蔣琪霞，解怡潔，白育瑄，封海霞，陳倩竹，陳德鳳，高艷紅 ，王學紅，張燕雙，潘曉紅0，潘迎春，趙靜，于金美，索惠娟，洪艷燕，展穎穎，李冬梅，劉海燕，李霞，匡丹0，彭青，王靜，俞萍，陳銳，蔡蘊敏，黃玲，王祖晶，王光揚，郝景平，朱冬梅0*

隨著老齡化進程的加速，受皮膚和器官老化、腫瘤高發(fā)以及慢性病共病等多重影響［1-2］，老年壓力性損傷（PI）［3-4］、失禁相關性皮炎（IAD）［5-6］、皮膚撕裂傷（ST）［7-8］（以下統(tǒng)稱為“老年皮膚損傷”）高發(fā)已成為一個突出的健康問題，國內(nèi)外報道顯示老年皮膚損傷發(fā)生率為4.1%～32.2%［3-8］，嚴重影響了老年人的生活質量，也增加了醫(yī)療費用和家庭照顧負擔［1，9］，成為全球老年醫(yī)學和護理面臨的巨大挑戰(zhàn)和研究重點。國外研究和全球指南認為，需要對老年皮膚損傷進行全國或區(qū)域性定期調(diào)研、監(jiān)測和重點預防［7-9］，我國目前已有小范圍養(yǎng)老院的老年PI調(diào)查結果［3］和住院成人IAD與ST的多中心調(diào)查結果［10-11］，但尚缺乏老年人3種皮膚損傷的大范圍、跨區(qū)域多中心聯(lián)合調(diào)查數(shù)據(jù)，也無法形成針對性的老年皮膚損傷預防策略，為此，開展本研究旨在獲得我國老年人皮膚損傷患病率及其流行特征的基線數(shù)據(jù)，為分級干預提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象 研究項目獲得東部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院倫理委員批準（2020NZKY-028-01）并在中國臨床試驗注冊中心注冊（注冊號：ChiCTR2100042893），采用公開招募、課題組審核和簽署雙向研究協(xié)議的方式，納入16個?。ńK省、安徽省、浙江省、云南省、廣東省、河南省、陜西省、福建省、黑龍江省、貴州省、湖南省、湖北省、遼寧省、河北省、江西省、山東?。?個自治區(qū)（廣西壯族自治區(qū)和內(nèi)蒙古自治區(qū)）和2個直轄市（上海市和重慶市）共52所醫(yī)院作為多中心研究單位。樣本量估算：采用橫斷面研究樣本量估算公式n=t2αPQ/d2，公式中n代表樣本量，α代表顯著性水平，本研究中取0.05，t為統(tǒng)計學t值=1.96≈2（α取0.05時的固定值），P為預期的患病率，Q=1-P，d為容許誤差［12］。根據(jù)我國前期多中心橫斷面研究獲得的住院60歲以上老年人 PI患病率為2.49%（464/18 616）［13］、IAD患病率為 1.57%（82/5 235）［10］和 ST患病率為 1.96%（156/7 945）［11］，設定調(diào)研的容許誤差d為0.3%，按照公式計算PI樣本量約需10 778例，IAD樣本量約需6 869例，ST樣本量約需8 556例，以最多樣本量10 778例為基準，考慮可能有15%的無效應答，12 680例可以滿足要求。納入標準：（1）居住于治療性醫(yī)院或康復性醫(yī)院或養(yǎng)老院≥24 h；（2）年齡≥60歲；（3）生命體征穩(wěn)定；（4）患者或家屬簽署知情同意書。排除標準：（1）臨終患者；（2）病情緊急正在搶救者；（3）血流動力學不穩(wěn)定，或其他原因不能翻身接受從頭到腳的皮膚檢查者；（4）簽署知情同意書后，又要求退出研究者。

1.2 調(diào)研工具 項目組根據(jù)前期研制的皮膚損傷調(diào)研工具［14］和本研究目的設計的資料收集表，采用“問卷星”網(wǎng)站形成工具鏈接，內(nèi)容包括：（1）調(diào)研醫(yī)院資料：機構編碼（醫(yī)院名稱）和醫(yī)院等級、科室；（2）患者一般資料：人口學資料（年齡、性別、民族、文化程度）和住院時間；（3）患者健康狀況資料：本次住院治療疾病診斷、既往慢性病史、是否能夠自理生活（完全自理、不能自理）、最近1個月用藥情況、有無PI發(fā)生風險（采用Braden量表和標準操作流程［12］，從感知能力、潮濕度、活動能力和移動能力、營養(yǎng)攝入和摩擦與剪切力6個方面對PI發(fā)生風險進行評估，≤ 16分為有PI危險，≥17分為無PI危險）［13］；（4）皮膚檢查資料：發(fā)現(xiàn)皮膚損傷者按照PI、IAD和ST的定義標準和分期（級）標準進行識別和區(qū)分，并記錄數(shù)量和部位。預調(diào)研1 351例老年患者獲得資料收集表的Cronbach's α系數(shù)為0.86，表明調(diào)研工具可靠。

1.3 護士培訓和考核 調(diào)研前項目組對來自52所醫(yī)院共計1 075名參研護士通過線上同質化培訓、討論調(diào)研工具內(nèi)容、調(diào)研流程、從頭到腳檢查皮膚的流程與方法、3種皮膚損傷定義標準和分期標準共計2 h，PI采用2019年PI預防和治療國際指南推薦的定義標準和分期標準（1～4期，深部組織損傷與難以分期）［9］，IAD采用2018年30國專家制訂的根特IAD監(jiān)測工具分級標準（輕度、中度和重度）［15］，ST采用2020年國際皮膚撕裂傷專家組（ISTAP）更新的定義標準和分級標準（1、2和3級）［16］。培訓后設計20張不同皮膚損傷照片為題干的試卷，采用“問卷星”網(wǎng)站形成考核試卷鏈接，參研護士在1 h內(nèi)獨立答題、在線提交，≥90分為合格，作為參與調(diào)研的資格，共有1 067名護士考試合格。

1.4 調(diào)研方法 項目組確定2021-03-31的8：00—18：00為調(diào)研時間，參研醫(yī)院均按照項目組統(tǒng)一要求，按照新老搭配、內(nèi)外搭配原則［13］將考核合格的參研護士2～3人分為一組，使用相同的工具和方法，在獲得患者知情同意后檢查其全身皮膚并收集相關資料，然后每組雙人簽名確定結果，并通過“問卷星”網(wǎng)站上傳調(diào)研數(shù)據(jù)。

1.5 質量控制 成立多中心調(diào)研質量管理微信群，由各參研醫(yī)院派出2名調(diào)研負責人加入項目組設立的管理微信群，共同組成質量管理組，共計104名，其中國際造口治療師（ET）55名（52.9%）、傷口治療師16名（15.4%），護理部主任或副主任33名（31.7%），負責對本單位調(diào)研質量進行監(jiān)控和管理，同時對調(diào)研中護士難以識別或有分歧的皮膚損傷類型和分期（級）進行實時會診，不能確定的發(fā)至管理微信群由71名造口和傷口治療師討論、確定。

1.6 統(tǒng)計學方法 問卷星網(wǎng)站導出數(shù)據(jù)，雙人核對、建立數(shù)據(jù)庫，采用SPSS 22.0軟件進行統(tǒng)計學分析。皮膚損傷患病率（%）=（PI例數(shù)+IAD例數(shù)+ST例數(shù)+多種皮膚損傷共存例數(shù)）/調(diào)研納入總例數(shù)×100%。計數(shù)資料以相對數(shù)表示，組間比較采用χ2檢驗，采用分割法進行兩兩比較。符合正態(tài)分布的計量資料以（±s）表示。檢驗水準α=0.05。

2 結果

2.1 一般資料 52所醫(yī)院共調(diào)研14 675例老年患者，問卷有效率100.0%。男、女分別占56.3%（8 262/14 675）和 43.7%（6 413/14 675）；年齡 60～102 歲，平均年齡（73.5±9.0）歲；住院時間 1～3 287 d，中位住院時間7（4，13）d；14 020例（95.5%）為漢族，655例（4.5%）涉及19個少數(shù)民族，包括壯族、蒙古族、土家族、布依族、傣族、苗族、仡佬族、回族、滿族、哈尼族、瑤族、白族、朝鮮族、彝族、藏族、侗族、納西族、毛南族、普米族。52所醫(yī)院包括34所（65.4%）三級甲等醫(yī)院、6所（11.5%）三級乙等醫(yī)院、7所（13.5%）二級醫(yī)院和5所（9.6%）無等級醫(yī)院，14 675例老年患者在三級甲等醫(yī)院、三級乙等醫(yī)院、二級醫(yī)院、無等級醫(yī)院分別占68.1%、16.0%、11.1%及4.8%，不同級別醫(yī)院老年患者一般資料見表1。

表1 不同級別醫(yī)院老年患者一般資料情況〔n（%）〕Table 1 General information of elderly inpatients in hospitals

2.2 健康狀況 14 675例老年患者中患有心血管疾病占比最高，其次為腦血管疾病、糖尿病、肺部疾病、惡性腫瘤、腎臟病。按照慢性病數(shù)量分類，無慢性病者占10.1%，患1種慢性病者占36.4%，患≥2種慢性病者占53.5%。最近1個月使用藥物者占88.7%（13 014/14 675）， 藥 物 主 要 包 括 降 壓 藥 42.8%（5 569/13 014）、 抗 生 素 32.6%（4 239/13 014）、降糖藥 24.3%（3 165/13 014）和抗凝劑 24.2%（3 154/13 014）等。老年患者具體健康狀況見表2。

表2 老年患者健康狀況（n=14 675）Table 2 Health conditions of elderly patients

2.3 老年患者皮膚損傷患病率和流行特征

2.3.1 老年患者皮膚損傷患病率 14 675例老年患者中發(fā)生PI、IAD、ST及多種皮膚損傷共881例，總患病率為6.0%，其中PI患病率為3.3%（484/14 675），IAD患病率為1.4%（199/14 675），ST患病率為0.8%（110/14 675），≥2種皮膚損傷共存（多發(fā)皮膚損傷）患病率為 0.6%（88/14 675）。

2.3.2 老年患者皮膚損傷類型和部位特征 881例老年患者皮膚損傷類型和部位特征見表3。不同類型皮膚損傷的常見部位不同，PI常見部位為尾骶部與足跟，IAD常見部位為肛周與臀裂，ST常見部位為下肢與上肢，PI合并IAD主要損傷部位位于尾骶部，PI合并ST主要損傷部位位于尾骶部和足跟，ST合并IAD損傷部位位于尾骶部、肛周和臀裂，PI、IAD和ST共存損傷部位位于尾骶部和臀裂。

表3 老年患者皮膚損傷類型和部位特征分析〔n（%）〕Table 3 Analysis of characteristics of types of skin injuries in 881 elderly patients

2.3.3 老年皮膚損傷患者人口學特征比較 皮膚損傷患者平均年齡（77.6±9.5）歲，大于無損傷患者的平均年齡（73.3±9.0）歲，差異有統(tǒng)計學意義（t=13.808，P＜0.001）。不同民族、年齡、文化程度的老年患者皮膚損傷患病率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中＞80歲老年患者皮膚損傷患病率高于71～80歲和60～70歲者（P＜0.05），文盲老年患者皮膚損傷患病率高于初中及以下、中專和高中、大專及以上合計的非文盲老年患者（6.9% vs 5.8%，P＜0.05）。不同性別的老年患者皮膚損傷患病率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 不同人口學特征老年皮膚損傷患病率比較Table 4 Analysis of demographic characteristics of elderly patients with skin injuries

2.3.4 老年皮膚損傷患者健康狀況特征比較 不同慢性病種類、用藥情況、自理能力、Braden量表評分和住院時間的老年患者皮膚損傷患病率比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；其中患2種、3種、≥4種慢性病的老年患者皮膚損傷患病率高于無慢性病者和患1種慢性病者（P＜0.05），使用2種、3種、≥4種藥物的老年患者皮膚損傷患病率高于使用1種藥物者和未用藥者（P＜0.05），住院時間＞30 d的老年患者皮膚損傷患病率高于住院時間 8～30 d 和≤ 7 d 者（P＜0.05）。見表 5。

表5 不同健康狀況老年皮膚損傷患病率比較Table 5 Analysis of healthy condition characteristics of elderly patients with skin injuries

3 討論

3.1 老年患者皮膚損傷患病率分析 本研究納入16個省、2個自治區(qū)和2個直轄市共52所不同等級醫(yī)院的14 675例60～102歲的老年患者，跨區(qū)域廣、參研醫(yī)院多、樣本量和年齡跨度大，并首次納入了19個少數(shù)民族的老年患者，盡管僅占4.5%，但對于分析少數(shù)民族與漢族老年皮膚損傷特點依然有意義。因此，可以認為本研究納入的研究對象的基本資料能夠反映住院老年患者的基本情況，結果具有代表性。14 675例老年患者中PI、IAD、ST及其多種皮膚損傷的總患病率為6.0%，其中PI患病率3.3%、IAD患病率1.4%和ST患病率0.8%，低于德國一項橫斷面研究報告的10所護理院223例78～89歲老年患者中PI、IAD和ST的患病率（9.0%、35.4%和6.3%）［17］，也低于英國國家審查66所醫(yī)院8 365例≥65歲老年住院患者中PI和IAD患病率（8.9%和4.3%）［18］，分析原因，除了與中西方文化和人種不同有關外，還可能與皮膚衰老所致的皮膚干燥患病率不同有關，德國報告223例老年人中99.1%患有皮膚干燥癥［19］，增加了 PI、IAD 和 ST的發(fā)生概率［17，19］。而國內(nèi)52所醫(yī)院橫斷面研究報告，14 675例60歲以上老年患者皮膚干燥癥患病率為38.8%［20］，明顯低于德國報告的結果，但皮膚干燥癥在皮膚損傷發(fā)生、發(fā)展中的作用機制尚未探明，是值得進一步研究的課題。

本次調(diào)研還發(fā)現(xiàn)了多種皮膚損傷（≥2種皮膚損傷）共存的情況，其患病率為0.6%，以PI合并IAD占比最高，其次為PI合并ST、ST合并IAD以及PI、IAD和ST共存，與英國一項多中心研究報告的PI合并IAD患病率0.67%及PI、IAD和ST等共存的多種皮膚損傷患病率1.12%的結果相近［18］。據(jù)此分析，多種皮膚損傷共存是老年皮膚損傷的另一個重要特征，盡管患病率不高，但是值得關注，未來需要進一步研究，以探明多種皮膚損傷共存之間的關系及其影響因素，為臨床有效預防提供依據(jù)。

通過分析損傷部位特征發(fā)現(xiàn)，不同損傷類型高發(fā)部位亦不相同，PI高發(fā)于尾骶部和足跟，IAD好發(fā)于肛周和臀裂，ST多發(fā)于四肢，與已有的研究結果基本一致［11，13，21］。另外發(fā)現(xiàn) PI合并 IAD 和 PI合并 ST 均高發(fā)于尾骶部，這些部位特征尚未見報道，值得關注，臨床護理中需要根據(jù)部位特征給予高發(fā)部位重點防護［12，22］。

3.2 老年皮膚損傷患者人口學特征分析 本研究結果顯示漢族老年患者皮膚損傷患病率為6.2%〔95%CI（5.8%，6.5%）〕，明顯高于少數(shù)民族老年患者的2.9%〔95%CI（1.6%，4.2%）〕，其原因可能與不同民族在飲食、文化、健康理念和健康水平方面存在差異有關，但因納入樣本量偏小，未來需要擴大少數(shù)民族老年患者的樣本量進一步研究，以獲得更為確切的結果。本次調(diào)研中男、女患者皮膚損傷患病率間無統(tǒng)計學差異（6.3%vs 5.7%，P＞0.05），此結果與比利時和德國養(yǎng)老院多中心調(diào)研老年ST和皮膚損傷患者的性別特征基本一致［7，17］。而調(diào)研中皮膚損傷患者的年齡特征顯示，＞80歲老年患者皮膚損傷患病率最高，為10.2%〔95%CI（9.1%，11.2%）〕，明顯高于71～80歲老年患者的6.1%〔95%CI（5.4%，6.8%）〕和60～71歲老年患者的3.8%〔95%CI（3.3%，4.2%）〕，可能原因是皮膚衰老、脆弱和干燥隨著年齡增長而加劇，導致皮膚耐受性進一步下降、易損性增高［21，23-24］，說明老年患者皮膚損傷患病率有隨著年齡增長而升高的趨勢，此結果與國內(nèi)外多中心調(diào)研PI、IAD和ST發(fā)現(xiàn)的年齡特征一致［7，10-11，13，21］，也可解釋老年人皮膚損傷高發(fā)和多發(fā)的臨床現(xiàn)象。本調(diào)研結果還顯示，與初中及以下、中專和高中、大專及以上合計的非文盲老年患者比較，文盲老年患者的皮膚損傷患病率較高（6.9% vs 5.8%，P＜0.05），說明文化程度會影響皮膚損傷的發(fā)生，可能原因為文盲的老年患者多來自農(nóng)村或偏遠地區(qū)，缺少相關健康教育信息和獲取途徑，缺乏保護皮膚和預防皮膚損傷的知識與正確行為，這可能是基層醫(yī)療衛(wèi)生機構需要研究解決的問題。

3.3 老年皮膚損傷患者健康狀況特征分析 本調(diào)研結果顯示，老年患者中慢性病患病率高達89.9%，其中患≥2種慢性病患病率達53.5%，以心、腦血管疾病和糖尿病多見，與德國10所養(yǎng)老院橫斷面研究報告80歲以上老年人慢性病患病率85.2%接近［18］，與國內(nèi)報道的老年人慢性病患病率44.5%且多見于高血壓合并心臟病或糖尿病等結果亦相近［1］。老年患者最近1個月使用藥物占比高達88.7%，主要與其所患慢性病和皮膚損傷密切相關，如心、腦血管疾病合并糖尿病的老年患者常單用或聯(lián)合使用降壓藥、降糖藥、抗凝劑等，在其發(fā)生皮膚損傷后常使用抗生素治療。

通過對不同健康狀況的老年患者皮膚損傷患病情況分析，發(fā)現(xiàn)患有≥2種慢性病老年患者皮膚損傷患病率為5.7%～12.0%，明顯高于患有1種慢性病者（4.7%）和無慢性病者（2.9%），原因可能是心腦血管疾病、糖尿病、惡性腫瘤等慢性病會影響組織灌注、器官功能和皮膚健康，從而降低皮膚耐受性、增加皮膚易損性［1-2］。此結果提示，對于慢性病共病老年患者，需要合理利用醫(yī)療資源，制訂個體化皮膚護理方案，應用指南建議采取針對性的皮膚健康保護和皮膚損傷預防措施［9］。

另發(fā)現(xiàn)使用≥2種藥物老年患者皮膚損傷患病率（6.1%～12.0%）明顯高于使用1種藥物者（4.6%）和未用藥者（2.7%），分析原因，這些老年患者所用藥物與其所患慢性病的類型和數(shù)量有關，多為降壓藥、抗生素、降糖藥和抗凝劑等聯(lián)合用藥，且這些藥物大多需要經(jīng)過肝臟代謝和腎臟排泄，長期使用會對患者主要器官功能產(chǎn)生不利影響，從而影響皮膚健康，有些藥物甚至可能直接產(chǎn)生皮膚的不良反應，如皮疹、表皮溶解壞死綜合征和過敏性皮炎等［22］，該結果提示對于慢性病長期使用藥物治療者需要密切關注其皮膚健康，觀察藥物的作用和不良反應，并做好皮膚清潔、潤膚和保護［9，22］。

老年患者的自理能力也是備受關注的另一個主題，據(jù)民政部《2019年社會服務發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，截至2019年底，全國≥65歲老年人口中失能和半失能老年人已達4 400萬［25］。失能和半失能意味著生活不能完全自理，需要他人照顧，既增加家庭和社會的照顧負擔，也容易發(fā)生各種并發(fā)癥而影響生活和生存質量。本調(diào)研結果顯示，不能自理的老年患者皮膚損傷患病率高于完全自理者（7.0% vs 0.9%，P＜0.001），分析原因，可能與不能自理的老年患者以80歲以上居多（59.4%）和慢性病患病率高有關，提示生活不能自理的老年患者應作為預防皮膚損傷的重點對象。

本調(diào)研采用Braden量表對PI發(fā)生風險進行評估，結果顯示有PI發(fā)生風險的老年患者皮膚損傷患病率高于無 PI發(fā)生風險者（20.5% vs 1.6%，P＜0.001），分析原因，Braden量表得分越低表明患者感知能力越低、潮濕度越高、營養(yǎng)攝入不足、移動和活動能力缺乏，這些問題多出現(xiàn)于意識不清或癡呆、尿便失禁、吞咽障礙、癱瘓或病重臥床的老年人，在皮膚松弛、變薄和彈性下降等皮膚衰老改變的綜合作用下，使老年患者皮膚耐受性下降、損傷易感性增高［11，13，21］。提示對于有PI發(fā)生風險的老年患者應作為優(yōu)先級對象采取預防護理。

本調(diào)研通過住院時間分析發(fā)現(xiàn)，住院時間＞30 d的老年患者皮膚損傷患病率明顯高于8～30 d和≤7 d者（10.7% vs 7.1%、4.4%，P＜0.05），與課題組 2016年和2014年多中心調(diào)研報告的住院時間＞30 d者的ST和PI患病率明顯高于≤ 30 d 者的結果相似［11，13］，提示對住院時間＞30 d的老年患者應加強皮膚損傷的預防護理和監(jiān)測。

3.4 局限性 本次調(diào)研納入少數(shù)民族患者較少，且分布不均，除了壯族、蒙古族和土家族老年患者超過100例，其他少數(shù)民族患者均偏少，無法進行不同少數(shù)民族老年患者皮膚損傷的分層分析，今后需增加納入不同少數(shù)民族患者進一步研究，以獲得更有代表性的結果。未來還需要進一步探討影響老年人皮膚損傷發(fā)生的相關因素，為制訂預防策略提供依據(jù)。

綜上所述，我國老年患者皮膚損傷患病率雖然低于國外同類報道，但處于較高水平，且有隨著年齡增長而升高的趨勢，患有慢性病和全身用藥、PI發(fā)生風險高、自我護理能力低的老年住院患者皮膚損傷患病率較高。多種類型的皮膚損傷共存是重要特征。在制訂老年人皮膚損傷預防策略時，應考慮上述流行病學特征。

作者貢獻：蔣琪霞提出研究思路，設計研究方案，招募、審核參研醫(yī)院，培訓參研護士，組織實施調(diào)研和質量控制，負責論文起草和最終修訂，對論文整體負責；解怡潔、白育瑄負責數(shù)據(jù)收集、校對、建立數(shù)據(jù)庫、統(tǒng)計學分析、繪制圖表等；封海霞、陳倩竹、陳德鳳、高艷紅、王學紅、張燕雙、潘曉紅、潘迎春、趙靜、于金美、索惠娟、洪艷燕、展穎穎、李冬梅、劉海燕、李霞、匡丹、彭青、王靜、俞萍、陳銳、蔡蘊敏、黃玲、王祖晶、王光揚、郝景平、朱冬梅負責本單位參研護士選擇和考核、調(diào)查對象的選取、組織本單位參研護士收集資料、監(jiān)控本單位調(diào)研過程的質量。

本文無利益沖突。