李丹丹 孫瞾 吳珠 沈巍

摘要 目的：探討加味溫經(jīng)湯聯(lián)合溫針灸對(duì)寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者免疫功能及疼痛介質(zhì)的影響。方法：選取2017年4月至2020年5月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者108例作為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組及觀察組，每組54例。對(duì)照組采用芬必得口服治療，觀察組采用溫經(jīng)湯加減聯(lián)合溫針灸治療，治療3個(gè)月經(jīng)周期后，比較2組患者血清前列腺素E2（PGE2）、5-羥色胺（5-HT）、血栓素B2（TXB2）、β-內(nèi)啡肽（β-EP）水平，比較2組免疫功能指標(biāo)水平、疼痛持續(xù)時(shí)間、中醫(yī)癥狀總積分改善情況以及臨床總療效。結(jié)果：治療后，觀察組血清PGE2、5-HT、TXB2均低于對(duì)照組，β-EP高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P <0.05）;治療后，觀察組血清CD8+低于對(duì)照組，CD4+/CD8+、CD4+水平高于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P <0.05）;治療后，觀察組疼痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，中醫(yī)癥狀總積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P <0.05）;觀察組總有效率96.30%（52/54），高于對(duì)照組的74.07%（40/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）;觀察組不良反應(yīng)發(fā)生率1.85%（1/54），低于對(duì)照組的16.67%（9/54），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。結(jié)論：加味溫經(jīng)湯聯(lián)合溫針灸治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者，有助于抑制疼痛介質(zhì)分泌，改善免疫力，提高臨床療效。

關(guān)鍵詞 加味溫經(jīng)湯;溫針灸;寒凝血瘀型;原發(fā)性痛經(jīng);血栓素B2;疼痛介質(zhì);前列腺素E2;β-內(nèi)啡肽;免疫功能

Effect of Jiawei Wenjing Decoction Combined with Warming Needle Moxibustion on Pain Mediators and Immune Function of Patients with Primary Dysmenorrhea of Cold Congeal and Blood Stasis Type

LI Dandan1，SUN Zhao2，WU Zhu1，SHEN Wei2

（1 The First Affiliated Hospital of Hainan Medical University，Haikou 570102，China; 2 School of Traditional Chinese Medicine，Hainan Medical University，Haikou 571199，China）

AbstractObjective： To investigate the effect of Jiawei Wenjing Decoction combined with warming needle moxibustion on the immune function and pain mediators of patients with primary dysmenorrhea of cold congeal and blood stasis type. Methods： A total of 108 patients with primary dysmenorrhea of cold congeal and blood stasis type who were treated in the First Affiliated Hospital of Hainan Medical University from April 2017 to May 2020 were selected.They were divided into control group and observation group by random number table，54 cases in each group.Patients in the control group were treated with Fenbid orally，those in the observation group received modified Wenjing Decoction combined with warming needle moxibustion.The curative effect was compared after three menstrual cycles. Results： After treatment，the levels of serum prostaglandin E2（PGE2），5-hydroxytryptamine（5-HT），and thromboxane B2（TXB2） in the observation group were lower than those in the control group，whereas the content of β-endorphin（β-EP） was higher（ P <0.05）.In addition，the observation group had decreased serum CD8+ and increased CD4+/CD8+ and CD4+ levels，shortened duration of pain and reduced total symptom score of traditional Chinese medicine（main symptoms of lower abdomen pain，chills，and cold limbs; minor symptoms of menstrual flow and loose stools）（all ?P <0.05） compared with the conditions in the control group.Moreover，the total effectiveness（96.30%，52/54） of the observation group was higher than 74.07%，40/54 of the control group（ P <0.05），and the incidence of adverse reactions in the observation group was 1.85%（1/54），lower than 16.67%（9/54） in the control group（ P <0.05）. Conclusion： For patients with primary dysmenorrhea of cold congeal and blood stasis type，the use of Jiawei Wenjing Decoction combined with warming needle moxibustion had a significant effect，which helped inhibit the secretion of pain mediators，improve immunity，and enhance clinical efficacy.

Keywords Jiawei Wenjing Decoction; Warming needle moxibustion; Cold congeal and blood stasis type; Primary dysmenorrhea; Thromboxane B2（TXB2）; Pain mediator; Prostaglandin E2（PGE2）; β-endorphin; Immune function

中圖分類號(hào)：R246.3;R243 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A ?doi： 10.3969/j.issn.1673-7202.2022.09.023

原發(fā)性痛經(jīng)是常見的婦科疾病，以下腹部墜脹、疼痛及腰酸為主要表現(xiàn)，嚴(yán)重時(shí)可引起暈厥。原發(fā)性痛經(jīng)發(fā)病率為43% ～90%，且各地發(fā)病率存在一定差異[1]。本病病機(jī)復(fù)雜，目前尚未完全闡明。研究認(rèn)為原發(fā)性痛經(jīng)患者前列腺素E2、5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT）等疼痛介質(zhì)水平升高，隨著疼痛緩解后其數(shù)值明顯降低[2]。西醫(yī)治療原發(fā)性痛經(jīng)缺乏特效藥，解痙、鎮(zhèn)痛藥有助于改善臨床癥狀，但遠(yuǎn)期療效不理想，且不良反應(yīng)大，限制了臨床普及[3]。本病屬于中醫(yī)學(xué)“經(jīng)行腹痛”等疾病范疇，瘀血阻滯胞宮是其關(guān)鍵病機(jī)，而寒性收引，影響氣機(jī)，最終形成寒凝血瘀型[4-5]。溫經(jīng)湯是中醫(yī)治療痛經(jīng)的代表方，具有溫陽散寒、通絡(luò)止痛的功效。本研究以溫經(jīng)湯為基礎(chǔ)同時(shí)加強(qiáng)溫陽功效組成治療寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)取得較好療效，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料選取2017年4月至2020年5月在海南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院就診的寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者108例作為研究對(duì)象，依據(jù)患者就診順序，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組，每組54例。對(duì)照組患者年齡（19～34）歲，平均年齡（28.19±3.83）歲;體質(zhì)量（51～85）kg，平均體質(zhì)量（59.06±4.03）kg;病程（4～37）個(gè)月，平均病程（9.13±0.87）個(gè)月。觀察組患者年齡（20～35）歲，平均年齡（27.64±3.64）歲;體質(zhì)量（53～87）kg，平均體質(zhì)量（58.14±4.49）kg;病程（3～39）個(gè)月，平均病程（9.62±0.95）個(gè)月。2組一般情況比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P >0.05），具有可比性。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理學(xué)委員會(huì)評(píng)審批準(zhǔn)（倫理審批號(hào)：20170302）。

1.2診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)患者行經(jīng)期間或經(jīng)期前后出現(xiàn)下腹部疼痛（痙攣性），伴下墜感，好發(fā)于經(jīng)期前1～2 d，行經(jīng)第1天到達(dá)高峰，嚴(yán)重時(shí)可出現(xiàn)暈厥，婦科檢查無明顯器質(zhì)性病變[6]。

1.2.2中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)寒凝血瘀型：主癥為小腹冷痛，畏寒肢冷;次癥為月經(jīng)量少，面色青白，便溏;舌脈為舌暗紅，苔白膩，脈沉緊或沉澀[7]。

1.3納入標(biāo)準(zhǔn)1）入院時(shí)均符合原發(fā)性痛經(jīng)診斷標(biāo)準(zhǔn)，要求住院治療;2）納入研究前均與患者溝通，并簽署受試知情同意書;3）均為初次接受治療者;4）中醫(yī)證型為寒凝血瘀型。

1.4排除標(biāo)準(zhǔn)1）受試藥物過敏者;2）精神障礙者;3）繼發(fā)性痛經(jīng)者;4）合并子宮內(nèi)膜異位癥、婦科腫瘤、盆腔炎等婦科疾病者;5）嚴(yán)重臟器功能障礙者。

1.5脫落與剔除標(biāo)準(zhǔn)1）患者治療依從性差，觀察中失訪，或相關(guān)資料欠缺，影響治療效果評(píng)估者;2）出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)及并發(fā)癥需要立即中止研究者;3）堅(jiān)持要求退出研究，由醫(yī)師同意可終止試驗(yàn)，但療程已超過2/3者納入療效統(tǒng)計(jì)。

1.6治療方法

1.6.1對(duì)照組芬必得（中美天津史克制藥，批號(hào)：國藥準(zhǔn)字H10900089）口服，1粒/次，2次/d。連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期，治療過程中根據(jù)病情調(diào)整劑量。

1.6.2觀察組加味溫經(jīng)湯口服聯(lián)合溫針灸。1）溫經(jīng)湯組成：阿膠15 g、吳茱萸10 g、桂枝10 g、丁香10 g、川芎10 g、牡丹皮10 g、當(dāng)歸10 g、芍藥15 g、制半夏10 g、生姜5片，生甘草3 g，由我院中藥房統(tǒng)一提供，每日1劑。2）溫針灸：取關(guān)元、雙側(cè)三陰交、腰陽關(guān)、命門為主穴，治療時(shí)囑患者放松心情，仰臥于治療床，常規(guī)消毒，采用一次性無菌毫針（蘇州針灸用品公司，規(guī)格：0.35 mm×75 mm）。針刺時(shí)選擇的深度、角度均參考《針灸學(xué)》[8]，直刺三陰交、關(guān)元1～1.5寸，采用瀉法，其余主穴行平補(bǔ)平瀉法，得氣后留針。于三陰交、關(guān)元穴處將艾柱固定于毫針尾部30 min，詢問患者皮膚感覺，避免燙傷皮膚，每日1次，每周一至五治療。連續(xù)治療3個(gè)月經(jīng)周期。

1.7觀察指標(biāo)

1.7.1實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)抽取患者空腹靜脈血，采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法測定5-HT、血清前列腺素E2（Prostaglandin E，PGE2）、血栓素B2（Thromboxane B2，TXB2）、β-內(nèi)啡肽（β-Endorphin，β-EP）（試劑盒均購于上海江萊生物科技有限公司，批號(hào)：JL000001），離心半徑10 cm，速度3 500 r/min。比較2組治療前后血清上述指標(biāo)改善情況。

1.7.2免疫功能指標(biāo)采用流式細(xì)胞儀測定，離心半徑15 cm，比較2組治療前后血清CD8+、CD4+/CD8+、CD4+改善情況。

1.7.3中醫(yī)癥狀總積分1）小腹冷痛：2分為視覺模擬評(píng)分法（Visual Analogue Scale，VAS）評(píng)分<3分;4分為3分≤VAS評(píng)分<7分;6分為VAS評(píng)分≥8分。2）畏寒肢冷：2分為畏寒肢冷，可自行緩解;4分為畏寒肢冷明顯，經(jīng)藥物干預(yù)未緩解;6分為持續(xù)存在，且治療后不緩解。3）月經(jīng)量少：1分為月經(jīng)量減少不足1/3;2分為月經(jīng)量減少不足2/3且不小于1/3;3分為月經(jīng)量減少2/3以上[7]。

1.7.4便溏1分：便溏，大便次數(shù)<3次/d。2分：大便次數(shù)<7次/d。3分：大便次數(shù)≥7次/d[9]。

1.7.5不良反應(yīng)比較2組不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.8療效判定標(biāo)準(zhǔn)治愈：治療后中醫(yī)癥狀總積分降幅95%以上。顯效：治療后癥狀總積分降幅70%以上且小于95%。有效：治療后癥狀總積分降幅30%以上且小于70%。無效：治療后降幅不足30%或癥狀體征未改善[7]。

1.9統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ ?±s ）表示，符合正態(tài)分布，采用 t 檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料用百分率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以 P <0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.12組患者治療前后5-HT、PGE2比較2組患者治療前血清5-HT、PGE2比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P >0.05）;與治療前比較，治療后2組血清5-HT、PGE2降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P <0.05）;治療后觀察組血清5-HT、PGE2低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P <0.05）。見表1。

2.22組患者治療前后血清TXB2、β-EP比較2組患者治療前血清TXB2、β-EP比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P >0.05）;治療后2組血清TXB2均降低，β-EP升高，組內(nèi)比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P <0.05）;治療后觀察組血清TXB2低于對(duì)照組，β-EP高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P <0.05）。見表2。

2.32組患者治療前后免疫功能指標(biāo)比較2組患者治療前血清免疫功能指標(biāo)比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P >0.05）;與治療前比較，治療后2組血清CD8+均降低，CD4+、CD4+/CD8+均升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P <0.05）;治療后觀察組血清CD8+低于對(duì)照組，CD4+、CD4+/CD8+高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P <0.05）。見表3。

2.42組患者治療前后疼痛持續(xù)時(shí)間及中醫(yī)癥狀總積分比較2組患者治療前疼痛持續(xù)時(shí)間及中醫(yī)總癥狀積分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P >0.05）;與治療前比較，治療后2組疼痛持續(xù)時(shí)間及中醫(yī)總癥狀積分降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P <0.05）;治療后觀察組疼痛持續(xù)時(shí)間短于對(duì)照組，中醫(yī)癥狀總積分低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（均 P <0.05）。見表4。

2.52組患者臨床療效比較觀察組總有效率大于對(duì)照組總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=10.565， P <0.05）。見表5。

2.62組患者不良反應(yīng)比較對(duì)照組以皮疹、惡心嘔吐、肝功能損傷、腎功能損傷為主，觀察組僅有皮疹1例。觀察組不良反應(yīng)總發(fā)生率1.85%，低于對(duì)照組的16.67%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=7.053， P <0.05）。見表6。

3討論

原發(fā)性痛經(jīng)多在初潮后1～2年內(nèi)發(fā)病，與經(jīng)期子宮內(nèi)膜及體內(nèi)前列腺素、雌激素、TXB2、催產(chǎn)素水平改變關(guān)系密切。子宮平滑肌痙攣性收縮時(shí)疼痛加重，而此時(shí)血管收縮，引起組織供血障礙[10-11]。本病以對(duì)癥治療為主，但常規(guī)治療效果有限，20% ～25%患者可能臨床癥狀并未改善[12]。

控制疼痛是治療原發(fā)性痛經(jīng)的關(guān)鍵，前列腺素可刺激子宮平滑肌收縮，產(chǎn)生下腹痙攣性絞痛。PGE2是臨床上重要的疼痛介質(zhì)，與疼痛性疾病發(fā)生關(guān)系密切[13]。5-HT是一種多效性物質(zhì)，既往研究表明其參與抑郁癥發(fā)生，其數(shù)值升高是抑郁癥發(fā)生的重要機(jī)制[14]。研究表明，5-HT也參與疼痛發(fā)生，可使PGE2等疼痛介質(zhì)大量分泌，從而使致痛作用明顯增強(qiáng)及延長[15]。β-EP是一種由垂體分泌且參與機(jī)體疼痛傳導(dǎo)的內(nèi)源性阿片肽，與疼痛相關(guān)，在鎮(zhèn)痛方面起重要作用[16]。研究表明，疼痛發(fā)生時(shí)β-EP可快速分泌并可與μ阿片受體快速結(jié)合，影響初級(jí)傳入神經(jīng)末梢的傳導(dǎo)功能，從而發(fā)揮止痛作用[17]。陳杏梅和李林峰[18]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)患者疼痛發(fā)生時(shí)血管劇烈舒縮，組織供血障礙，從而引起缺血缺氧，病情反復(fù)發(fā)作可引起血管內(nèi)皮功能損傷，甚至導(dǎo)致白細(xì)胞介素-6等炎癥介質(zhì)水平升高。血管內(nèi)皮功能損傷后血小板功能活化，進(jìn)而引起高凝狀態(tài)，表現(xiàn)為TXB2水平升高，增大微血栓形成風(fēng)險(xiǎn)[19]。研究表明，TXB2來源于活化的血小板，可促進(jìn)血小板黏附聚集，且具有較強(qiáng)的促血管收縮作用，TXB2高表達(dá)時(shí)可使機(jī)體血液循環(huán)的黏滯性提高[20]。陳穎娟和陳旦平[21]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)患者血液中TXB2高表達(dá)，其數(shù)值增加與疼痛正相關(guān)。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清PGE2、5-HT、TXB2低于對(duì)照組，β-EP高于對(duì)照組。

近年來，免疫功能失調(diào)與本病的相關(guān)研究日漸增多，原發(fā)性痛經(jīng)患者存在免疫功能失調(diào)，表現(xiàn)為免疫力降低[22]。CD8+T細(xì)胞具有抑制免疫作用，CD4+T為輔助功能細(xì)胞，可吞噬病原體，其水平在機(jī)體保護(hù)方面起重要作用，CD4+/CD8+高提示免疫力高[23]。已有研究表明，改善患者免疫功能有助于原發(fā)性痛經(jīng)患者病情好轉(zhuǎn)[24]。仇華等[25]發(fā)現(xiàn)原發(fā)性痛經(jīng)患者CD4+/CD8+水平較健康同齡人群降低，CD8+則偏高，隨著病情改善，患者的免疫功能可得到有效調(diào)整。本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組血清CD8+低于對(duì)照組，CD4+/CD8+、CD4+水平高于對(duì)照組，免疫功能得到有效改善。

原發(fā)性痛經(jīng)屬于中醫(yī)學(xué)的“經(jīng)行腹痛”等疾病范疇，病位在沖任、胞宮，變化在氣血，瘀血內(nèi)阻是基本病機(jī)，發(fā)病與外感寒濕、情志不調(diào)相關(guān)。受此影響患者氣血運(yùn)行不暢，胞宮經(jīng)血不暢，故出現(xiàn)疼痛。瘀血內(nèi)阻是基本病機(jī)，寒性收引，寒邪困阻可影響氣機(jī)，導(dǎo)致沖任失調(diào)，從而引起痛經(jīng)。溫經(jīng)湯具有溫經(jīng)散寒、止痛功效。用此方進(jìn)行加減治療原發(fā)性痛經(jīng)可取得較好療效。方中吳茱萸疏肝行氣，散寒止痛，桂枝溫陽散寒、解肌，與吳茱萸合用則散寒之力增，合為君藥;丁香溫陽散寒，行氣止痛，加強(qiáng)全方行氣化瘀之力;瘀血不去則新血不生，阿膠具有養(yǎng)血補(bǔ)血、化瘀功效，避免瘀血日久耗傷氣血，導(dǎo)致病情纏綿難愈;制半夏燥濕化痰，散結(jié);川芎行氣止痛，祛風(fēng)消腫，與阿膠合用氣血同調(diào)，丁香、阿膠、川芎合用為臣藥;瘀血可郁久化熱，故以牡丹皮涼血散瘀、止痛;小腹為肝經(jīng)所過，肝參與調(diào)控生殖系統(tǒng)功能，在維持月經(jīng)正常方面起重要作用，方中芍藥養(yǎng)血補(bǔ)肝，柔肝止痛;當(dāng)歸養(yǎng)血補(bǔ)血、化瘀消腫，加強(qiáng)阿膠補(bǔ)血之力;生姜溫陽散寒，加強(qiáng)全方溫陽散寒之力，上述藥物合用為佐藥;生甘草調(diào)和諸藥，為使藥。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》曰：“藥之不及，針之不到，必須灸之?！睖蒯樉慕Y(jié)合了針刺及艾灸治療作用。督脈起于胞中，貫脊屬腎，腰陽關(guān)、命門屬督脈穴，針刺可調(diào)節(jié)陽氣運(yùn)行，疏通經(jīng)氣;關(guān)元是任脈與足三陰經(jīng)交會(huì)穴，乃小腸募穴，有益氣溫陽散寒功效;三陰交為調(diào)節(jié)肝脾腎經(jīng)交會(huì)穴，具有滋補(bǔ)肝腎功效，可調(diào)節(jié)全身陰經(jīng)氣血，促進(jìn)氣血生成，且具有活血化瘀功效。

本研究結(jié)果顯示，治療后觀察組疼痛持續(xù)時(shí)間、中醫(yī)癥狀總積分低于對(duì)照組;觀察組總有效率高于對(duì)照組，且不良反應(yīng)總發(fā)生率明顯降低。加味溫經(jīng)湯作用機(jī)制主要包括：1）可降低PGE2水平，降低疼痛介質(zhì)水平，提高痛閾，預(yù)防病情進(jìn)一步發(fā)展;2）加味溫經(jīng)湯可降低TXB2水平，改善高凝狀態(tài)，促進(jìn)病情好轉(zhuǎn)[14，26-27]。

綜上所述，對(duì)于寒凝血瘀型原發(fā)性痛經(jīng)患者，聯(lián)合加味溫經(jīng)湯治療有重要意義，本研究為臨床醫(yī)師治療方案的選擇提供依據(jù)。

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（2021-01-06收稿本文編輯：芮莉莉）