肖 瑜，楊 婭，蔣 銳，于紅梅

據(jù)2015年中國流行病學(xué)調(diào)查顯示[1]，肺癌發(fā)病率已位居各類癌癥的首位。據(jù)美國國立肺篩查顯示[2]，肺癌篩查的進(jìn)行可降低20%肺癌死亡風(fēng)險(xiǎn)。亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)與肺腺癌關(guān)系密切，不同浸潤程度肺腺癌預(yù)后和臨床治療方式均存在較大差異。相關(guān)研究表明[3]，原位肺腺癌及微浸潤性肺腺癌術(shù)后5年無病生存率接近100%，而浸潤性肺腺癌則不超過90%，同時臨床上為了確?；颊吡己妙A(yù)后狀態(tài)，對于原位肺腺癌和微浸潤性肺腺癌多采用楔形切除的方式，而浸潤性肺腺癌則主要予以肺葉切除，因此術(shù)前鑒別疾病組織病理等級、浸潤程度、組織學(xué)亞型對指導(dǎo)患者臨床治療具有重要價值[4]。隨著CT的廣泛應(yīng)用，尤其是高分別率CT對肺內(nèi)結(jié)節(jié)的檢出率大大提高，并可通過CT征象對結(jié)節(jié)病理分級、浸潤程度等進(jìn)一步判別[5]。筆者研究通過分析亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)CT征象與其浸潤程度和組織病理學(xué)亞型之間的關(guān)系，旨在為疾病臨床診斷提供參考。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選擇2016年10月至2020年11月在中國人民解放軍西部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院經(jīng)病理診斷為亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)的肺腺癌患者190例，其中男性76例，女性114例；年齡35～77歲，平均年齡61.69歲（標(biāo)準(zhǔn)差11.23歲）；病變部位，右肺上葉46例，右肺中葉33例，右肺下葉46例，左肺上葉22例，左肺下葉43例。

選擇標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)病理診斷證實(shí)；②CT檢查及病理診斷前均未接受放射治療、化學(xué)治療及靶向治療；③影像學(xué)和病理數(shù)據(jù)完整，且兩者時間間隔在2周內(nèi)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①碘造影劑過敏者；②肝腎功能不全者；③合并其他部位惡性腫瘤者。

1.2 方法

1.2.1 CT掃描

應(yīng)用日本東芝320排CT機(jī) （型號Aquilion ONE）。協(xié)助患者取仰臥位，上舉雙臂，深吸氣后屏住呼吸；由胸廓入口掃描至肺底。掃描參數(shù)：管電壓120 kV，管電流150～300 mA，螺距1.4∶1，層厚5 mm，重建層厚1 mm，矩陣512×512。增強(qiáng)掃描：注射對比劑（碘海醇注射液，規(guī)格350 mgI/mL），注射速率4.0 mL/s，注射劑量為1.0～1.2 mg/kg；注射完畢后通過團(tuán)注跟蹤軟件于同一層面行2期動態(tài)掃描。

1.2.2 圖像分析

圖像分析采用INFINITT 1.9工作站。由2名5年以上影像診斷工作經(jīng)驗(yàn)醫(yī)師在病理結(jié)果未知的條件下進(jìn)行圖像分析，包括結(jié)節(jié)類型、瘤肺界面、邊緣、空氣支氣管征、胸膜牽拉或凹陷征、結(jié)節(jié)直徑、平均CT值。

1.2.3 病理組織檢查

所有肺亞實(shí)性結(jié)節(jié)標(biāo)本采用10%甲醛溶液固定，石蠟包埋，切片，用蘇木精-伊紅（hematoxylineosin，HE）染色；于低倍鏡（×40）結(jié)合高倍鏡（×400）下觀察。由2名5年以上病理診斷工作經(jīng)驗(yàn)的病理診斷醫(yī)師進(jìn)行分析，如意見不一致時通過協(xié)商達(dá)成一致。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，以例（%）表示。計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。采用Logistic多因素回歸分析CT征象與浸潤程度的關(guān)系。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 病理診斷結(jié)果

全部病例均經(jīng)病理診斷證實(shí)，浸潤性肺腺癌109例，原位肺腺癌或微浸潤肺腺癌81例。其中浸潤性肺腺癌組織分型包括附壁型21例、腺泡型47例、乳頭型16例、實(shí)體型14例、微乳頭型11例。

2.2 原位肺腺癌及微浸潤肺腺癌與浸潤性肺腺癌CT征象比較

浸潤性肺腺癌結(jié)節(jié)平均直徑、平均CT值大于原位肺腺癌及微浸潤肺腺癌（P＜0.01）；浸潤性肺腺癌實(shí)性部分、病灶-肺界面清晰、分葉征、胸膜牽拉或凹陷征、毛刺征、空氣支氣管征發(fā)生比例高于原位肺腺癌及微浸潤肺腺癌（P＜0.01）。見表1、圖1、圖2。

圖2 典型病例2浸潤性肺腺癌CT影像與術(shù)后組織病理圖Fig.2 CTimaging and postoperative pathology images of typical case 2-invasive lung adenocarcinoma

表1 不同浸潤程度肺腺癌CT征象比較Tab.1 Comparison of CT signs in lung adenocarcinoma with different degrees of invasion

2.3 影響肺腺癌浸潤程度的Logistic回歸分析

將上述有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義各項(xiàng)納入Logistic回歸模型，結(jié)節(jié)類型（磨玻璃=0，部分實(shí)性=1）、病灶-肺界面（模糊=0，清晰=1）、毛刺征、胸膜牽拉或凹陷征、分葉征、空氣支氣管征（無=0，有=1）、結(jié)節(jié)大小、平均CT值。Logisitic回歸分析顯示結(jié)節(jié)類型、病灶-肺界面、分葉征、空氣支氣管征、毛刺征、胸膜牽拉或凹陷征、結(jié)節(jié)大小、平均CT值是肺腺癌浸潤程度的影響因素。見表2。

表2 影響肺腺癌浸潤程度的Logistic回歸分析Tab.2 Logistic regression analysis on influencing factors of lung adenocarcinoma invasion

2.4 浸潤性肺腺癌中不同組織亞型CT征象比較

浸潤性肺腺癌亞型中附壁型分葉征比例低于其他亞型，結(jié)節(jié)平均直徑小于其他亞型（P＜0.05）；浸潤性肺腺癌亞型中腺泡型空氣支氣管征比例高于其他亞型（P＜0.05）。見表3。

表3 浸潤性肺腺癌中不同組織亞型CT征象比較Tab.3 Comparison of CT signs in invasive lung adenocarcinoma of different tissue subtypes

3 討論

胸部平片操作簡單、價格低廉，常作為肺結(jié)節(jié)的初步篩查，然而該檢查技術(shù)容易因病灶大小、密度等被重疊投影所影響，且在大多數(shù)肺磨玻璃病變形態(tài)方面較難準(zhǔn)確顯示；受肺部質(zhì)子密度的影響，肺結(jié)節(jié)MRI診斷空間分辨率不高，靈敏度低于CT掃描；CT檢測憑借其高分辨率和強(qiáng)大的后處理功能，被認(rèn)為是亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)診斷和鑒別的首選影像學(xué)檢查手段[6，7]。

有文獻(xiàn)報(bào)道顯示[8]，肺結(jié)節(jié)直徑對于其良惡性區(qū)分具有較大價值，并與其惡性程度呈正相關(guān)性，直徑5～10 mm的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)大多在良性組，然而直徑11～15 mm的亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)大多在惡性組。筆者研究結(jié)果表明，亞實(shí)性肺結(jié)節(jié)病灶大小與其浸潤程度相關(guān)，浸潤前及微浸潤病灶直徑較浸潤性病灶小，與上述研究結(jié)果一致。實(shí)性成分較多及部分CT征象提示病灶浸潤性，提示病灶惡性傾向，筆者研究中浸潤性肺腺癌實(shí)性部分比例高于浸潤前及微浸潤性病變，這可能是由于腫瘤細(xì)胞最初順著肺泡壁表面增殖，對肺實(shí)質(zhì)無影響，隨后慢慢對肺泡壁浸潤，腫瘤細(xì)胞組間取代肺泡空腔，結(jié)節(jié)越來越密實(shí)。分葉征被認(rèn)為是腫瘤生長速度差異和瘤體空間阻力的綜合體現(xiàn)，呈現(xiàn)邊緣凸凹不平分葉狀，提示結(jié)節(jié)內(nèi)部異質(zhì)；毛刺征為邊緣放射刺影，隨浸潤程度升高，牽拉周圍組織形成毛刺。Kim H等[9]研究顯示，隨著浸潤程度的升高，分葉征和毛刺征征象比例也隨之升高，在Logistic多因素回歸分析顯示，結(jié)節(jié)分葉征和毛刺征是預(yù)測浸潤程度的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。筆者研究中浸潤性肺腺癌分葉征和毛刺征征象比例高于原位肺腺癌及微浸潤肺腺癌，與上述研究結(jié)果一致，考慮與腫瘤浸潤細(xì)胞引起血管聚集與移位有關(guān)，CT影像將這種聚集和移位表現(xiàn)出來，影響周圍的分葉征和毛刺征。Gong J等[10]研究表明，良惡性結(jié)節(jié)瘤肺界面狀態(tài)存在差異。筆者研究中浸潤性肺腺癌瘤肺界面清晰比例高于浸潤前與微浸潤病變，浸潤前及微浸潤病變由于炎性細(xì)胞浸潤的瘤肺界面往往相對較為模糊。

筆者研究發(fā)現(xiàn)浸潤性肺腺癌的空氣支氣管征比例較高，這是因?yàn)槟[瘤細(xì)胞附肺泡壁生長，肺泡腔出現(xiàn)細(xì)胞堆積狀態(tài)，隨著腫瘤增長，纖維組織收縮使細(xì)小支氣管發(fā)生扭曲或擴(kuò)張，支氣管影顯現(xiàn)而出現(xiàn)空氣支氣管征；同時腫瘤細(xì)胞生長過程中分泌黏液阻塞細(xì)支氣管。筆者研究還發(fā)現(xiàn)浸潤性肺腺癌的胸膜牽拉或凹陷征較高，胸膜凹陷征是腫瘤生長過程中纖維組織牽拉臨近的胸膜形成，與結(jié)節(jié)-胸膜距離及結(jié)節(jié)浸潤性相關(guān)，隨著病變浸潤發(fā)展顯示率逐漸升高，浸潤性病變中更容易出現(xiàn)胸膜凹陷征[11]。

肺腺癌按照生長方式分為附壁型、腺泡型、乳頭型、微乳頭型、實(shí)體型共5個亞型，各病理亞型具有其特有組織學(xué)特征，影響患者生存及預(yù)后[12]。筆者研究中相較于其他4種亞型，附壁型腫瘤瘤體偏小，與既往文獻(xiàn)報(bào)道結(jié)果[13]一致。這可能是由于附壁型較其他4種亞型惡性程度相對較低且生長緩慢。附壁型分葉征比例較低，這可能是因?yàn)楦奖谛褪芰鲶w大小限制，征象尚且不突出，這也提示分葉征在附壁型病灶中的診斷價值較低。雖浸潤性病灶毛刺征出現(xiàn)比例高，但不同病理組織亞型間毛刺征比例無明顯差異，說明該征象可提示浸潤性肺腺癌的發(fā)生，但不能用于其病理亞型的區(qū)分?？諝庵夤苷髦饕霈F(xiàn)在附壁生長的腫瘤中，往往侵襲能力弱，表現(xiàn)為低惡性程度。腺泡型病灶較其他亞型出現(xiàn)空氣支氣管征的比例高，這也與腺泡型病灶相對較低的惡性生物學(xué)行為保持一致。

綜上，CT征象可在一定程度上反映肺腺癌浸潤程度，相較于原位肺腺癌及微浸潤肺腺癌，浸潤性肺腺癌結(jié)節(jié)直徑大，部分實(shí)性、病灶-肺界面清晰、分葉征、毛刺征、胸膜牽拉或凹陷征、空氣支氣管征比例高，且浸潤性肺腺癌不同組織亞型CT征象存在一定差異。