牛玉蓮 支潁川 李娟 吳海威 趙昕

摘要 目的：探究通督調(diào)神針刺結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療對腦梗死患者血小板、語言及運(yùn)動能力的影響。方法：選取2019年7月至2021年2月北京市大興區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的新發(fā)腦梗死和復(fù)發(fā)腦梗死患者112例作為研究對象，按入院順序奇偶數(shù)分為觀察組和對照組，每組56例。對照組采用內(nèi)科常規(guī)治療;觀察組在對照組基礎(chǔ)上加用通督調(diào)神針刺結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（rTMS）治療，2組療程均為4周。比較2組患者治療后總有效率及治療前后語言能力、Fugl-Meyer評分及血小板參數(shù)。結(jié)果：觀察組、對照組的總有效率分別為92.86%和75.00%，2組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）;治療后2組患者語言能力、Fugl-Meyer評分均顯著升高（均 P <0.05），且觀察組高于對照組（ P <0.05）;治療后2組患者的血小板參數(shù)均下降（均 P <0.05），且觀察者組低于對照組（ P <0.05）。結(jié)論：通督調(diào)神針刺結(jié)合rTMS對腦梗死患者療效顯著，能夠有效改善患者生活能力。

關(guān)鍵詞 通督調(diào)神;針刺;重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;腦梗死;Fugl-Meyer評分

Efficacy of Tongdu Tiaoshen Acupuncture Therapy Combined with Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation in the Rehabilitation of Patients with Cerebral Infarction

NIU Yulian1，ZHI Yingchuan1，LI Juan1，WU Haiwei1，ZHAO Xin2

（1 Department of Neurology，Beijing Daxing District People′s Hospital，Beijing 102600，China; 2 Department of Neurology，Xuanwu Hospital，Capital Medical University，Beijing 100053，China）

AbstractObjective： To explore the effects of Tongdu Tiaoshen acupuncture therapy combined with repetitive transcranial magnetic stimulation（rTMS） on the platelet parameters，language ability，and movement ability in the patients with cerebral infarction. Methods： A total of 112 patients with cerebral infarction treated at Department of Neurology，Beijing Daxing District People′s Hospital were randomly assigned into an observation group（56 patients） and a control group（56 patients）.On the basis of the routine treatment in the control group，the observation group received Tongdu Tiaoshen acupuncture therapy combined with rTMS.Both treatments lasted for four weeks，and the total effective rate was compared between the two groups.Furthermore，the score of language ability，F(xiàn)ugl-Meyer score，and platelet parameters were compared between before and after treatments and between the two groups. Results： The total effective rate in the observation group was higher than that in the control group（92.86% vs.75.00%， P <0.05）.After treatment，the scores of language ability and Fugl-Meyer in the two groups increased（ P <0.05） and were higher in the observation group than in the control group（ P <0.05）.After treatment，the platelet parameters in the two groups decreased（ P <0.05） and were lower in the observation group than in the control group（ P <0.05）. Conclusion： Tongdu Tiaoshen acupuncture therapy combined with rTMS can improve the living ability of the patients with cerebral infarction，which is worthy of application in clinical practice.

Keywords Tongdu Tiaoshen acupuncture therapy; Repetitive transcranial magnetic stimulation; Cerebral infarction; Fugl-Meyer score

中圖分類號：R245.31;R255.2 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A ?doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2022.09.022

腦梗死（Cerebral Ischemic Stroke，CIS，ICD10：8B11），又稱缺血性腦卒中，是指各種腦血管病變所致腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血、缺氧壞死，而迅速出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類綜合征，是最常見的卒中類型[1-3]?；颊弑憩F(xiàn)為神經(jīng)功能缺失，包括語言功能障礙，偏癱，偏盲，感覺異常，共濟(jì)失調(diào)及血液系統(tǒng)異常，具有較高的致殘率和致死率，嚴(yán)重危害我國人民身體健康[4-5]。作為中醫(yī)學(xué)的瑰寶，針灸具有操作簡單、費(fèi)用低廉且效果顯著的優(yōu)點(diǎn)，對諸多腦血管病皆有作用，能夠有效恢復(fù)大腦功能，近年來越來越受到臨床工作者重視[6]。本研究采用通督調(diào)神針法結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation，rTMS）治療，在CIS患者中的療效顯著，現(xiàn)報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取2019年7月至2021年2月北京市大興區(qū)人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科住院治療的新發(fā)腦梗死和復(fù)發(fā)腦梗死患者112例作為研究對象，按入院順序奇偶數(shù)分為觀察組和對照組，每組56例。2組患者一般資料經(jīng)統(tǒng)計學(xué)分析，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。見表1。在我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批通過后開展本研究（倫理審查號：20190522&24LLKYLX-1-22）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)符合中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會2015年修訂的CIS診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，經(jīng)頭顱CT或MRI檢查證實(shí)存在CIS病灶;通過《漢語標(biāo)準(zhǔn)失語證檢查法》均確診為布羅卡失語癥[8]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1）所有患者均行CT及MRI檢查;2）無嚴(yán)重意識障礙和語言障礙，生命體征平穩(wěn)、患者均為右利手;3）對本研究知情同意并自愿參加。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1）近期接受其他CIS相關(guān)治療或正在參與其他臨床研究的患者;2）惡性腫瘤晚期患者或合并其他心、肝、肺嚴(yán)重系統(tǒng)疾病及口顏面失用的患者;3）合并腦疝或顱內(nèi)活動性出血尚未良好控制者[9];4）先天智力障礙或CIS前語言功能已經(jīng)受損者;5）確診精神疾病或有自殺傾向者;6）顱內(nèi)腫瘤、腦外傷、腦寄生蟲及其他免疫代謝因素所致神經(jīng)功能缺損者[10]。

1.5脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)1）中途退出研究者;2）自行停藥者。

1.6治療方法

對照組行降壓、降糖、降脂、營養(yǎng)神經(jīng)、糾正電解質(zhì)紊亂、促進(jìn)腦部血液循環(huán)及維持生命體征、抗血小板藥物等常規(guī)治療，療程4周[11]。觀察組在上述常規(guī)治療基礎(chǔ)上加用通督調(diào)神針刺結(jié)合rTMS治療，具體方案如下：1）通督調(diào)神針刺：取穴：百會、神庭、風(fēng)府、啞門、人中。百會：沿皮下平刺1寸，使局部產(chǎn)生酸麻重脹的感覺或放射到整個頭部，捻轉(zhuǎn)200次/min，每10 min行針1次，每次行針1 min。神庭：向百會方向平刺0.5～0.8寸;風(fēng)府透啞門：從風(fēng)府進(jìn)針向下透刺啞門;人中：向上斜刺0.3～0.5寸。各穴位進(jìn)針得氣后留針40 min，1次/d。每周針灸6 d后休息1 d，療程4周。2）rTMS治療：采用經(jīng)顱磁刺激儀器（Dantec Magpro，丹麥，型號：X100），使用儀器配套圓形線圈，患者治療時調(diào)整為舒適半臥位，盡量避免頭部活動，將左側(cè)大腦半球布羅卡區(qū)對應(yīng)的頭皮區(qū)域作為主刺激區(qū)，刺激頻率1 Hz，靜息運(yùn)動刺激強(qiáng)度閾值80%，每日刺激時間20 min，共1 200脈沖，單日治療1次，每周治療5 d后休息2 d，療程4周。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1治療前后漢語失語癥檢查法（Aphasia Battery of China，ABC）語言功能評分評估閱讀能力、書寫能力、聽理解能力及復(fù)述能力，每種能力均為100分，得分越高語言功能越好。

1.7.2治療前后Fugl-Meyer評分評估患者運(yùn)動能力，各項(xiàng)最高分為2分，上肢33項(xiàng)共66分，下肢17項(xiàng)共34分，上下肢合計100分。評分等級及臨床意義：<50分為Ⅰ級，嚴(yán)重運(yùn)動障礙;50～84分為Ⅱ級，明顯運(yùn)動障礙;85～95分為Ⅲ級，中度運(yùn)動障礙;96～99分為Ⅳ級，輕度運(yùn)動障礙;得分越高說明運(yùn)動能力越好[12]。

1.7.3血小板參數(shù)檢測治療前后真空管采集2組患者靜脈血2 mL，采用全自動血液分析儀測量血小板計數(shù)（PLT）、平均血小板體積（Mean Platelet Volume，MPV）、血小板體積分布寬度（Platelet Distribution Width，PDW）等血小板參數(shù)。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)

參照2014年中華醫(yī)學(xué)會神經(jīng)病學(xué)分會診療指南并結(jié)合文獻(xiàn)[13-14]，以療效指數(shù)判定療效等級：無效為療效指數(shù)小于17%;有效為療效指數(shù)為17% ～46%;顯效為療效指數(shù)在46% ～90%;痊愈為療效指數(shù)大于90%。療效指數(shù)=（治療前Fugl-Meyer評分-治療后Fugl-Meyer評分）/治療前Fugl-Meyer評分×100%?？傆行?（痊愈+顯效+有效）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.9統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計軟件進(jìn)行分析。療效采用頻數(shù)表示，使用秩和檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計;閱讀能力、書寫能力、聽理解能力、復(fù)述能力、運(yùn)動能力、PLT、MPV、PDW采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ?±s ）表示，組內(nèi)比較采用配對樣本 t 檢驗(yàn)，組間比較采用獨(dú)立樣本 t 檢驗(yàn)。以 P <0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1療效

觀察組的總有效率為92.86%，對照組的總有效率為75.00%，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ Z =-3.89， P <0.01）。見表2。

2.2語言能力

治療前，2組患者的閱讀能力、書寫能力、聽理解能力、復(fù)述能力差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P >0.05）;治療后，2組患者的閱讀能力、書寫能力、聽理解能力、復(fù)述能力在治療后均上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P <0.05）;觀察組患者的各指標(biāo)優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P <0.05）。見表3。

2.3Fugl-Meyer評分比較

治療前，2組患者的Fugl-Meyer評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）;治療后，2組患者的Fugl-Meyer評分在治療后均上升，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P <0.05）;觀察組患者的Fugl-Meyer評分明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）。見表4。

2.4血小板參數(shù)比較

治療前，2組患者的PLT、MPV和PDW差異無統(tǒng)計學(xué)意義（均 P >0.05）;治療后，2組患者的PLT、MPV和PDW在治療后均下降，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P <0.05）;觀察組血小板參數(shù)明顯低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（均 P <0.05）。見表5。

3討論

CIS臨床上分為動脈硬化性血栓形成性CIS、腦栓塞及腔隙性CIS。CIS后并發(fā)癥多，患者自理能力差，生命質(zhì)量低下。據(jù)陳麗娟[15]報道，通督調(diào)神針刺對腦卒中療效顯著，本研究在此基礎(chǔ)上聯(lián)合rTMS治療，進(jìn)一步探究其對CIS患者語言、運(yùn)動及血小板參數(shù)的影響。

“腦為元神之府”，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為元神被侵犯則百病皆現(xiàn)，故CIS后易發(fā)諸多嚴(yán)重并發(fā)癥。CIS屬于“卒中”“中風(fēng)”“偏枯”“半身不遂”“癡呆”等范疇[16-17]，其病因病機(jī)與腎、心等臟腑功能聯(lián)系緊密，“督脈者”可“貫脊屬腎”同時又“入腦絡(luò)”“上貫心”，故督脈可以通過足太陽膀胱經(jīng)連于各相關(guān)臟腑背俞穴，調(diào)節(jié)腑臟整體功能，內(nèi)化陰陽，從而修善元神之府。本研究采用的通督調(diào)神針刺法，其行針刺激主要在督脈，通過激發(fā)督脈綜合調(diào)理作用治療CIS患者，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)針灸結(jié)合rTMS治療的觀察組總有效率顯著高于對照組的總有效率，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。通督調(diào)神針通過刺激督脈，醒腦提神，以養(yǎng)藏神之所，糾正腦竅閉阻及神明失用;作用于心腎，調(diào)節(jié)心氣、腎氣，加速血?dú)庵芰?，舒展清陽之氣，緩解氣虛血滯。另外觀察組還采用辨證取穴原則，加入曲泉、膻中、太溪、肝俞、腎俞、豐隆及血海等穴位，對肝郁、腎虧、痰濕及血?dú)鈸p耗的患者對癥治療，調(diào)和其陰陽，轉(zhuǎn)化其正邪，平衡其寒熱，有針對性地綜合作用于CIS的不同辨證分型[18]。通督調(diào)神針刺可以通過多個途徑，多重作用恢復(fù)腦功能，提高治療有效率[19]。

CIS侵犯大腦語言中樞或相關(guān)語言區(qū)域后，可導(dǎo)致患者后天獲得性語言功能障礙，表現(xiàn)為閱讀、書寫、理解、聽力及復(fù)述能力下降或喪失[20]。本研究語言功能評分顯示：治療后2組語言功能都有上升，但觀察組明顯高于對照組，2組差異有統(tǒng)計學(xué)意義。一方面通督調(diào)神針根據(jù)“病變在腦，首取督脈”為主要治療方針，調(diào)節(jié)督脈可以改善腦內(nèi)氣血，促進(jìn)腦內(nèi)血液循環(huán)，提高語言能力。針刺所選主穴百會、人中及神庭，都是與語言區(qū)緊密相關(guān)的重穴。百會穴居巔頂，為百脈匯聚之所，貫達(dá)全身，穴屬陽性，陽中寓陰，刺激該穴具有通督定癇，運(yùn)化髓海的功效;人中也屬督脈，為手、足陽明督脈之會，地部經(jīng)水為其主要?dú)庋镔|(zhì)，具有分流督脈經(jīng)水，調(diào)達(dá)脈絡(luò)通暢的功效;神庭又名發(fā)際，是頭部重要督脈穴位，穴周有額神經(jīng)分支及額動、靜脈分支，具有醒腦開竅，清頭散風(fēng)之功效。諸穴直接或間接作用于大腦語言中樞，調(diào)節(jié)大腦功能，改善語言功能障礙，這與周亮等[21]研究結(jié)果相似。同時，本研究在患者病情穩(wěn)定后還加入了rTMS輔助治療，以線圈產(chǎn)生高磁通量的磁場無衰減穿透顱骨，刺激神經(jīng)元興奮，從而促進(jìn)大腦語言功能的恢復(fù)，改善患者多種臨床癥狀。通督調(diào)神針刺聯(lián)合rTMS治療產(chǎn)生協(xié)同作用，有效預(yù)防和改善CIS患者語言功能障礙，提高了患者溝通表達(dá)能力，減輕了家屬及醫(yī)生的負(fù)擔(dān)。

本研究重點(diǎn)關(guān)注CIS后患者運(yùn)動能力，并采用Fugl-Meyer評分法評估2組患者運(yùn)動能力差異，結(jié)果顯示觀察組患者Fugl-Meyer評分顯著高于對照組，差異有統(tǒng)計意義。分析其原因主要有以下3點(diǎn)：1）通督調(diào)神針糾正陽亢化風(fēng)，修養(yǎng)勞倦內(nèi)傷，對因食肥甘、飲酒漿而損傷的脾胃功能也有作用，使內(nèi)腑濕濁化熱、通經(jīng)達(dá)脈、調(diào)節(jié)情志、平亂氣血;2）通督調(diào)神針糾正肝失調(diào)達(dá)、順暢氣機(jī)，避免氣郁化火與陽亢化風(fēng)向煽，風(fēng)火共濟(jì)逆犯元神;3）通督調(diào)神針糾正風(fēng)痰淤血，化解痰濁血瘀，減緩肝風(fēng)上竄及外風(fēng)攜領(lǐng)內(nèi)風(fēng)、風(fēng)夾瘀痰、侵犯經(jīng)絡(luò)、虛損腦脈[22]。rTMS作為腦梗死康復(fù)的一種新方法，可以通過刺激腦部神經(jīng)細(xì)胞，調(diào)節(jié)病變區(qū)域的皮質(zhì)興奮性，促進(jìn)神經(jīng)可塑性蛋白質(zhì)分泌，改善大腦皮質(zhì)代謝及病灶局部血流量，提高患者腦部認(rèn)知功能相關(guān)區(qū)域的神經(jīng)活動強(qiáng)度。rTMS方法使用磁能以非侵入性方式誘導(dǎo)底層大腦皮質(zhì)的興奮性變化，并可以誘導(dǎo)持久的神經(jīng)可塑性變化，TMS產(chǎn)生一個時變磁場，該磁場垂直于刺激線圈流動，然后在下面的皮質(zhì)組織中感應(yīng)出通常平行于線圈的電流，不同的刺激頻率對大腦皮質(zhì)活動的影響不同，高頻（>5 Hz）刺激興奮局部神經(jīng)元，低頻（<1 Hz）則起抑制作用。研究結(jié)果還顯示，觀察組血小板參數(shù)明顯低于對照組。通督調(diào)神針刺可以刺激大腦皮質(zhì)，影響造血系統(tǒng)相關(guān)遞質(zhì)及細(xì)胞因子的表達(dá)，使巨核細(xì)胞脫落的小塊胞質(zhì)體積減小，數(shù)量減少。同時通過調(diào)節(jié)血小板生成時間，降低其體積分布寬度，減少異形的超大血小板及微小血小板含量[23]。血小板主要參與凝血第一階段，通督調(diào)神針抑制血小板亢進(jìn)，降低其過強(qiáng)的凝栓作用，減小顱內(nèi)血栓再發(fā)的風(fēng)險，改善患者CIS預(yù)后。

但是，本研究樣本量尚少，且評分指標(biāo)也可能受到主觀因素的干擾，對研究結(jié)果產(chǎn)生偏差，下一階段將會擴(kuò)大樣本量，增加儀器檢測指標(biāo)如血清細(xì)胞因子等，為通督調(diào)神針刺結(jié)合重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療CIS應(yīng)用于臨床提供更多數(shù)據(jù)支撐。

綜上所述，通督調(diào)神針刺可以通過多層次、多途徑治療CIS及其并發(fā)癥，聯(lián)合運(yùn)用rTMS可以提高患者語言及運(yùn)動能力，降低CIS灶擴(kuò)大風(fēng)險，減輕患者及家屬負(fù)擔(dān)，為治療CIS提供了新的思路與方法，值得臨床進(jìn)一步細(xì)化研究及推廣應(yīng)用。

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（2021-11-29收稿本文編輯：魏慶雙）

基金項(xiàng)目：國家自然科學(xué)基金青年項(xiàng)目（81701779）作者簡介：牛玉蓮（1982.10—），女，碩士研究生，主治醫(yī)師，研究方向：rTMS對腦功能的調(diào)控，E-mail：nyl2014@163.com