胡海燕，郭宏斌，張靜芳，高 明，劉響玲

壓力性尿失禁（stress urinary incontinence，SUI）是臨床中常見的女性盆底功能障礙性疾病，妊娠及分娩后的中老年以上女性SUI患病率高達(dá)30.9%，但該疾病在未育女性中同樣有發(fā)生[1，2]。研究報道[3，4]，妊娠和分娩是發(fā)生SUI的獨(dú)立危險因素，未育女性患SUI的原因可能與人工流產(chǎn)手術(shù)、流產(chǎn)次數(shù)有關(guān)，而流產(chǎn)手術(shù)及次數(shù)對女性膀胱、盆底組織是否存在影響和損傷尚未有準(zhǔn)確的報道。盆底二維超聲可在靜息狀態(tài)、Valsalva動作下及收縮肛門運(yùn)動時分析盆底功能變化，但無法如CT、MRI般通過多個切面成像實現(xiàn)對盆底組織整體直觀、動態(tài)地評估盆底肌功能[5，6]。近年來，隨著超聲技術(shù)的進(jìn)步，三維（three-dimensional，3D）超聲斷層成像（tomographic ultrasound imaging，TUI）可在二維超聲功能基礎(chǔ)中實現(xiàn)多平面成像，且經(jīng)平移、旋轉(zhuǎn)等處理，更直觀及動態(tài)地評估盆底組織功能。目前TUI技術(shù)已廣泛應(yīng)用于診斷女性肛提肌形態(tài)、老年SUI及肛提肌缺陷等疾病中，而在未育女性SUI中應(yīng)用鮮見報道。為掌握該群體女性的盆底解剖結(jié)構(gòu)及功能狀態(tài)，筆者研究旨在探討盆底二維超聲結(jié)合3D TUI在未育女性SUI中的臨床應(yīng)用，可為臨床干預(yù)提供無創(chuàng)的超聲影像學(xué)診斷依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2019年1月至2020年12月在西安醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院婦科門診接診有流產(chǎn)史未育SUI患者120例（試驗組1），年齡21～38歲，平均年齡25.50歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.80歲）；體質(zhì)量指數(shù)16.5～32.50 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)22.50 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差3.60 kg/m2）；流產(chǎn)1次16例，2次78例，3次26例。有流產(chǎn)史無SUI患者80例（試驗組2），年齡21～38歲，平均年齡24.49歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.75歲）；體質(zhì)量指數(shù)16.5～32.50 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)21.48 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差3.24 kg/m2）；流產(chǎn)1次68例，2次10例，3次2例。選擇同期體檢的健康女性50例（對照組），年齡21～38歲，平均年齡25.75歲（標(biāo)準(zhǔn)差3.78歲）；體質(zhì)量指數(shù)16.5～32.50 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)22.08 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差3.49 kg/m2）。

3組例數(shù)、年齡、體質(zhì)量指數(shù)等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

試驗組1選擇標(biāo)準(zhǔn)：①既往有流產(chǎn)史1次及以上，但未生育；②符合《女性壓力性尿失禁診斷和治療指南（2017）》[7]與國際尿控協(xié)會[8]規(guī)定中SUI診斷標(biāo)準(zhǔn)；③尿液分析無異常，壓力試驗陽性，1 h尿墊試驗≥2 g，尿動力學(xué)檢查提示SUI。

試驗組1排除標(biāo)準(zhǔn)：①其他類型尿失禁，如真性尿失禁、急迫性尿失禁及充溢性尿失禁等；②盆腔臟器脫垂者；③抗尿失禁治療者；④有腹部、盆腔外傷史及手術(shù)史者；⑤有長期咳嗽、糖尿病等慢病史，或采用激素類藥物治療者。

試驗組2選擇標(biāo)準(zhǔn)：①既往有流產(chǎn)史1次及以上，正常生育，但無尿失禁及盆腔臟器脫垂等臨床表現(xiàn)；②壓力試驗陰性；③近90 d天內(nèi)未采用激素類藥物治療。

試驗組2排除標(biāo)準(zhǔn)：①有腹部、盆腔外傷史及手術(shù)史者；②有長期咳嗽、糖尿病等慢病史者。

對照組為健康女性，無懷孕史（排除泌尿系統(tǒng)異常者）。

1.2 方法

1.2.1 盆底二維超聲檢查

采用邁瑞DC-8和RE-7彩色超聲診斷儀，探頭型號分別為EDE10-3U，探頭頻率分別為2～5 MHz及2～6 MHz。檢查前患者需排空膀胱及直腸，體位為仰臥截石位。探頭表面用避孕套覆蓋后置于會陰部尿道外口及陰道外口間。基于矢狀面時清晰顯示出恥骨聯(lián)合下緣、膀胱、尿道、陰道，同時盡可能使恥骨聯(lián)合與水平線的夾角保持45°左右，將恥骨聯(lián)合后下緣作為參考水平；然后分別在靜息狀態(tài)和Valsalva動作下觀察膀胱頸、尿道內(nèi)口形態(tài)變化、圖像表現(xiàn)和動態(tài)變化，以及尿道內(nèi)口是否有漏斗形成，記錄膀胱逼尿肌厚度（destrusor wall thickness，DWT）、膀胱頸移動度（bladder neck descent，BND）、膀胱尿道后角（retrovesical angle，RA）及尿道旋轉(zhuǎn)角（urethal rotation angle，URA）變化，獲得滿意圖像后凍結(jié)圖像并保存。

1.2.2 盆膈三維超聲斷層成像掃查

采用邁瑞DC-8和邁瑞RE-7彩色超聲診斷儀，探頭型號分別為EDE10-3U，探頭頻率分別為2～5 MHz及2～6 MHz。囑患者排空膀胱及直腸，取仰臥截石位；3D容積探頭表面外覆避孕套，置于會陰部尿道外口與陰道外口之間，同時顯示兩側(cè)的膀胱基底，并使尿道位于圖像的中線位置。設(shè)置儀器模式為婦科經(jīng)會陰盆底3D模式并激活?；颊哽o息狀態(tài)下啟動3D采集系統(tǒng)進(jìn)行3D圖像采集，獲得滿意的容積數(shù)據(jù)后，凍結(jié)圖像、存儲，然后進(jìn)行成像后數(shù)據(jù)處理，在恥骨聯(lián)合與肛直腸水平可完整地獲得盆底圖像。對盆膈裂孔進(jìn)行形態(tài)和位置觀察，采集3D容積數(shù)據(jù)并保存離線后啟用3D TUI分析，采用3D TUI技術(shù)進(jìn)行盆膈裂孔面積測量，所有數(shù)據(jù)都在標(biāo)準(zhǔn)測量平面內(nèi)進(jìn)行。分別測量3種狀態(tài)下數(shù)據(jù)，即靜息狀態(tài)、收縮肛門運(yùn)動、Valsalva動作下，觀察SUI患者盆膈裂孔解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)變化。

由2名經(jīng)驗豐富的高年資醫(yī)師共同完成檢查及相關(guān)參數(shù)測量，保證操作的一致性、記錄的準(zhǔn)確性及資料的真實性，控制觀察偏倚及測量偏倚。

1.2.3 觀察指標(biāo)

觀察患者盆底二維超聲及3D TUI圖像變化；觀察靜息狀態(tài)及Valsalva動作下盆底二維超聲DWT、RA、BND、URA變化及各組靜息狀態(tài)、收縮肛門運(yùn)動及Valsalva動作下3D TUI盆膈裂孔面積、前后徑、左右徑及肛提肌厚度變化；記錄試驗組1與試驗組2膀胱尿道內(nèi)口漏斗形成情況。

判斷標(biāo)準(zhǔn)：參考《超聲診斷臨床指南》（第3版）[9]DWT＞5 mm為增厚；BND≥20°為異常；RA 90°～100°為正常，＞120°為異常；盆膈裂孔面積＜20 cm2為正常；肛提肌厚度均值（0.81±0.10）cm。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，多組間計量資料比較采用單因素方差分析，兩兩比較采用SNK-q檢驗；計數(shù)資料采用n（%）的方式表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 各組靜息狀態(tài)及Valsalva動作下盆底二維超聲相關(guān)指標(biāo)比較

各組在靜息狀態(tài)、Valsalva動作下DWT、RA、BND、URA比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；靜息狀態(tài)及Valsava動作下試驗組1 DWT、RA、BND、URA高于試驗組2、對照組（P＜0.05），試驗組2 DWT、RA、BND、URA高于對照組（P＜0.05），見表1、2。

表1 各組在靜息狀態(tài)盆底二維超聲相關(guān)指標(biāo)比較Tab.1 Comparison of two-dimensional ultrasound related indexes of pelvic floor at resting state in each group

2.2 各組靜息狀態(tài)、收縮肛門運(yùn)動、Valsalva動作下盆膈裂孔解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)學(xué)變化

各組在靜息狀態(tài)、收縮肛門運(yùn)動、Valsalva動作下盆膈裂孔面積、前后徑、左右徑及肛提肌厚度比較，差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）；靜息狀態(tài)、收縮肛門運(yùn)動及Valsava動作下試驗組1盆膈裂孔面積、前后徑、左右徑及肛提肌厚度高于試驗組2、對照組（P＜0.05），試驗組2盆膈裂孔面積、前后徑、左右徑及肛提肌厚度高于對照組（P＜0.05）。見表3～5。

表3 各組在靜息狀態(tài)盆膈裂孔解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)學(xué)變化Tab.3 Anatomical structure and morphological changes of pelvic diaphragmatic hiatus at resting state in each group

表2 各組在Valsalva動作下盆底二維超聲相關(guān)指標(biāo)比較Tab.2 Comparison of two-dimensional ultrasound related indexes of pelvic floor under Valsalva action in each group

表4 各組在收縮肛門運(yùn)動盆膈裂孔解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)學(xué)變化Tab.4 Anatomical structure and morphological changes of pelvic diaphragmatic hiatus at contracted anus motion in each group

表5 各組在Valsalva動作下盆膈裂孔解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)學(xué)變化Tab.5 Anatomical structure and morphological changes of pelvic diaphragmatic hiatus under Valsalva action in each group

2.3 各組膀胱尿道內(nèi)口漏斗形成情況比較

試驗組1膀胱尿道內(nèi)口漏斗形成率51.67%（62/120），高于試驗組2的26.25%（21/80）、對照組的10.00%（5/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=30.995，P＜0.05）。

2.4 典型病例

1例22歲未育SUI患者，不同狀態(tài)下盆底二維超聲及TUI圖像分析（圖1～3）。靜息狀態(tài)盆底二維超聲矢狀面圖像下觀察到各臟器位置，3D TUI檢查下盆膈裂孔呈現(xiàn)出完整的肛提?。▓D1）。收縮肛門運(yùn)動盆底二維超聲矢狀面圖像下觀察到盆腔臟器向頭腹側(cè)移動，3D TUI檢查下肛提肌的收縮性顯示完整（圖2）。Valsalva動作下盆底二維超聲矢狀面圖像下觀察到BND增大，TUI檢查下尿道內(nèi)口漏斗形成，盆膈裂孔面積增大（圖3）。

圖1 靜息狀態(tài)尿道括約肌3D TUI圖像Fig.1 3D TUI images of urethral sphincter at resting state

圖2 收縮肛門運(yùn)動尿道括約肌3D TUI圖像Fig.2 3D TUI images of urethral sphincter at contracted anus motion

圖3 Valsalva動作下尿道括約肌3D TUI圖像Fig.3 3D TUI images of urethral sphincter at Valsalva state action

3 討論

SUI已發(fā)展成為影響全球性公共健康衛(wèi)生的盆底功能障礙問題之一，據(jù)臨床就診現(xiàn)狀分析，年輕未育有流產(chǎn)史的SUI患病群體增加。大量數(shù)據(jù)發(fā)現(xiàn)，既往無盆腔手術(shù)史者盆底功能障礙性疾病發(fā)生率低于既往剖宮產(chǎn)史、人工流產(chǎn)史或其他盆底手術(shù)者，同時既往人工流產(chǎn)史患者發(fā)生盆底功能障礙性疾病風(fēng)險較高[10~12]。所以針對臨床有既往流產(chǎn)史但未育發(fā)生SUI患者了解其前腔室解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)學(xué)變化至關(guān)重要，可進(jìn)一步推測既往流產(chǎn)史與SUI發(fā)生是否存在關(guān)系。

3D TUI的發(fā)展及應(yīng)用為盆底解剖成像提供了全面性結(jié)構(gòu)直觀觀察的基礎(chǔ)，能夠?qū)崟r動態(tài)觀察盆底結(jié)構(gòu)形態(tài)及功能變化，可進(jìn)一步為研究探討有流產(chǎn)史未育女性SUI患者是否出現(xiàn)前腔室解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)的變化提供技術(shù)支撐[13，14]。筆者研究結(jié)果中首先采用盆底二維超聲檢查發(fā)現(xiàn)，靜息狀態(tài)和Valsava動作下試驗組1的DWT、RA、BND、URA高于試驗組2、對照組（P＜0.05），試驗組2的DWT、RA、BND、URA高于對照組（P＜0.05）。說明有流產(chǎn)史未育SUI患者膀胱及尿道支持組織損傷，結(jié)構(gòu)肌肉松弛。在盆底二維超聲矢狀切面中可準(zhǔn)確地顯示恥骨聯(lián)合、膀胱頸、尿道、陰道及直腸，而在靜息狀態(tài)和Valsalva動作下，雖然各組DWT、RA、BND、URA都有明顯改變，提示試驗組1無論是靜息狀態(tài)還是Valsalva動作下其膀胱頸位置明顯較試驗組2、對照組更靠近盆腔下方和后方，膀胱RA、URA更大，而試驗組2較對照組也有輕微改變。Grob ATM等[15]報道指出陰道分娩和雙側(cè)恥骨直腸肌完全撕脫對恥骨直腸肌張力有負(fù)面影響，Gr?f CM等[16]報道顯示TUI是評估SUI女性無張力經(jīng)閉孔帶位置的一種新方法。而筆者研究存在同樣的結(jié)果，推測可能是因為既往有流產(chǎn)史未育女性盆底結(jié)構(gòu)受手術(shù)侵入性損傷或多次流產(chǎn)而造成盆底結(jié)構(gòu)松弛程度改變，盆底支持力下降，且隨著膀胱頸移動而遠(yuǎn)端尿道位置無明顯變化，導(dǎo)致未育女性SUI尿道夾角增大。

筆者研究結(jié)合3D TUI檢查，可清楚地觀察到未育女性SUI盆膈裂孔解剖結(jié)構(gòu)及形態(tài)。在不同狀態(tài)下動態(tài)觀察肛提肌變化，進(jìn)一步評估既往有流產(chǎn)史未育SUI患者及既往有流產(chǎn)史無SUI患者盆膈裂孔結(jié)構(gòu)及肛提肌功能及是否出現(xiàn)損傷，結(jié)果發(fā)現(xiàn)靜息狀態(tài)、收縮肛門運(yùn)動和Valsava動作下試驗組1盆膈裂孔面積、前后徑、左右徑和肛提肌厚度高于試驗組2、對照組（P＜0.05），試驗組2盆膈裂孔面積、前后徑、左右徑和肛提肌厚度高于對照組（P＜0.05）。提示試驗組1、試驗組2在靜息狀態(tài)、Valsalva動作下膀胱頸、尿道等結(jié)構(gòu)均呈現(xiàn)向下移動變化，與盆膈裂孔平面靠近，肛提肌受擠壓后，增加了盆膈裂孔面積，橫徑增大，前后徑減小，恥骨內(nèi)臟肌變薄，而試驗組1由于盆底支持結(jié)構(gòu)存在損傷，在腹部壓力突然驟增下，受壓結(jié)構(gòu)形態(tài)顯著改變，恥骨內(nèi)臟肌薄弱，從而導(dǎo)致收縮力減弱，無法將尿道、陰道和直腸等組織提升，難以固定托住盆底組織器官，使盆膈裂孔改變而影響前后徑、左右徑及肛提肌厚度[17]。筆者研究患者收縮肛門時，盆膈裂孔面積縮小，而盆底臟器受外力壓迫，試驗組1和試驗組2恥骨內(nèi)臟肌變薄，收縮能力下降同樣會出現(xiàn)盆膈裂孔面積、前后徑、左右徑及肛提肌厚度明顯變化。筆者研究還發(fā)現(xiàn)試驗組1膀胱尿道內(nèi)口漏斗形成率51.67%（62/120），高于試驗組2的26.25%（21/80）、對照組2的10.00%（5/50），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明試驗組1患者因盆底正常支持結(jié)構(gòu)受損，造成尿道內(nèi)括約肌功能紊亂，尿道內(nèi)口呈現(xiàn)松弛狀態(tài)，所以在Valsava動作下會出現(xiàn)膀胱頸漏斗化；Garriga JC等[18]也報道SUI患者的靜止時尿道括約肌復(fù)合體長度較短，尿道活動度較高。

綜上所述，盆底二維超聲結(jié)合3D TUI可動態(tài)觀察患者盆底前腔室解剖結(jié)構(gòu)和形態(tài)學(xué)改變。有流產(chǎn)史未育患者存在盆底前腔室功能異常，可能與人工流產(chǎn)術(shù)和流產(chǎn)次數(shù)相關(guān)，但由于筆者研究為單中心研究，研究樣本量較小，待后續(xù)進(jìn)一步多中心大樣本論證。