崔金紅 周俊 俞巧麗 王世欣

蘭州市西固區(qū)人民醫(yī)院，甘肅 蘭州 730060

經(jīng)食道超聲心動圖（transesophageal echocardiography，TEE）是目前左心耳血栓檢測的“金標(biāo)準(zhǔn)”[1］，但其屬于微創(chuàng)性檢查，部分患者不能耐受，使其應(yīng)用范圍受限。多排螺旋CT以其快速、高分辨率配合心電門控技術(shù)減少了心臟搏動偽影，即使心房顫動患者也可獲得滿意的影像圖像，為左心耳檢查和左心耳血栓的篩查提供了可能。本研究旨在探討雙期CT增強掃描診斷左心耳血栓的臨床應(yīng)用價值以及左心耳形態(tài)與左心耳血栓形成的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2020年11月至2021年10月在我院行雙期CT增強掃描左心房肺靜脈造影的左心耳血栓臨床高?；颊?5例，其中心房顫動者53例，左心功能不全者43例，腦卒中者23例。其中男性46例，女性49例，年齡26~85歲，平均（64.93±9.44）歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）18.24~36.33 kg/m2，平均（24.85±2.77）kg/m2。

1.2 入選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡＞18歲；無精神異常；心房顫動、左心功能不全、腦卒中等左心耳血栓臨床高?；颊?。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有碘過敏史者；肺功能不全，不能耐受屏氣者；肝、腎功能不全者（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、谷丙轉(zhuǎn)氨酶＞3倍的正常值高限，血清肌酐＞120μmol/L）；甲狀腺功能亢進者；使用二甲雙胍類藥物停藥不滿48小時者；妊娠者。

1.3 方法

1.3.1 檢查前準(zhǔn)備。與患者及其家屬簽署含碘對比劑使用知情同意書；向患者解釋檢查過程，消除其恐懼心理，積極配合檢查；訓(xùn)練呼吸。

1.3.2 Revolution Frontier CT左心房肺靜脈掃描。采用GE Revolution Frontier CT機進行掃描。掃描前按照標(biāo)準(zhǔn)位置放置心電導(dǎo)聯(lián)線，檢查卡內(nèi)正常顯示心電圖后進行檢查?；颊呷⊙雠P位，先做自胸廓入口至心臟膈面的胸部自然呼吸狀態(tài)下吸氣相屏氣定位像。然后行雙期增強掃描，掃描范圍為氣管分叉至心臟膈面，在肘正中或肘前靜脈埋置20G靜脈留置針，采用雙桶高壓注射器（MEDTAD，美國）以2.8~5.0mL/s的速率依次注入35~60mL對比劑、30mL對比劑與生理鹽水的混合液（比例為50%：50%）、20mL生理鹽水，使用的對比劑是非離子型碘美普爾（含碘400mg/mL，上海博萊科信誼藥業(yè)有限責(zé)任公司）。掃描應(yīng)用對比劑示蹤法（bolustracking），在升主動脈層面選擇感興趣區(qū)監(jiān)測CT值，觸發(fā)閾值100HU，到達閾值后延遲6s，自然呼吸狀態(tài)下吸氣相屏氣掃描第一期，再延遲40~50s自然呼吸狀態(tài)下吸氣相屏氣掃描第二期。二期均采用回顧性心電門控螺旋掃描。掃描參數(shù)：管電壓100kV或120kV（根據(jù)BMI確定），管電流Auto mA（60~440），噪聲指數(shù)19.43，矩陣512×512，F(xiàn)OV 25cm，旋轉(zhuǎn)時間0.35s，螺距0.16：1，重建算法標(biāo)準(zhǔn)算法STD，迭代權(quán)重40%，層厚0.625mm，層間距0.625mm。

1.3.3 圖像后處理及分析。根據(jù)患者的心率情況選擇圖像更清晰、偽影更少的最佳舒張期或收縮期重建薄層圖像，將薄層圖像傳到AW4.7工作站，以橫軸位圖像為基礎(chǔ)，綜合應(yīng)用多平面重組（multi-planar reconstruction，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、容積再現(xiàn)（volume rendering，VR）等后處理技術(shù)，觀察左心耳內(nèi)有無血栓及左心耳形態(tài)。所有診斷評估均由兩名影像科主治以上醫(yī)師獨立觀察CT左心耳肺靜脈造影軸位薄層圖像及后處理重組圖像做出，結(jié)果不一致時兩人重新觀察分析圖像，以意見一致為準(zhǔn)。

1.4 放射劑量指標(biāo)分析 Revolution Frontier CT掃描后均自動生成劑量長度乘積（dose length product，DLP），DLP乘以胸部劑量轉(zhuǎn)換因子即為有效輻射劑量（effec tive dose，ED），胸部劑量轉(zhuǎn)換因子采用國際放射防護委員會提出的成人胸部平均值0.014mSv·mGy-1·cm-1[2］。

1.5 左心耳形態(tài)及血栓的評判標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)Biase等[3］研究結(jié)果，將左心耳形態(tài)分為四種：①雞翅型：左心耳有明顯主葉（＞1.5cm），且主葉呈顯著的彎曲狀態(tài)，可有分葉；②風(fēng)向袋型：左心耳有明顯主葉（＞1.5cm），彎曲度比雞翅型小，亦可發(fā)出少量分葉；③仙人掌型：左心耳主葉長度短于雞翅型及風(fēng)向袋型，且可發(fā)出多個分葉；④菜花型：左心耳形態(tài)復(fù)雜、不規(guī)則，無明顯的主葉或主葉很短，可發(fā)出不同數(shù)目的分葉。雙期CT增強掃描圖像，雙期均于左心耳固定位置有充盈缺損（除外梳狀肌影像），則診斷為血栓；第一期左心耳有充盈缺損而第二期左心耳充盈均勻，則診斷為血流瘀滯狀態(tài)，即為血栓形成前狀態(tài)，暫無血栓形成。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學(xué)分析。計數(shù)資料采用百分比表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 輻射劑量 95例患者的平均DLP為（1211.75±257.82）mGy·cm，平均ED為（16.96±3.61）mSv。

2.2 左心耳形態(tài)及血栓的評判 95例患者通過雙期增強掃描橫軸位圖像、后處理圖像及左心耳形態(tài)容積再現(xiàn)，診斷左心耳血栓7例（如圖1）、血流瘀滯狀態(tài)17例（如圖2）；左心耳形態(tài)，菜花型16例（如圖3a）、風(fēng)向袋型19例（如圖3b）、仙人掌型30例（如圖3c）、雞翅型30例（如圖3d）。心耳血栓陽性組（包括左心耳血栓和血流瘀滯狀態(tài)）與陰性組左心耳形態(tài)比較，菜花型、仙人掌型、風(fēng)向袋型、雞翅型占比依次降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=14.2073，P＜0.05）。見表1。

圖1 左心耳血栓

圖2 左心耳血流淤滯

圖3 左心耳形態(tài)分型

表1 左心耳血栓陽性組與陰性組左心耳形態(tài)構(gòu)成比較[例（%）］

3 討論

左心耳血栓是導(dǎo)致短暫性腦缺血發(fā)作、缺血性腦卒中的常見原因，心房顫動的主要并發(fā)癥就是左心耳血栓栓塞，由此心房顫動的及時干預(yù)治療是預(yù)防心房顫動患者左心耳血栓脫落引起動脈栓塞事件的關(guān)鍵。射頻消融術(shù)和左心耳封堵術(shù)是目前治療心房顫動并發(fā)動脈栓塞的有效方法，左心耳血栓形成是心房顫動射頻消融術(shù)和左心耳封堵術(shù)的絕對禁忌證，因此，確定左心耳是否存在血栓是心房顫動患者選擇治療方案的前提。

TEE雖為目前檢測左心耳血栓的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但因其有創(chuàng)，且有一定的麻醉風(fēng)險，不為多數(shù)患者所接受，同時也受操作者的經(jīng)驗和技術(shù)水平限制。近年來，隨著多排螺旋CT技術(shù)的不斷發(fā)展，能譜CT以其高時間、高空間分辨率配合心電門控技術(shù)顯著降低了心臟搏動偽影，即是心房顫動患者也可獲得滿足診斷的圖像。本組95例患者的CT圖像均能滿足診斷。CT雙期增強掃描顯著提高了單期增強掃描診斷左心耳血栓的準(zhǔn)確性，能有效鑒別血栓和血流淤滯狀態(tài)[4-7］。本組95例患者第一期增強掃描發(fā)現(xiàn)左心耳低密度充盈缺損者24例，經(jīng)第二期增強掃描僅7例仍呈低密度充盈缺損而診斷為血栓，17例第二期增強掃描充盈均勻而排除左心耳血栓，診斷為血流淤滯狀態(tài)。血流淤滯狀態(tài)是血栓形成前狀態(tài)，是血栓前的血流動力學(xué)表現(xiàn)特征，雖然暫時未形成血栓，但隨時可能形成血栓而引起缺血性腦卒中等動脈栓塞事件，提示臨床進一步積極干預(yù)治療，降低栓塞事件的發(fā)生具有重要臨床意義。因此，本研究將左心耳血流淤滯狀態(tài)和左心耳血栓病例一并統(tǒng)計在左心耳血栓陽性組。

左心耳多分葉的解剖形態(tài)特點及其內(nèi)的肌小梁凹凸不平，易使血流產(chǎn)生旋渦和流速減慢，是促使血栓形成的條件，在心房顫動、左心功能不全等病理狀態(tài)下，左心耳內(nèi)極易形成血栓。既然左心耳內(nèi)血栓的形成與其解剖形態(tài)結(jié)構(gòu)相關(guān)，筆者考慮不同類型的左心耳形態(tài)發(fā)生左心耳血栓的概率不同，本組病例以菜花型左心耳發(fā)生血栓的概率較高，以雞翅型左心耳發(fā)生血栓的概率較低，這與Williams等[8］研究發(fā)現(xiàn)仙人掌型、風(fēng)向袋型及菜花型等（非雞翅型左心耳）發(fā)生腦卒中/短暫性腦缺血發(fā)作（transient ischemic attack，TIA）的風(fēng)險顯著高于雞翅型左心耳的結(jié)果一致。

總之，雙期CT增強掃描能有效鑒別血栓與血流淤滯狀態(tài)，是一種安全、無創(chuàng)、有效的左心耳血栓篩查方法。左心耳血栓的形成與左心耳結(jié)構(gòu)形態(tài)相關(guān)，以菜花型發(fā)生左心耳血栓的幾率較高，雞翅型發(fā)生左心耳血栓的幾率較低。