高子健，苗新中

（徐州醫(yī)科大學(xué)附屬第三醫(yī)院 影像科，江蘇 221000）

食管癌是常見的消化道腫瘤之一，臨床上常以持續(xù)性吞咽困難、胸骨后疼痛等為主要癥狀表現(xiàn)，發(fā)病率及致死率均較高。早期食管癌癥狀隱匿，病變組織局限于食管黏膜或黏膜下，患者表現(xiàn)出輕微哽噎感、胸骨后輕度燒灼等非特異性癥狀。在我國，食管癌發(fā)病率位居惡性腫瘤發(fā)病率第6位，而致死率則高達(dá)第4位，嚴(yán)重威脅患者生命健康安全［1］。目前，臨床治療食管癌以手術(shù)療法為主，通過切除病灶達(dá)到控制病情進(jìn)展、延長患者生存時(shí)間的目的。但手術(shù)屬于侵入性療法，對患者機(jī)體傷害較大，術(shù)后并發(fā)癥較多，其中，術(shù)后吻合口瘺是較為嚴(yán)重的圍術(shù)期并發(fā)癥，若不能早期發(fā)現(xiàn)、介入治療，可導(dǎo)致死亡率升高。近年來，由于醫(yī)療理念、圍術(shù)期護(hù)理方法、外科技術(shù)的進(jìn)步，吻合口瘺發(fā)生率逐漸降低，但仍維持在4%～24%，對食管癌術(shù)后患者的預(yù)后造成負(fù)面影響［2］。因此，早期對食管癌術(shù)后吻合口瘺進(jìn)行診斷是治療的關(guān)鍵?？诜Ρ葎┖笮猩舷涝煊笆钱?dāng)前檢查術(shù)后吻合口瘺的主要方法，其具有特異度高的優(yōu)勢，但是敏感度較低，進(jìn)而導(dǎo)致漏診。計(jì)算機(jī)X線斷層掃描（CT）主要使用探測器對人體的某一部位進(jìn)行斷面掃描，進(jìn)而獲取成像，其具有圖像清晰、掃描時(shí)間短等特點(diǎn)，能夠反映食管癌術(shù)后患者胸部解剖變化［3］。但關(guān)于應(yīng)用CT診斷食管癌術(shù)后吻合口瘺的相關(guān)報(bào)道尚不多見。基于此，本研究旨在對CT檢查診斷食管癌術(shù)后吻合口瘺的應(yīng)用價(jià)值進(jìn)行探討，為臨床提供更加高效、經(jīng)濟(jì)的診斷方案。以下的報(bào)道為本次研究詳細(xì)內(nèi)容。

1 資料與方法

1.1 一般資料

回顧性選取我院收治的100例疑似食管癌術(shù)后吻合口瘺患者的臨床資料作為研究對象，時(shí)間范圍為2015年1月至2021年11月。其中，男性疑似患者67例，年齡范圍在44-84歲，平均 （66.97±5.84）歲；手術(shù)方式：胸腔鏡42例，開胸25例。女性疑似患者33例，年齡范圍在45-83歲，平均（67.56±5.21）歲；手術(shù)方式：胸腔鏡22例，開胸11例。將臨床癥狀作為金標(biāo)準(zhǔn)，符合以下標(biāo)準(zhǔn)即診斷為吻合口瘺：①胸部CT檢查，對比劑從吻合口漏出至頸部、縱隔或胸腔；②胸腔穿刺，有渾濁液體或含有食物殘?jiān)?；③胃鏡明確診斷；④口服美蘭，于頸部切口或胸腔穿刺液、胸腔引流液有藍(lán)色液體流出；⑤經(jīng)食管造影檢查可探及明確的吻合口瘺。納入標(biāo)準(zhǔn)：食管癌術(shù)后患者存在疑似吻合口瘺的臨床癥狀；無上消化道造影、CT等相關(guān)檢查禁忌癥；臨床資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)：檢查依從性較差者；有嚴(yán)重的心臟、肝、腎功能障礙者；臨床檢查不耐受者等。本院醫(yī)學(xué)倫理委員會已由相關(guān)人員討論本次研究，并在嚴(yán)格審核后批準(zhǔn)。

1.2 檢測方法

所有受檢者均接受胸部CT、上消化道造影檢查及臨床檢查，并以臨床檢查為金標(biāo)準(zhǔn)。胸部CT檢查：患者進(jìn)入檢查室后，口服20mL 76%泛影葡胺或稀硫酸鋇，呈平臥位，使用飛利浦64排128層螺旋CT機(jī)行胸部CT平掃檢查。掃描參數(shù)設(shè)置如下：矩陣 512×512，層厚 2mm，管電流 125-175mA，管電壓120kV。圖像分析：記錄受檢者吻合口部位、對比劑有無外漏現(xiàn)象、是否顯示瘺口、縱隔內(nèi)有無氣體聚集、氣-液存在及胸腔是否積氣、積液，以此判定有無吻合口瘺。上消化道造影：采用東芝X射線數(shù)字胃腸機(jī)，指導(dǎo)患者分次口服50-100mL 76%泛影葡胺，在吞服過程中透視下點(diǎn)片，以前后位和左、右前斜位為拍攝體位；根據(jù)患者耐受性，進(jìn)行俯臥位拍攝，傾斜15°，頭低腳高仰臥位。圖像分析：記錄受檢者吻合口部位、對比劑有無外漏的現(xiàn)象、瘺口大小，以此判定有無吻合口瘺。

1.3 觀察指標(biāo)

①比較胸部CT、上消化道造影檢查對吻合口瘺的檢出情況。②比較吻合口瘺與無吻合口瘺應(yīng)用胸部CT檢查的影像學(xué)特征。③將疑似食管癌術(shù)后吻合口瘺患者應(yīng)用胸部CT、上消化道造影檢查的診斷效能進(jìn)行對比，包括特異度、陽性預(yù)測值、靈敏度、陰性預(yù)測值、準(zhǔn)確度。真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陽性例數(shù)）×100%：陽性預(yù)測值計(jì)算公式；（真陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）/總例數(shù)×100%：準(zhǔn)確度計(jì)算公式；真陽性例數(shù)/（真陽性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%：靈敏度計(jì)算公式；真陰性例數(shù)/（真陰性例數(shù)+假陰性例數(shù)）×100%：陰性預(yù)測值計(jì)算公式；真陰性例數(shù)/（假陽性例數(shù)+真陰性例數(shù)）×100%：特異度計(jì)算公式。④吻合口瘺與無吻合口瘺應(yīng)用胸部CT檢查的典型病例圖片。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

本研究所需數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)、處理均使用SPSS 20.0軟件統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料使用（±s）表示，并且兩組之間的比較使用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，并且兩組之間的比較使用χ2檢驗(yàn)，等級資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05表示兩組之間的差異具備統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 胸部CT、上消化道造影檢查對吻合口瘺的檢出情況

100例疑似食管癌術(shù)后吻合口瘺患者經(jīng)臨床檢查后，確診為吻合口瘺73例，無吻合口瘺27例；經(jīng)胸部CT檢查后，確診為吻合口瘺82例，無吻合口瘺18例，其中僅有69例為真實(shí)吻合口瘺患者；經(jīng)上消化道造影檢查后，確診為吻合口瘺59例，無吻合口瘺41例，其中有57例為真實(shí)吻合口瘺患者。具體數(shù)據(jù)見表1。

表1 胸部CT、上消化道造影檢查對吻合口瘺的檢出情況比較（例）

2.2 吻合口瘺與無吻合口瘺應(yīng)用胸部CT檢查的影像學(xué)特征

CT檢查顯示，吻合口瘺與無吻合口瘺患者在對比劑外漏、瘺口顯示、縱隔氣、積聚集征象方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；吻合口瘺患者縱隔內(nèi)單純積氣最大徑平均值大于無吻合口瘺患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；吻合口瘺與無吻合口瘺患者在胸腔氣、積聚集、胸腔單純積液、頸前、胸壁積氣征象方面差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P>0.05）。具體數(shù)據(jù)見表2。

表2 吻合口瘺與無吻合口瘺應(yīng)用胸部CT檢查的影像學(xué)特征

2.3 胸部CT、上消化道造影檢查對吻合口瘺的診斷效能

胸部CT檢查的特異度為51.85%，靈敏度為94.52%，準(zhǔn)確度為83.00%，陽性預(yù)測值為77.78%，陰性預(yù)測值為84.15%；上消化道造影檢查的特異度為92.59%，靈敏度為78.08%，準(zhǔn)確度為82.22%，陽性預(yù)測值為60.98%，陰性預(yù)測值為96.61%。與上消化道造影檢查相比，胸部CT檢查診斷吻合口瘺的特異度較低、靈敏度較高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；而兩種檢查方式的準(zhǔn)確度、陰性預(yù)測值、陽性預(yù)測值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具體數(shù)據(jù)見表3。

表3 胸部CT、上消化道造影檢查對吻合口瘺的診斷效能比較

2.4 病例圖片

男性患者，70歲。圖1：CT縱隔窗軸位圖像示吻合口壁不連續(xù)，吻合口瘺（白箭頭）與右側(cè)胸腔相通。圖2：CT肺窗軸位示右側(cè)胸腔積氣與瘺口（黑箭頭）相通。圖3：CT冠狀位縱隔窗顯示瘺口 （白箭頭）。圖4：CT冠狀位肺窗右側(cè)胸腔積氣與瘺口（黑箭頭）相通。

圖1

圖2

圖3

圖4

3 討論

食管癌是一種發(fā)生于食管上皮組織的惡性腫瘤，不良飲食習(xí)慣、吸煙酗酒等因素均可誘發(fā)癌變。我國是食管癌的高發(fā)地區(qū)，全世界每年約有45萬人患病，其中50%以上在中國，嚴(yán)重影響患者身心健康及生活質(zhì)量［4］。手術(shù)是治療食管癌較為有效、直接的手段。但諸多報(bào)道表明，術(shù)后患者出現(xiàn)吻合口瘺的風(fēng)險(xiǎn)較高，如術(shù)后進(jìn)食時(shí)間過早、胃腸減壓不通暢、吻合條件差以及吻合口周圍積液、感染均可誘發(fā)吻合口瘺，影響恢復(fù)進(jìn)程。目前臨床中多用上消化道造影診斷吻合口瘺，患者口服造影劑后，在透視下觀察造影劑有無異常分流進(jìn)而進(jìn)行診斷，具有簡單、便捷的優(yōu)勢。但其檢查結(jié)果受偽影、患者體質(zhì)影響，可能與實(shí)際病情存在差異，因此需要和其他檢查手段相結(jié)合。

CT屬于無創(chuàng)影像學(xué)檢查，僅用一次即可完成掃描，速度快、層數(shù)多，能夠有效減少受檢者呼吸運(yùn)動造成的偽影。其還具有空間分辨率高的特點(diǎn)，能夠清晰顯示細(xì)小的病變，更好地顯示瘺口、瘺管的位置，瘺口周圍縱隔氣腫、造影劑外漏等影像，對于造影劑無法通過部位的情況也能較好地顯示［5］。此外相較于造影檢查，CT功能更多，在獲得連續(xù)層面的信息數(shù)據(jù)后，進(jìn)一步對其進(jìn)行三維重組，多角度、多方位重建，提供更全面的信息輔助臨床診療［6］。但由于CT檢查并不是食管癌術(shù)后患者的常規(guī)檢查，食管癌術(shù)后縱隔、胸腔的常規(guī)術(shù)后表現(xiàn)缺乏文獻(xiàn)報(bào)道，限制了CT發(fā)現(xiàn)吻合口瘺。對本研究結(jié)果分析可知，胸部CT檢查診斷吻合口瘺的特異度低于上消化道造影檢查，靈敏度高于上消化道造影檢查，提示胸部CT診斷食管癌術(shù)后吻合口瘺漏診率較低，但存在誤診的現(xiàn)象。此外，本研究結(jié)果還顯示，吻合口瘺與無吻合口瘺患者在對比劑外漏、瘺口顯示、縱隔氣、積聚集征象方面具有差異，且吻合口瘺患者縱隔內(nèi)單純積氣最大徑平均值大于無吻合口瘺患者，提示吻合口瘺患者縱隔積氣范圍較大，結(jié)合積氣范圍的最大值，能夠作為輔助診斷依據(jù)，提高診斷準(zhǔn)確性，與蔣呈欣（2018）［7］的研究具有一致性。

綜上，CT診斷食管癌術(shù)后吻合口瘺較特異的影像征象包括對比劑外漏、瘺口顯示、縱隔氣、積聚集，相較于上消化道造影，其具有更高的敏感性，因此對于術(shù)后無法耐受上消化道造影檢查，或經(jīng)上消化道造影檢查顯示為陰性而臨床中仍疑似吻合口瘺者，可采用胸部CT進(jìn)行診斷。本研究存在樣本量較少等局限，臨床中可進(jìn)一步開展大樣本量的研究，以驗(yàn)證本研究結(jié)果，為后期推廣應(yīng)用提供依據(jù)。