效反映神經(jīng)細(xì)胞的生物學(xué)活性；且有研究指出，胎盤生長因子（placental growth factor，PLGF）參與腦梗死的病理生理過程，可作為判斷腦梗死患者病情嚴(yán)重程度的一種血液學(xué)指標(biāo)[2-3]。而有關(guān)血清GST、PLGF水平與急性腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)性報道較少?；诖?，本研究旨在探討血清GST、PLGF水平與急性腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)性及其預(yù)測價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2018年8月至2020年2月本院收治的80例急性腦梗死患者作為研究對象，其中男39例，女41例；年齡50～78歲，平均（62.44±2.12）歲；發(fā)病至入院時間1～4 h，平均（2.32±0.25）h；入院時收縮壓（systolic blood pressure，SBP）130～155 mmHg，平均（140.20±3.05）mmHg；入院時舒張壓（diastolic blood pressure，DBP）85～100 mmHg，平均（95.69±2.05）mmHg；入院時梗死面積1.5～5.0 cm2，平均（3.63±0.25）cm2；入院時美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health stroke scale，NIHSS）評分9～17 分，平均（12.67±0.95）分。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核批準(zhǔn)；患者及家屬均對本研究知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《臨床疾病診斷與療效判斷標(biāo)準(zhǔn)》[4]中急性腦梗死相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，且經(jīng)MRI 或CT 檢查確診；首次發(fā)??；意識清楚可配合檢查。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并心、肝、腎等器官疾??；惡性腫瘤；合并免疫系統(tǒng)或血液系統(tǒng)疾??；存在急性炎癥反應(yīng)或急性損傷；存在精神疾病。

1.3 方法

1.3.1 血清GST、PLGF水平測定 于入院24 h內(nèi)，采集患者空腹肘部靜脈血4～5 ml，混合后采用10 cm離心半徑的離心機(jī)，以4 000 r/min離心10 min，分離上層血清，采用酶聯(lián)免疫吸附測定法（enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA）測定血清GST、PLGF水平。

1.3.2 預(yù)后情況 急性腦梗死患者均于入院后接受相應(yīng)治療，治療后隨訪6個月，采用格拉斯哥預(yù)后量表（Glasgow outcome scale，GOS）[5]評估患者預(yù)后情況，其中Ⅴ級為痊愈良好，患者恢復(fù)正常生活，存在較輕微殘疾；Ⅳ級為中度殘疾，患者能獨(dú)立生活，能在他人保護(hù)下工作；Ⅲ級為嚴(yán)重殘疾，患者不能獨(dú)立進(jìn)行日常生活活動，需要他人照顧；Ⅱ級為長期持續(xù)處于植物生存狀態(tài)，患者存在眼部活動，處于睡眠覺醒階段；Ⅰ級為患者死亡。其中Ⅳ～Ⅴ級為預(yù)后良好，Ⅰ～Ⅲ級為預(yù)后不良。

1.4 觀察指標(biāo) 分析血清GST、PLGF 水平與急性腦梗死患者預(yù)后的相關(guān)性；繪制受試者工作特征（receiver operating characteristiccurve，ROC）曲線，觀察曲線下面積（area under curve，AUC），分析血清GST、PLGF水平評估急性腦梗死患者的預(yù)后價值。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 20.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗，計量資料采用“±s”表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗，預(yù)后影響因素分析采用Logistic回歸分析檢驗；繪制ROC 曲線，預(yù)后價值采用AUC 評估，AUC≤0.5 表示無評估價值，0.5＜AUC≤0.7 表示評估價值較低，0.7＜AUC≤0.9 表示評估價值較好，AUC＞0.9 表示評估價值很好，以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 急性腦梗死患者預(yù)后情況 80 例急性腦梗死患者GOS分級中Ⅴ級17例，Ⅳ級39例，Ⅲ級19例，Ⅱ級4 例，Ⅰ級1 例；預(yù)后良好56 例（70.00%），預(yù)后不良24例（30.00%）。

2.2 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床資料比較 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組性別、年齡、發(fā)病至入院時間、入院時DBP、入院時SBP、入院時腦梗死面積及入院時NIHSS評分比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義；預(yù)后不良組血清GST 水平明顯低于預(yù)后良好組，PLGF 水平明顯高于預(yù)后良好組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

2.3 血清GST、PLGT 水平對急性腦梗死患者預(yù)后影響的Logistic回歸分析 將急性腦梗死患者預(yù)后情況作為因變量（1=預(yù)后不良、0=預(yù)后良好），將“表1”中差異有統(tǒng)計學(xué)意義的因素作為自變量，進(jìn)行Logistics 回歸分析，結(jié)果顯示，血清GST 水平降低、PLGF水平升高是急性腦梗死患者預(yù)后不良的危險因素（OR＞1，P＜0.05），見表2。

表1 預(yù)后良好組與預(yù)后不良組臨床資料比較Table 1 Comparison of clinical data between the good prognosis group and the poor prognosis group

表2 血清GST、PLGF水平對急性腦梗死患者預(yù)后的Logistic回歸分析Table 2 Logistic regression analysis of serum GST and PLGF levels on the prognosis of patients with acute cerebral infarction

2.4 血清GST、PLGF 評估急性腦梗死患者的預(yù)后價值 ROC曲線顯示，血清GST、PLGF水平評估急性腦梗死患者預(yù)后的AUC 值為0.815、0.833，評估價值均較好，見表3，圖1～2。

圖1 GST評估急性腦梗死患者預(yù)后的ROC曲線圖Figure 1 ROC curve of GST to evaluate the prognosis of patients with acute cerebral infarction

表3 血清GST、PLGF評估急性腦梗死患者的預(yù)后價值Table 3 Prognostic value of serum GST and PLGF in patients with acute cerebral infarction

圖2 PLGF評估急性腦梗死患者預(yù)后的ROC曲線圖Figure 2 ROC curve of PLGF to assess the prognosis of patients with acute cerebral infarction

3 討論

急性腦梗死與動脈粥樣硬化密切相關(guān)，且發(fā)病時，由于患者腦組織血液灌注不足，導(dǎo)致大腦處于缺血狀態(tài)，會產(chǎn)生大量損傷腦細(xì)胞組織的自由基。血管在自由基的影響下收縮明顯，且會不斷加劇血管的血內(nèi)凝程度，進(jìn)而引發(fā)神經(jīng)細(xì)胞損傷及腦水腫等后遺癥，阻礙腦神經(jīng)功能的恢復(fù)，損害患者認(rèn)知功能及運(yùn)動功能，甚至導(dǎo)致患者死亡，預(yù)后較差[6]。

目前，臨床主要使用顱腦CT、MRI 等影像學(xué)檢查診斷急性腦梗死。但在腦梗死急性發(fā)作期，上述檢查難以準(zhǔn)確地預(yù)測腦梗死患者后期病情是否可出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)；且神經(jīng)功能檢查不能及時有效地判斷急性腦梗死患者的神經(jīng)系統(tǒng)臨床癥狀及體征的持續(xù)時間，二者在評估急性腦梗死患者預(yù)后情況方面明顯滯后[7]。本研究中80例急性腦梗死患者中預(yù)后不良者占30.00%，預(yù)后不良率相對較高。因此，尋求較為敏感的實驗室指標(biāo)以輔助評估急性腦梗死的預(yù)后情況顯得十分重要。本研究中，經(jīng)Logistics 回歸分析顯示，急性腦梗死患者血清GST水平降低是引發(fā)預(yù)后不良的危險因素（P＜0.05），表明急性腦梗死患者血清GST水平降低會增加預(yù)后不良風(fēng)險。GST是機(jī)體內(nèi)發(fā)揮重要作用的抗氧化酶，GST能刺激谷胱甘肽與各種類型電子物質(zhì)有效結(jié)合，具有較好的抗脂質(zhì)過氧化能力，還能有效保護(hù)機(jī)體組織免于氧化損傷，減弱毒性物質(zhì)及致癌劑損傷細(xì)胞的嚴(yán)重程度[8]。一般而言，在腦組織遭受明顯損害或出現(xiàn)再灌注損傷時，GST的生物學(xué)活性作用會明顯減弱，GST水平會明顯降低，預(yù)示處于缺血狀態(tài)下的腦組織神經(jīng)細(xì)胞大量死亡。而急性腦梗死發(fā)作時，患者腦組織處于缺血狀態(tài)，機(jī)體會產(chǎn)生大量的有害氧自由基，但此時腦組織抗氧化酶系統(tǒng)生理學(xué)活性功能顯著下降，無法有效清除氧自由基，二者間的平衡狀態(tài)被打破，從而會加重患者的腦組織損傷程度，導(dǎo)致及時采取有效治療后也無法完全糾正腦組織損傷，繼而影響患者預(yù)后[9-11]。

本研究Logistic回歸分析顯示，血清PLGF水平升高也是急性腦梗死患者預(yù)后不良的危險因素（P＜0.05），提示血清PLGF 水平高低與患者預(yù)后有關(guān)。PLGF主要由合體滋養(yǎng)層細(xì)胞合成，可與位于滋養(yǎng)層細(xì)胞和血管內(nèi)皮細(xì)胞的酪氨酸酶受體結(jié)合，是一個對滋養(yǎng)層細(xì)胞功能有自分泌作用和對血管生長有旁分泌作用的蛋白。急性腦梗死是一種動脈粥樣硬化病變，頸動脈粥樣硬化斑塊的產(chǎn)生與不斷累積是導(dǎo)致急性腦梗死事件發(fā)生的高危因素[12-14]。有研究指出，在早期與晚期動脈粥樣硬化病變中，血清PLGF水平升高，是刺激粥樣硬化斑塊生長及引發(fā)不穩(wěn)定的主要炎癥誘導(dǎo)因子[15]。分析作用機(jī)制可能為：①利用趨化作用使單核細(xì)胞粘附積聚；②使巨噬細(xì)胞浸潤早期動脈粥樣硬化斑塊，經(jīng)由巨噬細(xì)胞生成蛋白溶解酶，誘發(fā)纖維帽破裂；③引起血管平滑肌細(xì)胞增殖，刺激生成不穩(wěn)定斑塊[16]。PLGF 水平越高，其發(fā)動單核細(xì)胞及巨噬細(xì)胞參與血管壁的炎癥反應(yīng)程度越高，刺激血管平滑肌細(xì)胞增殖越明顯，斑塊不穩(wěn)定性越強(qiáng)，斑塊破裂后急性腦梗死患者的病情更嚴(yán)重，即使針對性治療后，其預(yù)后改善效果仍有限[17-18]。本研究ROC曲線結(jié)果顯示，血清GST、PLGF評估急性腦梗死患者預(yù)后的AUC值為0.815、0.833，評估價值均較好。提示可通過檢測血清GST、PLGF水平評估急性腦梗死患者預(yù)后情況。但需要注意的是，本研究樣本量較少，尚未考慮患者合并基礎(chǔ)病、吸煙飲酒史、梗死部位、治療差異等因素的影響，且未多次動態(tài)檢測患者的血清GST、PLGF水平，影響研究結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，在后續(xù)研究中需增加研究樣本量，動態(tài)檢測外周血血清GST、PLGF水平，延長隨訪時間，以得出更準(zhǔn)確的結(jié)論。

綜上所述，血清GST 水平降低與PLGF 水平升高可能預(yù)示急性腦梗死患者有較高的預(yù)后不良風(fēng)險，且GST、PLGF水平評估急性腦梗死患者預(yù)后價值較好，故早期持續(xù)監(jiān)測急性腦梗死患者的血清GST、PLGF 水平，對臨床輔助評估患者預(yù)后情況及指導(dǎo)相應(yīng)治療均具有積極意義。