侵襲性真菌感染是免疫功能低下者，尤其是血液系統(tǒng)惡性腫瘤患者的嚴(yán)重并發(fā)癥。近二十年，毛霉菌（以前又稱接合菌）的感染發(fā)生率一直上升，這可能與經(jīng)驗(yàn)性抗真菌藥物的廣泛使用有關(guān)系。此病起病急、進(jìn)展快、診斷難，全球整體病死率為40%～80%。近年來，隨著對病原體診斷能力的不斷增加，不同的毛霉種屬得以進(jìn)一步鑒別，并且認(rèn)識到不同種屬其臨床特征具有一定差異。國外一項(xiàng)meta分析發(fā)現(xiàn)，小克銀漢毛霉菌感染的死亡率高于其他毛霉菌，但小克銀漢毛霉菌感染非常少見，在兒童中的研究更少，其臨床特征尚不清楚。本文報(bào)道一例臨床診斷的小克銀漢毛霉肺病并結(jié)合文獻(xiàn)分析探討兒童小克銀漢毛霉感染的臨床特征及診治方法，以提高對該病的認(rèn)識。

1 病例資料

1.1 一般資料

患者女，10歲，2018年10月因“發(fā)熱8 d伴關(guān)節(jié)疼痛5 d”第1次入住某院，完善檢查后確診為急性淋巴細(xì)胞白血?。═細(xì)胞型，高危組），按照SCCLG-ALL-2016方案行規(guī)律化療，2019年8月28日～9月18日行再誘導(dǎo)化療方案。

1.2 診療經(jīng)過

患兒于2018年09月19日出現(xiàn)發(fā)熱，熱峰39 ℃左右，無畏寒、寒戰(zhàn)，無咳嗽、咳痰，無腹痛、腹瀉等，查體無陽性體征。血常規(guī)：白細(xì)胞0.5×10/L，中性粒細(xì)胞0.27×10/L，淋巴細(xì)胞0.18×10/L，血紅蛋白92 g/L，血小板45×10/L；C反應(yīng)蛋白37.5 mg/L，降鈣素原0.76 ng/mL，CMⅤ-DNA、EB-DNA、血培養(yǎng)均陰性，立即開始經(jīng)驗(yàn)性抗生素治療，先后予亞胺培南西司他丁、替考拉寧抗細(xì)菌，口服伏立康唑預(yù)防真菌、復(fù)方磺胺甲噁唑預(yù)防肺孢子菌病。但患兒仍持續(xù)發(fā)熱，體溫38 ℃～39.5 ℃，9月27日出現(xiàn)氣促、咳嗽、胸痛，部分痰中可見鮮血。查體：雙肺呼吸音粗，右側(cè)可聞及少許細(xì)濕啰音。輔助檢查提示血常規(guī)：白細(xì)胞1.2×10/L，中性粒細(xì)胞0.17×10/L，淋巴細(xì)胞0.85×10/L，血紅蛋白89 g/L，血小板31×10/L；G試驗(yàn)（+），GM試驗(yàn)（+），肺部CT提示右肺數(shù)個(gè)團(tuán)塊樣滲出影伴暈征（圖1A），腹部CT和頭部MRI（-），臨床高度懷疑侵襲性真菌病，完善外周血宏基因組高通量測序（mNGS）提示：雅致小克銀漢霉（檢出序列數(shù)為514），臨床診斷小克銀漢毛霉?。ǚ涡停ＭＳ脕啺放嗄衔魉舅?、替考拉寧和伏立康唑，改用兩性霉素B靜滴（5 mg/kg，qd）及霧化吸入（5 mg/次，bid）聯(lián)合泊沙康唑口服抗毛霉菌治療，同時(shí)予粒細(xì)胞集落刺激因子促進(jìn)粒細(xì)胞生長，因家長拒絕未能行手術(shù)治療。10月1日始中性粒細(xì)胞達(dá)1.0×10/L以上。10月5日始體溫正常，10月15日始肺部癥狀好轉(zhuǎn)，10月25日復(fù)查肺部CT提示雙肺多發(fā)滲出及團(tuán)塊影較前縮?。▓D1B），繼續(xù)前治療，后多次復(fù)查肺部CT均提示病灶逐步好轉(zhuǎn)。至12月25日患兒兩性霉素B累積靜脈劑量近3 g，總抗真菌療程3月，復(fù)查肺部CT提示雙肺見多發(fā)團(tuán)片狀、斑片影，病灶較前縮?。▓D1C），停用兩性霉素B，繼續(xù)泊沙康唑口服維持治療。在使用兩性霉素B治療期間，嚴(yán)密監(jiān)測患兒電解質(zhì)和腎功能，除可糾正的低鉀血癥外，未發(fā)現(xiàn)其他相關(guān)副作用。因患兒為高危白血病，為避免白血病復(fù)發(fā)，繼續(xù)完成后續(xù)強(qiáng)化化療，化療期間予泊沙康唑口服預(yù)防真菌。2020年3月26日肺部CT示原右中肺滲出灶基本吸收（圖1D）。截止目前患兒已完成所有白血病化療，骨髓形態(tài)學(xué)持續(xù)緩解，無其他特殊不適。

2 小克銀漢毛霉感染的臨床特征分析

本研究通過主題詞與自由詞結(jié)合檢索，以“(cunninghamella*OR("cunninghamella"[Mesh])”檢索英文數(shù)據(jù)庫Pubmed、Embase，以“小克銀漢毛霉”檢索中文數(shù)據(jù)庫知網(wǎng)、萬方，檢索時(shí)間設(shè)定為數(shù)據(jù)庫建立至今，最終納入英文文獻(xiàn)19篇，中文文獻(xiàn)0篇，一共21例患兒。文獻(xiàn)檢索流程見圖2。

“傻丫頭啊！熬過了這一次，你就成名了?。∮卸嗌偃藟粝胫@一天??！有多少人做夢也想著這么多攝像機(jī)對著自己、卻不能成真！你熬了那么久，被底下那些下三濫的攝影愛好者糾纏了多久，你的苦、你的難堪，難道我沒有看在眼里、放在心里嗎？經(jīng)過了這個(gè)活動，你就不一樣了，你就身價(jià)百倍、你就是大腕、你就是名人了啊！你可以完全把他們踩在腳下了！——有多少人做夢都想著這一天呢！你還在猶豫什么啊？”

2.1 一般資料

將本例及文獻(xiàn)檢索納入研究的患者共22例進(jìn)行分析，其中男性12例，女性10例，中位年齡13.5歲（3～18歲），除2例患者無基礎(chǔ)疾病之外，另20例均存在基礎(chǔ)疾病，接受過免疫抑制或化學(xué)藥物的相關(guān)治療；最常見的基礎(chǔ)疾病是血液系統(tǒng)惡性腫瘤（共19 例，ALL16 例，AML3例），其中5例接受了造血干細(xì)胞移植；其余包括創(chuàng)傷1例、實(shí)體器官移植1例、合并激素性糖尿病1例。在5例移植的患者中（包括實(shí)體器官及造血干細(xì)胞），有4例發(fā)生了GⅤHD，需接受長期的免疫抑制治療。而在報(bào)道粒細(xì)胞計(jì)數(shù)的16例中，87%（14/16）的患者存在粒細(xì)胞缺乏，提示機(jī)體免疫抑制狀態(tài)。

2.2 臨床表現(xiàn)及影像學(xué)檢查

傳染病?？漆t(yī)院收治對象主要為各類肝病和艾滋病患者，這類人群大部分免疫力低下，極易發(fā)生醫(yī)院感染[1]，且因病種的特殊，醫(yī)院病原菌譜和耐藥性也與綜合性醫(yī)院有差異[2，3]。為了解三級傳染病醫(yī)院病原菌分布及耐藥性的特點(diǎn)，更好的控制醫(yī)院感染及合理使用抗菌藥物，我們對醫(yī)院2012年1月-2016年12月臨床分離的病原菌進(jìn)行了分析，現(xiàn)報(bào)告如下。

Jeong等的一項(xiàng)meta分析納入851例侵襲性真菌病患者（18歲以上）發(fā)現(xiàn)，毛霉菌占53%（447/851），其中小克銀漢毛霉屬感染相關(guān)死亡率顯著高于其他屬所致毛霉病，且主要累及肺部（17/30，57%），本研究發(fā)現(xiàn)兒童小克銀漢毛霉感染肺部受累高達(dá)90%（20/22）。肺型毛霉病是血液腫瘤患者較為常見的毛霉感染類型，此病與直接吸入空氣中懸浮的孢子囊孢子有關(guān)。肺毛霉病進(jìn)展迅速，臨床表現(xiàn)缺少特異性，可出現(xiàn)發(fā)熱、呼吸困難、咳嗽、咯血、胸痛等癥狀，影像學(xué)表現(xiàn)可為多樣性，除了結(jié)節(jié)、大葉性病灶、暈征等表現(xiàn)外，本研究新發(fā)現(xiàn)在近一半的病例中存在胸腔積液，這可能有助于擴(kuò)充其影像學(xué)特征。

2.3 診斷

根據(jù)我國發(fā)布的《血液病/惡性腫瘤患者侵襲性真菌病的診斷標(biāo)準(zhǔn)與治療原則（第六次修訂版）》對納入研究的病例進(jìn)行分層診斷，90%（18/22）的病例為確診病例，余4例為臨床診斷病例；其中肺型13例，播散型7例，皮膚型2例，最常見受累的器官為肺部（20/22）及皮膚（7/22）；感染病原體包括19 例灰色小克銀漢毛霉（）、1例刺孢小克銀漢毛霉（）和1例雅致小克銀漢毛霉（），暫未發(fā)現(xiàn)其他病原類型的報(bào)道。病原學(xué)最主要的確診手段仍為組織病理學(xué)（11/22）及真菌培養(yǎng)（15/22），如前文獻(xiàn)所報(bào)道，組織病理學(xué)?？捎^察到廣泛的出血、壞死及菌絲侵入血管，在部分標(biāo)本中可見不分隔的、寬闊的菌絲，伴直角分支。9例患者進(jìn)行了標(biāo)本的分子學(xué)檢測，包括PCR法7例，ITS序列分析1例，mNGS1例。值得一提的是在4例培養(yǎng)為陰性的標(biāo)本中，PCR法最終獲得病原學(xué)診斷。而本例因肺組織標(biāo)本獲取困難，選擇血液mNGS作為輔助診斷，最終治療有效。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸

毛霉病主要危險(xiǎn)因素包括腫瘤化學(xué)或免疫治療、實(shí)體器官和造血干細(xì)胞移植、糖尿病及外傷。Lanternier等對法國診斷為毛霉病的101例患者進(jìn)行的研究顯示，血液腫瘤是最常見的危險(xiǎn)因素，占總數(shù)的50%，其次為糖尿?。?3%）和創(chuàng)傷（18%）。在本研究中，血液腫瘤占基礎(chǔ)疾病的86%，而糖尿病僅報(bào)道1例，這可能與兒童期糖尿病發(fā)病率本身低有關(guān)。血液腫瘤患者易合并毛霉菌感染的原因如下：（1）原發(fā)疾病及化學(xué)藥物治療引起骨髓抑制，導(dǎo)致粒細(xì)胞缺乏；（2）藥物的應(yīng)用：糖皮質(zhì)激素是急性淋巴細(xì)胞白血病化療的常規(guī)藥物，同時(shí)，近年來有研究表明伏立康唑的長期使用是毛霉菌病發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素；（3）造血干細(xì)胞移植：移植前的清髓使得中性粒細(xì)胞長時(shí)間缺乏，為了預(yù)防和治療移植物抗宿主病所使用的免疫抑制劑將進(jìn)一步抑制患者的免疫功能。此外，為了預(yù)防感染常規(guī)應(yīng)用廣譜抗菌藥物增加突破性真菌感染的概率。因此，對于血液腫瘤患者來說，需要高度重視毛霉病的發(fā)生。

大部分患者急性起病，快速進(jìn)展，最常見的首發(fā)癥狀為呼吸系統(tǒng)癥狀（14/20），報(bào)道的有咳嗽（8/13）、咯血（6/13）、呼吸困難（5/12）、胸痛（5/13）；另有個(gè)別病例報(bào)道腹瀉、骨痛、眼痛、皮下結(jié)節(jié)，其余全身癥狀主要為發(fā)熱（16/20）、乏力、食欲下降。在病程中共19例患者接受了肺部CT檢查，病變以單側(cè)肺受累為主（15/18），其中左肺受累10例，右肺受累5例，雙側(cè)均受累3例。影像學(xué)表現(xiàn)呈現(xiàn)多樣性，包括：肺結(jié)節(jié)/腫塊（11）、肺浸潤（9）、胸腔積液（8）、肺不張（2）、空洞（2），其中3例呈特征性“暈征”改變。

3 討論

幾乎所有患者在確診之前都進(jìn)行了2種藥物以上的經(jīng)驗(yàn)性抗感染治療，在診斷小克銀漢毛霉菌感染后，幾乎所有病例接受了抗真菌治療（21/22），14例接受了手術(shù)干預(yù)（其中單純手術(shù)1例，聯(lián)合藥物治療13例）?？拐婢幬镆痪€治療最常見的是兩性霉素B（19/21）：單藥治療16例，聯(lián)合其他抗真菌藥物3例（2例聯(lián)合泊沙康唑，1例聯(lián)合特比萘芬及泊沙康唑）；余2例以氟康唑或特比萘芬聯(lián)合泊沙康唑作為一線治療。初治效果不佳或出現(xiàn)兩性霉素B引起的腎功能衰竭后的挽救治療藥物有泊沙康唑、艾沙康唑、特比萘芬、卡泊芬凈。除此之外，輔助治療包括呼吸支持、集落細(xì)胞刺激因子、去鐵胺等等。最終，22例患者中存活13例，死亡9例，總體死亡率高達(dá)42%，癥狀出現(xiàn)至死亡的平均時(shí)間為19 d（4～54 d）。抗真菌治療聯(lián)合手術(shù)者生存率為69%（9/13），單獨(dú)抗真菌治療生存率為37%（3/8）（表1）。

（1）訓(xùn)練集的獲取。不同于其他數(shù)據(jù)挖掘應(yīng)用過程，醫(yī)學(xué)上可以通過大量臨床患者數(shù)據(jù)作為樣本集，而無須通過隨機(jī)生成一組屬性數(shù)據(jù)進(jìn)而通過重復(fù)該操作 n 次得到包含 n 個(gè)樣本的訓(xùn)練集。

毛霉病的診斷仍主要依賴于組織病理學(xué)確診，除個(gè)別皮膚型，大部分感染位于深部組織或器官，這意味著獲取無菌標(biāo)本的難度較大，往往需要手術(shù)切除病灶或穿刺活檢，而大部分的病人因基礎(chǔ)疾病及嚴(yán)重的感染，往往不能耐受有創(chuàng)的操作，使得診斷更加難上加難。因大部分的病例都會累及肺部，現(xiàn)支氣管纖維鏡檢查在肺毛霉病中的應(yīng)用逐漸增多，鏡下取得組織標(biāo)本或是行支氣管肺泡灌洗，可作為替代的標(biāo)本選擇。而近年來興起的mNGS檢查，在無法獲得組織病理或培養(yǎng)結(jié)果時(shí)，可能對臨床診斷的提高有一定的意義，包括血液在內(nèi)的體液標(biāo)本，因其無創(chuàng)、易獲得的優(yōu)勢，更顯得應(yīng)用前景廣闊，但其具體的診斷價(jià)值仍待進(jìn)一步研究。

隨著科學(xué)技術(shù)發(fā)展和產(chǎn)品檢驗(yàn)檢測需要，檢驗(yàn)方法和各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的迅速更新以及各類產(chǎn)品的日益多樣化，要求檢測機(jī)構(gòu)各類人員不斷學(xué)習(xí)，各檢測機(jī)構(gòu)應(yīng)盡可能給各類人員提供適當(dāng)?shù)呐嘤?xùn)條件和機(jī)會[13]，有計(jì)劃、有步驟、分層次地進(jìn)行繼續(xù)教育和學(xué)歷教育，加快知識更新，提升學(xué)歷層次，適應(yīng)科學(xué)技術(shù)發(fā)展和產(chǎn)品檢驗(yàn)檢測需要[14]，以提高管理人員的管理水平和檢測人員的專業(yè)技術(shù)能力和科學(xué)素養(yǎng)[15]，逐步建立并完善人員培訓(xùn)制度，從整體上提高員工隊(duì)伍素質(zhì)。

2019年ECMM和MSG ERC發(fā)布的毛霉病診治指南在系統(tǒng)應(yīng)用抗真菌藥物基礎(chǔ)上，特別強(qiáng)調(diào)對基礎(chǔ)疾病的有效控制和病灶的手術(shù)清創(chuàng)治療。研究表明，在929例毛霉病中，抗真菌治療聯(lián)合手術(shù)，其生存率可超過70%，明顯高于單獨(dú)應(yīng)用兩性霉素B（57%）和單獨(dú)進(jìn)行手術(shù)治療（61%），本研究得出的生存率與此一致。但是，對于血液腫瘤特殊人群，在毛霉病期間往往耐受手術(shù)可能性小，因此系統(tǒng)應(yīng)用抗真菌治療顯得尤其重要，推薦靜脈輸注兩性霉素B（脂質(zhì)制劑）作為首選藥物。泊沙康唑或艾沙康唑可用于兩性霉素B的序貫治療或聯(lián)合用藥。泊沙康唑是目前治療毛霉病的二線藥物，多用于對兩性霉素B不能耐受或不敏感者。艾沙康唑作為新的系統(tǒng)抗真菌藥物，在FDA獲批的適應(yīng)癥中明確提出可用于毛霉病的治療，研究表明其臨床有效率及耐受性與兩性霉素B治療組相近。本研究中有2例使用艾沙康唑，其中1例因不能耐受兩性霉素B的副作用，另1例因治療效果欠佳作為挽救方案，因此，艾沙康唑?yàn)槊共≈委煹男铝咙c(diǎn)。另外，有中國學(xué)者采用支氣管鏡下病灶局部噴灑兩性霉素B治療侵襲性真菌病患者取得一定療效。本研究中包括本例在內(nèi)共2例報(bào)道靜脈給藥聯(lián)合霧化吸入兩性霉素B，其可嘗試做為一種肺部毛霉病新的給藥治療方式。

綜上所述，侵襲性真菌病是血液腫瘤患者常見并發(fā)癥，而毛霉病中小克銀漢毛霉感染罕見，并且相關(guān)死亡率高，在無法通過手術(shù)或穿刺活檢獲得組織標(biāo)本時(shí)，通過外周血病原微生物高通量測序檢查，也許能對毛霉病的診斷及治療提供幫助。此外，對于血液腫瘤兒童，在未手術(shù)清創(chuàng)情況下，系統(tǒng)應(yīng)用抗真菌治療尤其重要，聯(lián)合局部應(yīng)用兩性霉素B也許是一種獲益的新方法。