吳開(kāi)文 黃惠君 鄭慧英 林明欽 劉秀云 方 嵐

時(shí)間觀療法是根據(jù)時(shí)間理論提出的一種心理療法，是指利用時(shí)間觀的特點(diǎn)和積極心理學(xué)的專(zhuān)業(yè)知識(shí)對(duì)精神障礙患者進(jìn)行心理康復(fù)治療，屬于積極心理學(xué)的范疇[1]。時(shí)間觀心理護(hù)理模式是在治療護(hù)理過(guò)程中使用具體的時(shí)間觀術(shù)語(yǔ)，將想法和行為歸為積極或消極兩類(lèi)[2]。重塑時(shí)間觀療法與傳統(tǒng)心理療法不同的是通過(guò)找出患者時(shí)間觀存在的問(wèn)題，打破原有的時(shí)間觀，重新塑造新的健康的時(shí)間觀，使之更利于心理發(fā)展。在國(guó)外，時(shí)間觀療法在改善創(chuàng)傷性應(yīng)激障礙及焦慮抑郁癥等心理康復(fù)領(lǐng)域的應(yīng)用已取得了一定的研究成果[1]。目前，我國(guó)關(guān)于時(shí)間觀對(duì)心理康復(fù)作用的研究較少。本研究將重塑時(shí)間觀療法應(yīng)用于精神分裂癥康復(fù)期患者中，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2020年6月-2021年5月在某三甲精神專(zhuān)科醫(yī)院住院的110例康復(fù)期精神分裂癥患者作為研究對(duì)象。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)符合ICD-10精神分裂癥診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]；(2)年齡18～60歲；(3)患者的住院時(shí)間≥6周；(4)患者的護(hù)士用簡(jiǎn)明精神病量表(nurse′s brief psychiatric rating scale, N-BPRS)評(píng)分<78分，病情處于穩(wěn)定期；(5)小學(xué)及以上文化程度；(6)患者監(jiān)護(hù)人對(duì)研究知情同意，自愿參加本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)急性期精神分裂癥患者；(2)合并嚴(yán)重的軀體或神經(jīng)系統(tǒng)疾??；(3)對(duì)抗精神病藥物有嚴(yán)重反應(yīng)；(4)存在智力障礙。采用隨機(jī)數(shù)字表法將所有患者分成對(duì)照組(n=52)和實(shí)驗(yàn)組(n=58)。干預(yù)過(guò)程中由于患者提前出院導(dǎo)致對(duì)照組脫落2例，實(shí)驗(yàn)組脫落8例，最后2組均實(shí)際完成50例。對(duì)照組50例，男25例，女25例，平均年齡(39.70±10.92)歲，病程9個(gè)月～39年，小學(xué)及初中文化程度27例，中專(zhuān)/高中15例，大專(zhuān)及以上8例。實(shí)驗(yàn)組50例，男25例，女25例，平均年齡(35.78±9.73)歲；病程1～38年；小學(xué)及初中文化程度27例，中專(zhuān)/高中16例，大專(zhuān)及以上7例。2組性別、年齡、病程、文化程度比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)通過(guò)。

1.2 研究方法

2組均給予精神科常規(guī)藥物治療，對(duì)照組患者按精神科常規(guī)護(hù)理進(jìn)行干預(yù)，包括藥物護(hù)理、安全護(hù)理、健康教育、工娛治療、心理支持等。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上給予重塑時(shí)間觀訓(xùn)練方案。

1.2.1 組建干預(yù)小組

組建時(shí)間觀訓(xùn)練干預(yù)小組，小組成員由2名副主任醫(yī)師與2名副主任護(hù)師擔(dān)任指導(dǎo)員，負(fù)責(zé)培訓(xùn)指導(dǎo)小組成員；主治醫(yī)師、心理醫(yī)生(均有心理咨詢(xún)師及心理治療師資格證書(shū))、主管護(hù)師(從事精神科護(hù)理工作20年及以上，有豐富的臨精神科專(zhuān)科與心理學(xué)知識(shí))各1名，負(fù)責(zé)本小組患者具體訓(xùn)練的實(shí)施。實(shí)施干預(yù)前，由指導(dǎo)員對(duì)組員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括時(shí)間觀療法的概念，積極心理學(xué)理論、時(shí)間觀訓(xùn)練技術(shù)的方法以及相關(guān)量表的評(píng)估，培訓(xùn)完成后進(jìn)行考核，考核達(dá)標(biāo)方可對(duì)患者實(shí)施操作。

1.2.2 重塑時(shí)間觀療法的實(shí)施

將實(shí)驗(yàn)組患者分成8個(gè)小組，每個(gè)小組6～8例患者，給予為期6周的訓(xùn)練指導(dǎo)，每周訓(xùn)練1～4次，每次持續(xù)約45 min。

1.2.2.1 認(rèn)識(shí)與自我成長(zhǎng)

干預(yù)時(shí)間為入組后第1周,給予4次干預(yù)，內(nèi)容如下。(1)認(rèn)識(shí)我是誰(shuí)。干預(yù)小組成員向患者發(fā)放紙條，讓其寫(xiě)好各自名字，隨后收齊紙條，隨機(jī)抽取紙條描述所寫(xiě)紙條上成員名字的特征，讓其他成員猜出他的名字；或?qū)⒓垪l貼于成員的背后，讓成員用提問(wèn)的方式猜出自己背后的名字。通過(guò)活動(dòng)加深彼此間了解，提高團(tuán)體的熟悉度。(2)認(rèn)識(shí)自身的優(yōu)缺點(diǎn)。干預(yù)小組成員讓每位患者畫(huà)一種能代表自己性格的動(dòng)物，分享并描述作品，引導(dǎo)其對(duì)自己優(yōu)缺點(diǎn)的思考。讓成員回憶總結(jié)自身優(yōu)缺點(diǎn)，使其全方位看待自己，發(fā)揚(yáng)優(yōu)點(diǎn)。(3)留守最?lèi)?ài)。干預(yù)小組成員引導(dǎo)患者思考生命中用金錢(qián)買(mǎi)不到的5個(gè)重要事物，通過(guò)深入的思考作出舍棄，最后留下1個(gè)最?lèi)?ài)的事物，分享舍棄與堅(jiān)守的感受。(4)人生拍賣(mài)會(huì)。在科室健康教育教室的黑板上寫(xiě)出要拍賣(mài)的物品(生活中用錢(qián)買(mǎi)不到的想擁有的物品)，通過(guò)拍賣(mài)會(huì)，競(jìng)拍到心頭所愛(ài)，感受生活中的奮斗目標(biāo)，激發(fā)正能量。

1.2.2.2 回顧過(guò)去

干預(yù)時(shí)間為入組后第2周,給予4次干預(yù)，內(nèi)容如下。(1)描繪家庭圖。指導(dǎo)患者用畫(huà)筆畫(huà)出自己的家庭圖，并分享家庭圖?；貞涍^(guò)去與家人相處的情境。(2)家庭關(guān)系的理解。鼓勵(lì)患者成員進(jìn)行家人角色扮演，重新體會(huì)和認(rèn)識(shí)家人的生存姿態(tài)。通過(guò)形象的家庭角色扮演，引導(dǎo)患者正確思考過(guò)去與現(xiàn)在的家庭關(guān)系，更好地定位自己。(3)正念干預(yù)。小組成員采用口述和視頻的方式向患者講解正念的概念及意義，帶領(lǐng)患者體驗(yàn)吃葡萄干正念飲食，即選擇1個(gè)葡萄干仔細(xì)觀察，探索它的每個(gè)部分，注意它的顏色、表面褶皺等，探索它的柔軟度、粗糙度和平滑度，用鼻子聞它的氣味；慢慢把葡萄干放到嘴里，仔細(xì)體會(huì)它在嘴里的感覺(jué)；咬一下注意它散發(fā)的味道，慢慢地咀嚼注意嘴里的唾液。當(dāng)準(zhǔn)備吞咽的時(shí)候，有意識(shí)地注意吞咽這個(gè)動(dòng)作，然后注意體會(huì)完成這次全神貫注的品嘗后，身心有什么樣的感受。(4)理性情緒療法：針對(duì)成員提出的問(wèn)題，解答其問(wèn)題并向全體成員教授ABC情緒管理方法[4]，幫助成員認(rèn)識(shí)到思想導(dǎo)致感受。

1.2.2.3 尋找幸福

干預(yù)時(shí)間為入組后第3周,給予4次干預(yù)，內(nèi)容如下。(1)寫(xiě)感謝信。指導(dǎo)患者通過(guò)書(shū)面表達(dá)的形式，向自己想感謝的人寫(xiě)感恩信件，體驗(yàn)溫暖對(duì)待的時(shí)光和內(nèi)心的感動(dòng)，感受人與人之間的溫情。(2)記錄感恩日記?；貞浉卸魇录w會(huì)親人朋友對(duì)自己的恩惠，認(rèn)識(shí)幸福的含義。(3)感恩的心。用心形卡片寫(xiě)出自己擁有的想要的特質(zhì)或東西，贈(zèng)送給需要的小組患者，談?wù)劯惺?；干預(yù)小組成員采用視頻及面對(duì)面教學(xué)的形式教患者學(xué)會(huì)歌曲“感恩的心”及手指舞“聽(tīng)我說(shuō)謝謝你”。(4)冥想訓(xùn)練。干預(yù)小組成員借助腦電生物反饋儀播放輕音樂(lè)—生命之河，指導(dǎo)患者跟隨引導(dǎo)語(yǔ)進(jìn)行冥想訓(xùn)練，感受生命之源起。

1.2.2.4 親社會(huì)行為訓(xùn)練

干預(yù)時(shí)間為入組后第4周,給予4次干預(yù)，內(nèi)容如下。(1)情感表達(dá)。指導(dǎo)每位患者用手勢(shì)和表情、體態(tài)語(yǔ)言表達(dá)出自己內(nèi)心的感受，學(xué)會(huì)觀察身體傳遞的信息，通過(guò)非語(yǔ)言的形式理解他人的感受。(2)溝通與理解。小組成員之間，一人自由做動(dòng)作，另一個(gè)人模仿，之后互換角色，不可說(shuō)話，用心體會(huì)對(duì)方要表達(dá)的意思。通過(guò)相互模仿對(duì)方動(dòng)作，體會(huì)對(duì)方心意，培養(yǎng)對(duì)他人的敏感性，互相溝通，互相接納。(3)生活技能的強(qiáng)化。每位患者自愿模擬一樣生活情景進(jìn)行表演，相互之間學(xué)習(xí)各種生活技能，總結(jié)社交活動(dòng)中與人和諧相處的方法及注意事項(xiàng)。(4)人際交往訓(xùn)練。在紙上寫(xiě)出目前的困擾，請(qǐng)小組成員共同思考，幫助提問(wèn)題的人尋找解決問(wèn)題的方法。通過(guò)團(tuán)體合作、集思廣議，培養(yǎng)成員解決人際關(guān)系問(wèn)題的能力，互相幫助解決各自面臨的難題。

1.2.2.5 展望未來(lái)

干預(yù)時(shí)間為入組后第5周，給予4次干預(yù)。干預(yù)小組成員指導(dǎo)患者回顧過(guò)去，理清當(dāng)下，展望未來(lái)。(1)繪制生命線。讓成員繪畫(huà)生命曲線圖，將各個(gè)年齡階段的自我滿(mǎn)意度標(biāo)在圖上，用曲線連接，分享生命曲線中高峰和低谷的感受，引導(dǎo)思考后面生命曲線的走勢(shì)，規(guī)劃自己的人生。(2)自信訓(xùn)練。利用情境訓(xùn)練讓成員表達(dá)自己真實(shí)的情感，學(xué)會(huì)做出請(qǐng)求時(shí)表達(dá)正向和負(fù)向的情感。(3)行為改變記錄表。采用自行設(shè)計(jì)的行為改變記錄表，指導(dǎo)患者寫(xiě)下以后需要努力的行為目標(biāo)，每天記錄行為的完成情況及意志努力情況。(4)鼓勵(lì)患者在許愿簽上寫(xiě)上或畫(huà)下對(duì)未來(lái)的期許，幫助患者樹(shù)立信心，對(duì)未來(lái)充滿(mǎn)希望。

1.2.2.6 回顧與總結(jié)

干預(yù)時(shí)間為入組后的第6周,給予3次干預(yù)。(1)干預(yù)小組人員帶領(lǐng)患者回顧整個(gè)訓(xùn)練過(guò)程及主題，分享感受，加深對(duì)時(shí)間觀訓(xùn)練意義及影響的認(rèn)識(shí)，明白平衡時(shí)間觀可產(chǎn)生的積極改變。(2)鼓勵(lì)患者堅(jiān)持記錄感恩日記，感受自身的變化與進(jìn)步。(3)鼓勵(lì)成員表達(dá)情感體驗(yàn)。讓成員對(duì)訓(xùn)練過(guò)程中涉及的情感部分進(jìn)行分享，幫助成員理清情感體驗(yàn)對(duì)自己的影響及益處。

1.3 效果評(píng)價(jià)

分別于干預(yù)前(入組時(shí))及干預(yù)6周后比較2組患者時(shí)間觀傾向、幸福感以及社會(huì)功能情況。(1)時(shí)間觀傾向。采用中文版津巴多時(shí)間觀念量表(Zimbardo time perspective inventory ，ZTPI)[5]進(jìn)行評(píng)定，該量表包含5個(gè)維度，分別為消極過(guò)去(10個(gè)條目)、積極過(guò)去(9個(gè)條目)、享樂(lè)主義(15個(gè)條目)、宿命主義(9個(gè)條目)和未來(lái)(13個(gè)條目)，共計(jì)56個(gè)條目。每個(gè)條目采用5分制計(jì)分法。其中第9、24、25、41和56條目采用反向計(jì)分。各維度平均分得分越高，提示此維度導(dǎo)向越強(qiáng)。量表5個(gè)維度的Cronbach′s α系數(shù)分別為0.82、0.80、0.79、0.74和0.77。(2)主觀幸福感。采用總體幸福感量表(general well-being schedule，GWB)[6]進(jìn)行評(píng)定。該量表包含對(duì)健康的擔(dān)心、精力、對(duì)生活的滿(mǎn)足和興趣、憂郁或愉快的心境、對(duì)情感和行為的控制以及松弛與緊張6個(gè)因子，共33個(gè)條目，條目按照0～10分累積相加，量表總分越高，提示幸福感越高。該量表重測(cè)信度為0.85。(3)社會(huì)功能情況。采用住院精神病人社會(huì)功能評(píng)定量表(scale of social functionin psychosis inpatients, SSPI)[7]進(jìn)行評(píng)定，量表包括3個(gè)因子，共有12個(gè)條目，每個(gè)條目按0～4級(jí)評(píng)分：0級(jí)表示該項(xiàng)功能缺乏；1級(jí)表示需協(xié)助完成該項(xiàng)功能；2級(jí)表示該項(xiàng)功能存在，但需監(jiān)督完成；3級(jí)表示能自行完成該項(xiàng)功能，但積極性和主動(dòng)性較差；4級(jí)表示該項(xiàng)功能始終能保持良好。總得分越高提示社會(huì)功能缺失越輕。得分<18分為社會(huì)功能重度缺陷，18～28分為中度缺陷，29～38分為輕度缺陷。(4)康復(fù)效果。采用住院精神患者康復(fù)療效評(píng)定量表(inpatient psychiatric rehabilitation outcome scales, IPROS)[8]進(jìn)行評(píng)估，該量表包括工療情況、生活能力、社交能力、個(gè)人衛(wèi)生、興趣5維度，共計(jì)36個(gè)條目，每個(gè)條目按0～4分進(jìn)行評(píng)分(0=正常，1=輕度，2=中度，3=較重，4=重度)，量表總分0～144分，總分值越低表明康復(fù)效果越好。該量表信度為0.82，效度為0.79。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 2組患者的時(shí)間觀傾向比較

干預(yù)前，2組時(shí)間觀各維度得分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組積極過(guò)去、享樂(lè)主義與未來(lái)維度得分均高于對(duì)照組，消極過(guò)去與宿命主義維度得分均低于對(duì)照組。見(jiàn)表1。

表1 2組患者時(shí)間觀傾向比較分)

2.2 2組患者GWB、SSPI及IPROS評(píng)分比較

干預(yù)前2組患者GWB、SSPI及IPROS評(píng)分比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組GWB、SSPI評(píng)分均高于對(duì)照組，IPROS評(píng)分低于對(duì)照組。見(jiàn)表2。

表2 2組患者GWB、SSPI及IPROS評(píng)分比較分)

3 討論

3.1 重塑時(shí)間觀訓(xùn)練可以改善精神分裂癥患者負(fù)性時(shí)間觀傾向

臨床研究[1]發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)精神分裂癥患者經(jīng)過(guò)藥物治療后精神癥狀得到逐漸改善，但心理壓力依然突出，這些心理壓力嚴(yán)重影響患者心理、生理及社會(huì)功能。改善精神分裂患者的負(fù)性時(shí)間觀傾向?qū)ζ浠貧w社會(huì)、正常生活工作及提高生存質(zhì)量都有積極意義[2]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組積極過(guò)去、享樂(lè)主義與未來(lái)維度得分均高于對(duì)照組，消極過(guò)去與宿命主義維度得分低于對(duì)照組。在重塑時(shí)間觀訓(xùn)練的初級(jí)階段，患者在互相介紹中了解彼此，增加熟悉度與信任度，通過(guò)學(xué)會(huì)思考總結(jié)過(guò)去積極的美好事件與物品，體驗(yàn)失與得，在拍賣(mài)會(huì)中得到自己心頭之愛(ài)，重拾對(duì)未來(lái)的希望；通過(guò)回憶討論原生家庭，認(rèn)識(shí)家庭成員之間的關(guān)系，分享對(duì)自身家庭含義的理解和正確認(rèn)識(shí)；同時(shí)采用正念舒緩減壓，幫助患者調(diào)節(jié)情緒，緩解壓力。通過(guò)鼓勵(lì)患者增加親社會(huì)行為，與患者之間進(jìn)行團(tuán)體合作，參與人際的交往后尋找合適的交往模式，學(xué)習(xí)新的技能，并獲得支持，從而降低了宿命觀，懂得采用適度的享樂(lè)主義。李遵清等[9-10]的研究證明，運(yùn)用積極心理學(xué)理論對(duì)精神分裂癥患者實(shí)施心理護(hù)理干預(yù)有助于培養(yǎng)患者積極心理，促進(jìn)康復(fù)。因此，重塑時(shí)間觀訓(xùn)練有助于提高患者理性認(rèn)知，打破原有不平衡時(shí)間觀傾向，樹(shù)立更加積極健康平衡的時(shí)間觀。

3.2 重塑時(shí)間觀訓(xùn)練有助于提高精神分裂癥患者主觀幸福感

主觀幸福感是指人們對(duì)其生活質(zhì)量所做的情感性和認(rèn)知性的整體評(píng)價(jià)。決定人們主觀幸福感的并不是實(shí)際發(fā)生了什么，關(guān)鍵是人們對(duì)所發(fā)生的事情在情緒上做出何種解釋?zhuān)谡J(rèn)知上進(jìn)行怎樣的加工。精神分裂癥患者幸福感水平較低，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量[11-12]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者的主觀幸福感得分高于對(duì)照組。重塑時(shí)間觀訓(xùn)練讓患者學(xué)會(huì)去正確面對(duì)消極的過(guò)去，重視現(xiàn)在，解決現(xiàn)在的問(wèn)題，幫助患者規(guī)劃自己的未來(lái)，重新回歸家庭與社會(huì)。同時(shí)，主動(dòng)挖掘值得感恩的人和事件，注意到過(guò)去消極事件中的積極線索，從積極的角度重新認(rèn)知感受幸福，增加積極的感受[13]。讓患者主動(dòng)表達(dá)真實(shí)情感，進(jìn)行內(nèi)心獨(dú)白，堅(jiān)持寫(xiě)感恩日記，感受改變與進(jìn)步，進(jìn)而提升其主觀幸福感。

3.3 重塑時(shí)間觀有助于提高精神分裂癥患者的社會(huì)功能，促進(jìn)康復(fù)效果

藥物雖然可以控制精神疾病的主要癥狀，但對(duì)恢復(fù)社會(huì)功能的成果不佳，且因?yàn)轭净技膊《a(chǎn)生的對(duì)生活絕望、抑郁、悲觀、自卑等不良情緒，對(duì)其預(yù)后有較大影響[14]。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后實(shí)驗(yàn)組患者的SSPI量表評(píng)分高于對(duì)照組，IPROS量表評(píng)分低于對(duì)照組。其原因可能是，重塑時(shí)間觀訓(xùn)練通過(guò)鼓勵(lì)患者學(xué)會(huì)溝通、主動(dòng)接納、相互幫助，模擬社會(huì)上的各種生活情景，學(xué)習(xí)生活技能，讓患者為重新融入社會(huì)做好訓(xùn)練準(zhǔn)備。在藥物控制的基礎(chǔ)上，積極改善患者的社會(huì)功能，從而促進(jìn)精神分裂癥患者的康復(fù)效果。

綜上所述，重塑時(shí)間觀可以有效改善康復(fù)期精神分裂癥患者的負(fù)性情緒，激發(fā)其生活信念，樹(shù)立平衡時(shí)間觀，改善精神癥狀，促進(jìn)其回歸社會(huì)。本研究但仍有不足之處，時(shí)間較短，干預(yù)措施不夠個(gè)體化，需要多專(zhuān)業(yè)學(xué)科共同參與，以改進(jìn)完善。