薛 寒，陳小楓，繆小莉，揭紅英，吳銀鳳

心臟術(shù)后重癥監(jiān)護(hù)病房 （intensive care unit，ICU）機(jī)械通氣提高了心臟手術(shù)患者的救治率，但是機(jī)械通氣時(shí)間過長則會導(dǎo)致肺部感染、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等并發(fā)癥[1，2]。機(jī)械通氣患者呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎的發(fā)生率高達(dá)9%～70%[3]，由此導(dǎo)致的死亡率甚至達(dá)到20%以上[4]，因此實(shí)施早期呼吸康復(fù)或肺康復(fù)治療十分重要。胸部物理治療是目前臨床用于機(jī)械通氣患者早期呼吸康復(fù)的常用手段，包括胸部叩拍、高頻胸壁振動、呼吸訓(xùn)練、有效咳痰等措施，可有效降低ICU機(jī)械通氣患者肺部感染等并發(fā)癥的發(fā)生率，但是其效果有待進(jìn)一步提升[5]。床旁肺部超聲可重復(fù)、連續(xù)檢查并監(jiān)測ICU機(jī)械通氣患者肺部變化情況，便于及時(shí)、準(zhǔn)確地開展治療方案，且可避免常規(guī)胸部物理治療中的復(fù)雜檢查及轉(zhuǎn)運(yùn)步驟，進(jìn)而減少相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者康復(fù)[6]。目前關(guān)于床旁肺部超聲在心臟術(shù)后ICU機(jī)械通氣患者胸部物理治療中的應(yīng)用效果尚未明確，筆者選取醫(yī)院收治的114例心臟術(shù)后ICU機(jī)械通氣患者為研究對象，分析床旁肺部超聲在心臟術(shù)后ICU機(jī)械通氣患者胸部物理治療中的應(yīng)用價(jià)值，便于臨床參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2018年7月至2020年7月泰州市人民醫(yī)院收治的114例心臟術(shù)后ICU機(jī)械通氣患者，其中男性67例，女性47例；年齡38～75歲，平均年齡55.27歲（標(biāo)準(zhǔn)差6.74歲）；體質(zhì)量指數(shù)22.35～25.67 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)23.69 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差2.30 kg/m2）；心臟瓣膜病72例，冠狀動脈病變35例，冠心病9例；病程2～8年，平均病程4.26年（標(biāo)準(zhǔn)差0.49年）；有吸煙史42例，有飲酒史33例，合并高血壓29例，合并糖尿病22例，合并高脂血癥20例；空腹血糖4.99～6.31 mmol/L，平均空腹血糖5.60 mmol/L（標(biāo)準(zhǔn)差0.70 mmol/L），總膽固醇5.18～7.14 mmol/L，平均總膽固醇6.07 mmol/L（標(biāo)準(zhǔn)差0.96 mmol/L）；收縮壓/舒張壓110.21～130.25/75.98～84.67 mmHg，平均收縮壓/平均舒張壓121.95/73.87 mmHg（標(biāo)準(zhǔn)差9.01/7.86 mmHg）；體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)70例，冠狀動脈旁路移植術(shù)33例，主動脈夾層或大血管病變手術(shù)11例；機(jī)械通氣時(shí)間2~7 d，平均機(jī)械通氣時(shí)間3.99 d（標(biāo)準(zhǔn)差0.60 d）；經(jīng)口氣管插管40例，氣管切開74例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組、研究組，每組57例。研究組男性32例，女性25例；年齡38～75歲，平均年齡55.73歲（標(biāo)準(zhǔn)差6.85歲）；體質(zhì)量指數(shù)22.15～25.47 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)23.57 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差2.01 kg/m2）；心臟瓣膜病35例，冠狀動脈病變19例，冠心病4例；病程2～7年，平均病程4.19年（標(biāo)準(zhǔn)差0.48歲）；有吸煙史20例，有飲酒史16例，合并高血壓15例，合并糖尿病10例，合并高脂血癥11例；空腹血糖5.13～6.19 mmol/L，平均空腹血糖5.61 mmol/L（標(biāo)準(zhǔn)差0.47 mmol/L）；總膽固醇5.18～7.02 mmol/L，平均總膽固醇6.03 mmol/L（標(biāo)準(zhǔn)差0.94 mmol/L）；收縮壓/舒張壓111.28～129.25/76.28～83.17 mmHg，平均收縮壓/平均舒張壓122.02/74.05 mmHg（標(biāo)準(zhǔn)差8.72/7.69 mmHg）；體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)34例，冠狀動脈旁路移植術(shù)18例，主動脈夾層或大血管病變手術(shù)5例；機(jī)械通氣時(shí)間2～7 d，平均機(jī)械通氣時(shí)間4.05 d（標(biāo)準(zhǔn)差0.62 d）；經(jīng)口氣管插管19例，氣管切開38例。對照組男性35例，女性22例；年齡38～73歲，平均年齡54.81歲（標(biāo)準(zhǔn)差6.63歲）；體質(zhì)量指數(shù)22.35～25.67 kg/m2，平均體質(zhì)量指數(shù)23.80 kg/m2（標(biāo)準(zhǔn)差1.79 kg/m2）；心臟瓣膜病37例，冠狀動脈病變16例，冠心病5例；病程2～8年，平均病程4.32年（標(biāo)準(zhǔn)差0.51歲）；有吸煙史22例，有飲酒史17例，合并高血壓14例，合并糖尿病12例，合并高脂血癥9例；空腹血糖4.99～6.31 mmol/L，平均空腹血糖5.59 mmol/L（標(biāo)準(zhǔn)差0.74 mmol/L），總膽固醇5.18～7.14 mmol/L，平均總膽固醇6.11 mmol/L（標(biāo)準(zhǔn)差0.92 mmol/L）；收縮壓/舒張壓110.21～130.25/75.98～84.67 mmHg，平均收縮壓/平均舒張壓121.88/73.69 mmHg（標(biāo)準(zhǔn)差8.01/7.37 mmHg）；體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)36例，冠狀動脈旁路移植術(shù)15例，主動脈夾層或大血管病變手術(shù)6例；機(jī)械通氣時(shí)間2～6 d，平均機(jī)械通氣時(shí)間3.94 d（標(biāo)準(zhǔn)差0.59 d）；經(jīng)口氣管插管21例，氣管切開36例。筆者研究已經(jīng)醫(yī)院倫理委員會審批通過（倫理批號：2018H0085）。

兩組基本資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2/t=0.326、0.380、0.534、0.424、4.401、0.151、0.043、0.046、0.225、0.648、0.834、0.675、0.244、0.421、0.970、0.154，P＞0.05）。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①行心臟手術(shù)治療者；②ICU機(jī)械通氣治療者；③年齡38～75歲；④進(jìn)入ICU治療時(shí)間≥48 h，且能配合治療并能追蹤治療效果者；⑤患者家屬均自愿簽署本研究知情同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有胸部物理治療禁忌證者；②伴有惡性腫瘤、支氣管哮喘、支氣管肺發(fā)育不良、結(jié)核感染、胸腰椎骨折等疾病者；③肝腎等重要臟器功能障礙者；④伴有血液及免疫系統(tǒng)疾病者；⑤顱內(nèi)壓異常升高者；⑥胸外傷者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法

所有患者均給予ICU常規(guī)治療與護(hù)理。根據(jù)患者病情進(jìn)行早期營養(yǎng)、管道護(hù)理、容量監(jiān)測、抗感染治療、按需吸痰、基礎(chǔ)護(hù)理等措施。

對照組患者根據(jù)常規(guī)胸部X射線、CT檢查等進(jìn)行常規(guī)胸部物理治療。①胸部X射線、CT檢查等評估患者病情。②霧化吸入：用滅菌0.9%氯化鈉溶液（生理鹽水）稀釋祛痰藥物，氧流量設(shè)置為6～8 L/min，呼吸機(jī)Y型接口霧化吸入。③體位引流：生命體征穩(wěn)定患者進(jìn)行體位引流處理，每次約10 min。④振動排痰儀排痰：取半臥位，采用排痰儀（美國G5通用型號）對患者背部、胸部由下至上、由外而內(nèi)叩擊，設(shè)置振動頻率25～35 Hz，2次/天，每次15 min。⑤咳痰機(jī)咳痰：取半臥位，采用咳痰機(jī)（CA3200型號；飛利浦偉康公司，荷蘭）指導(dǎo)患者咳痰，設(shè)置吸氣壓力、呼吸壓力分別為2.45～2.94 kPa（25～30 cmH2O）、3.92～4.90 kPa（40～50 cmH2O），2次/天，3個(gè)循環(huán)/次。⑥有效咳嗽、吸痰：指導(dǎo)合理呼吸及咳嗽，并實(shí)施合理吸痰，每次吸痰不超過15 s。

研究組在對照組的基礎(chǔ)上另應(yīng)用床旁肺部超聲，并在床旁肺部超聲指導(dǎo)下進(jìn)行胸部物理治療。①床旁肺部超聲：2名ICU從業(yè)資質(zhì)3年以上醫(yī)護(hù)人員根據(jù)患者床旁肺部超聲檢查評估病情，患者取側(cè)臥位或仰臥位，使用超聲機(jī)（P300型號；西門子公司，德國）凸陣探頭，設(shè)置頻率為3～5 MHz。床旁肺部超聲檢查者將手掌去除拇指并攏置于患者一側(cè)前胸壁，鎖骨下緣放置上方的小指，指尖位于胸骨正中，左手第3、4掌指關(guān)節(jié)為上藍(lán)點(diǎn)，右手掌中心為下藍(lán)點(diǎn)，右手小指橫線為膈肌線，肩胛下線與脊柱之間的部位為后藍(lán)點(diǎn)，下藍(lán)點(diǎn)垂直方向向后與相同側(cè)腋后線的交叉位置為后側(cè)胸部肺泡或胸膜綜合征（posterolateral alveolar and pleural syndrome，PLAPS）點(diǎn)。②病情評估：當(dāng)超聲檢查發(fā)現(xiàn)肺部組織出現(xiàn)類似肝臟樣組織結(jié)構(gòu)、支氣管充氣征、胸膜下出現(xiàn)塊狀組織樣結(jié)構(gòu)等影像時(shí)評價(jià)為肺不張、肺實(shí)變影像。超聲檢查人員根據(jù)床旁肺部超聲圖像，與責(zé)任護(hù)士交流胸部物理治療重點(diǎn)，針對個(gè)體情況實(shí)施導(dǎo)向性胸部物理治療或體位引流；對于發(fā)生肺不張患者及時(shí)實(shí)施俯臥位痰液引流；針對肺實(shí)質(zhì)患者及時(shí)實(shí)施單方向高側(cè)臥位振動排痰措施；針對肺部感染患者及時(shí)開展霧化吸入藥物治療，且根據(jù)肺部超聲圖像感染部位需適當(dāng)增加叩擊頻率、延長叩擊時(shí)間，咳出痰液。③質(zhì)量控制：成立心臟術(shù)后ICU小組，包括1名ICU臨床從業(yè)資質(zhì)超過10年的主治醫(yī)生、2名ICU從業(yè)經(jīng)驗(yàn)超過5年的護(hù)理超聲員和呼吸治療師、3名從業(yè)經(jīng)驗(yàn)超過5年的責(zé)任護(hù)士。

1.2.2 觀察指標(biāo)

康復(fù)情況：統(tǒng)計(jì)所有患者ICU機(jī)械通氣時(shí)間（ICU機(jī)械通氣開始至停止機(jī)械通氣時(shí)間，包含ICU期間再次行機(jī)械通氣時(shí)間）、ICU住院時(shí)間（即入住ICU至病情好轉(zhuǎn)出ICU時(shí)間）。

對比兩組肺氧合功能[7]：統(tǒng)計(jì)兩組干預(yù)前、干預(yù)后 （干預(yù)3 d后）的淺快呼吸指數(shù) （rapid shallow breathing index，RSBI）、氧合指數(shù)（oxygenation index，OI），RSBI=呼吸頻率/潮氣量（RSBI值<80易脫機(jī)），OI=吸氧濃度/動脈氧分壓。

對比兩組并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組住院期間肺部感染、肺不張、呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎等發(fā)生情況。

治療效果：統(tǒng)計(jì)住院期間病死率、脫機(jī)成功率。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示正態(tài)分布計(jì)量資料，行t檢驗(yàn)；以“例（%）”表示計(jì)數(shù)資料，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.01為差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組恢復(fù)情況比較

研究組ICU機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間分別為（8.12±1.24）d、（10.35±1.59）d，明顯均短于對照組[（11.36±1.57）d、（13.01±2.03）d]；兩組比較，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=12.227、7.788，P＜0.001）。

2.2 兩組干預(yù)前后肺氧合功能比較

干預(yù)前兩組RSBI、OI對比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。干預(yù)后兩組RSBI較干預(yù)前均降低，研究組RSBI值低于對照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。干預(yù)后兩組OI較干預(yù)前均提高，研究組OI高于對照組，差異有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組干預(yù)前后肺氧合功能比較Tab.1 Comparison of lung oxygenation function before and after intervention between 2 groups

2.3 兩組并發(fā)癥比較

研究組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組并發(fā)癥比較 例（%）Tab.2 Comparison of complications between 2 groups cases（%）

2.4 兩組治療效果比較

研究組病死率0.00%，對照組1.75%（1例）；兩組病死率對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=1.009，P=0.315＞0.05）。研究組脫機(jī)成功率94.74%（54例），高于對照組[80.70%（46例）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.211，P=0.022＜0.05）。

2.5 典型病例圖片

62歲男性患者，術(shù)后ICU機(jī)械通氣，經(jīng)檢查有肺部感染（圖1A）；應(yīng)用床旁肺部超聲，并在床旁肺部超聲指導(dǎo)下進(jìn)行胸部物理治療。情況穩(wěn)定，肺部感染消失（圖1B）。57歲女性患者，術(shù)后ICU機(jī)械通氣，經(jīng)檢查有局部肺不張（圖1C）；應(yīng)用床旁肺部超聲，并在床旁肺部超聲指導(dǎo)下進(jìn)行胸部物理治療。情況穩(wěn)定，肺部感染消失（圖1D）。

圖1 術(shù)后ICU機(jī)械通氣患者超聲影像學(xué)檢查結(jié)果Fig.1 Ultrasound images of postoperative ICU mechanically ventilated patients

3 討論

胸部物理治療是心臟術(shù)后ICU機(jī)械通氣患者的重要治療手段，可有效促進(jìn)患者痰液排出，提高血氧飽和度，降低機(jī)械通氣時(shí)間，減少肺部并發(fā)癥的發(fā)生[8，9]。胸部物理治療促使患者康復(fù)與其治療方法密切相關(guān)，臨床需不斷監(jiān)測患者肺部情況，并及時(shí)調(diào)整治療方案，進(jìn)而提升治療效果。近年來，床旁肺部超聲逐漸成為監(jiān)測重癥患者肺部并發(fā)癥的重要措施，并可減少院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)及并發(fā)癥的發(fā)生[10，11]。臨床可根據(jù)心臟術(shù)后ICU患者床旁肺部超聲及時(shí)評估患者狀況，盡早采取相應(yīng)醫(yī)療措施，以便改善預(yù)后。

筆者研究發(fā)現(xiàn)，研究組ICU機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間均短于對照組；干預(yù)后兩組RSBI較干預(yù)前均降低，且研究組干預(yù)后RSBI低于對照組，干預(yù)后兩組OI較干預(yù)前均提高，且研究組干預(yù)后OI高于對照組；研究組呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎及總并發(fā)癥發(fā)生率均低于對照組；研究組脫機(jī)成功率高于對照組。提示在心臟術(shù)后ICU機(jī)械通氣患者胸部物理治療中應(yīng)用床旁肺部超聲可加快患者康復(fù)，改善其肺氧合功能，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，提高脫機(jī)成功率。心臟術(shù)后ICU機(jī)械通氣患者易發(fā)生肺部感染、肺不張等并發(fā)癥，常規(guī)胸部物理治療雖然可以促使患者肺部分泌物排出，但是該治療多依靠胸部X射線檢查、CT檢查等手段指導(dǎo)治療；檢查程序復(fù)雜，胸部CT、胸部X射線檢查由于需要轉(zhuǎn)運(yùn)、掃描、圖像處理等耗時(shí)較長，轉(zhuǎn)運(yùn)易影響患者病情，頻繁轉(zhuǎn)運(yùn)會提高心血管不良事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，此外患者多處于被動臥位，胸部X射線片無法準(zhǔn)確表現(xiàn)肺部情況，對肺部并發(fā)癥的診斷靈敏度差[12]。床旁超聲由于所有操作均在床旁進(jìn)行，因此患者出現(xiàn)不良事件的概率較低，床旁肺部超聲具有費(fèi)用低、無輻射、重復(fù)連續(xù)監(jiān)測、床旁實(shí)時(shí)動態(tài)等優(yōu)點(diǎn)，被稱為“看得見的聽診器”。研究報(bào)道顯示[13]，相較于聽診、胸部X射線片診斷，肺部超聲對胸腔積液、肺間質(zhì)綜合征和肺實(shí)變方面的診斷具有較高靈敏度，分別為93%、95%、97%。床旁肺部超聲對肺不張、胸腔積液、肺部感染等疾病具有良好評估價(jià)值，可及時(shí)針對患者個(gè)體情況調(diào)整治療方案，加快患者康復(fù)。研究組根據(jù)床旁肺部超聲結(jié)果進(jìn)一步指導(dǎo)胸部物理治療，參考肺部超聲檢查征象變化情況，進(jìn)行目標(biāo)導(dǎo)向性胸部物理治療，對于發(fā)生肺不張患者及時(shí)實(shí)施俯臥位痰液引流，針對肺實(shí)質(zhì)患者及時(shí)實(shí)施單方向高側(cè)臥位振動排痰等措施，且每天可動態(tài)監(jiān)測患者胸部物理治療效果，及時(shí)有效地調(diào)整胸部物理治療方案，進(jìn)而促進(jìn)患者康復(fù)，減低并發(fā)癥的發(fā)生率，提高患者脫機(jī)成功率。Mojoli F等[14]研究表明，通過肺部超聲檢查結(jié)果開展針對性胸部物理治療，可提高胸部物理治療效果，與筆者研究結(jié)果一致。中國孫建華等[15]也證明根據(jù)肺部超聲影像，進(jìn)行目標(biāo)性胸部物理治療，可有效動態(tài)評估物理治療效果；筆者研究結(jié)果與之一致。證實(shí)床旁肺部超聲在胸部物理治療效果顯著。

筆者研究體會如下。①試驗(yàn)意義：床旁肺部超聲可多次反復(fù)進(jìn)行，且具有無創(chuàng)、安全、無需搬動患者的優(yōu)點(diǎn)，可動態(tài)評估患者病情，及時(shí)開展目標(biāo)導(dǎo)向性肺部物理治療，降低并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，加快患者康復(fù)；②對實(shí)踐的指導(dǎo)作用及應(yīng)用價(jià)值：床旁肺部超聲可以動態(tài)評估胸膜、肺臟、膈肌運(yùn)動狀況，了解對肺部病理生理學(xué)變化，反映患者肺部通氣狀況。如肺實(shí)變超聲征象有支氣管充氣征、支氣管充液征等，當(dāng)床旁肺部超聲征象顯示從支氣管充液征轉(zhuǎn)變?yōu)橹夤艹錃庹?，或組織樣征面積減小時(shí)均表示胸部物理治療有效；反之，則提示病情加重，胸部物理治療效果不理想。采用規(guī)范床旁肺部超聲檢查可減少床旁胸部X射線片診斷與外出CT檢查，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)。

綜上所述，在心臟術(shù)后ICU機(jī)械通氣患者胸部物理治療中應(yīng)用床旁肺部超聲可加快心臟術(shù)后ICU機(jī)械通氣患者康復(fù)，改善其肺氧合功能，降低肺部并發(fā)癥的發(fā)生率，提高脫機(jī)成功率。醫(yī)務(wù)工作人員通過床旁肺部超聲檢查征象變化，快速鑒別肺水腫、胸腔積液、肺不張等疾病，及時(shí)開展有效胸部物理治療措施，改善患者預(yù)后。胸部物理治療中不同通氣模式是否會影響胸部物理治療的干預(yù)效果，后期仍需針對該問題進(jìn)一步討論。