張 玲 張有文 姚紅敏 王 艦 吳秀婷

近年來，隨著人們生活水平的提高及人口的老齡化，腦卒中的發(fā)病率越來越高。吞咽功能障礙是腦卒中常見而嚴重的并發(fā)癥，指不能安全有效的將食物送入胃內[1]。吞咽障礙損害了患者的基本進食功能，導致患者進食或飲水時出現誤吸、嗆咳等癥狀，阻礙了患者的康復進程，增加了患者發(fā)生吸入性肺炎、窒息等嚴重并發(fā)癥的風險[2]。同時吞咽功能障礙還會影響患者的日常生活，導致患者生活質量降低[3]。伴有吞咽障礙的腦卒中患者常會出現焦慮、精神疲乏等一系列心理和社會問題，對患者的身心危害很大[4]。研究[5]發(fā)現，提高患者的嗓音功能可改善患者的吞咽功能，吞咽障礙患者常伴有嗓音改變，甚至出現嗓音障礙等癥狀。由于吞咽功能和嗓音發(fā)聲均用到唇、舌、齒、喉等相同的器官，故嗓音測評能夠反應出患者的吞咽功能，即嗓音測評越高，則患者吞咽功能越好。勵-協(xié)夫曼言語治療(Lee Silverman voice treatment，LSVT)主要通過呼吸控制及高強度訓練增強患者發(fā)聲運動能力和提高患者音量，幫助改善吞咽障礙患者的發(fā)聲運動障礙和言語功能[6]，從而改善患者的吞咽功能。本研究將勵-協(xié)夫曼言語治療干預應用于腦卒中后吞咽障礙患者的護理中，取得了較好的效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年1月-2021年3月筆者所在醫(yī)院神經內科和神經外科收治的腦卒中并伴有吞咽功能障礙的患者86例。 納入標準：(1)符合全國第四屆腦血管病學術會議頒發(fā)的《腦卒中診斷標準》[7]；(2)經進食評估問卷調查(eating assessment tool，ETA-10)[8]評定為吞咽功能障礙(ETA-10≥3)；(3)神志清楚；(4)能夠正常交流；(5)患者及其家屬均知情同意并簽署知情同意書。排除標準：(1)合并嚴重心、肺、腎等疾病；(2)患有其他影響口腔或吞咽功能的疾病，如氣管切開、喉癌等；(3)存在神經系統(tǒng)或嚴重精神疾病者。采用隨機數字表法將所有患者分為對照組和觀察組各43例。2組一般資料和吞咽功能比較，差異均無統(tǒng)計學意義(見表1)。該研究通過醫(yī)院倫理委員會審批。

表1 2組一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 對照組

對照組給予腦卒中常規(guī)護理及吞咽功能常規(guī)訓練[9]，包括口腔護理、用藥指導、誤吸的預防、低頻電刺激、針刺療法等。同時，做好吞咽障礙患者進食途徑管理、食物選擇和調配，指導患者行吞咽姿勢調整、口腔感覺訓練、口腔運動訓練等?？祻陀柧毘掷m(xù)3個月。

1.2.2 觀察組

在對照組的基礎上實施勵-協(xié)夫曼言語治療訓練[10]，由專職康復言語治療師每天指導患者進行言語治療訓練，培訓時安排患者在獨立的房間內接受每次為期1h的LSVT干預治療。具體訓練內容如下。(1)長時間元音發(fā)音。指導患者先進行深呼吸，憋住氣再盡可能長時間的元音發(fā)音(a——)。(2)指導患者盡可能擴大發(fā)音頻率范圍，即先低音元音發(fā)音(a——)，再高音元音發(fā)音(a——)，然后再低音元音發(fā)音(a——)。(3)階梯式訓練。專職康復言語治療師指導患者從單個發(fā)音開始練習，之后說單個詞語，能較好的完成單個詞語發(fā)音后，再指導患者說句子，逐漸過渡到說句子段落，最后到日常對話。所有的單詞、句子、段落不限定，可以是日常生活中的常用語句，也可以是康復言語治療師規(guī)定的語句。每天至少練習1 h，可以分多次完成，持續(xù)時間為3個月。每2周由主管護士使用ETA-10吞咽篩查量表對患者進行吞咽功能進行評估，如患者吞咽功能恢復(ETA-10<3)可提前終止吞咽功能訓練，如患者吞咽功能未改善或下降，則通知其主管醫(yī)生進行再次評估、檢查，必要時多學科協(xié)作診療。

1.3 觀察指標

分別于干預前和干預3個月后，對2組以下指標進行比較。

1.3.1 吞咽功能

(1)采用洼田飲水試驗[11]對2組患者進行測評?；颊呷《俗?，觀察患者飲用溫開水30 mL所用的時長及發(fā)生嗆咳的情況?；颊咭淮涡皂樌韧隇?級；患者2次或2次以上才能將水吞咽完成且不發(fā)生嗆咳為2級；患者一次性將水咽下但是發(fā)生了嗆咳為3級；患者2次或2次以上才能將水吞咽完成且發(fā)生嗆咳為4級，患者無法將水全部吞咽且頻繁發(fā)生嗆咳為5級。患者洼田飲水試驗級別越高，則吞咽功能越差。(2)采用進食評估問卷(eating assessment tool，EAT-10)[8]對2組患者進行測評。EAT-10共有10項吞咽障礙相關問題，包括：(1)我的吞咽問題已讓我體質量減輕；(2)我的吞咽問題影響到我在外就餐；(3)喝水時比較費力；(4)吃固體食物費力；(5)吞藥片費力；(6)吞東西時有疼痛；(7)我的吞咽問題影響到我享用食物時的樂趣；(8)我吞東西時有食物卡在喉嚨勵的感覺；(9)我吃東西時咳嗽；(10)我吞咽時緊張。每個項目均采用4級評分法，從“無障礙”到“嚴重障礙”分別評0～3分。10項總分在3分及以上視為吞咽障礙異常，總分分值越高，則患者的吞咽功能越差。EAT-10與洼田飲水試驗合用，可以提高篩查試驗的敏感性和特異性[12]。

1.3.2 生存質量

吞咽障礙特異性生活質量量表(swallowing quality of life questionnaire，SWAL-QOL)[13]是專門針對吞咽障礙患者生存質量進行評估而設計的特異性量表。本研究采用的是中文版SWAL-QOL量表[14]，能夠客觀準確的評估患者的吞咽障礙生存質量水平，具有良好的信度和效度，其中測量者間信度相關系數范圍在0.945～0.990，重測信度的相關系數范圍在0.965～0.992，內容效度在0.723～0.982。該量表包括11個維度，共44個條目， 其中10個維度測量患者的生存質量，1個維度測量患者的吞咽癥狀。10個生存質量維度包括30個條目，其中吞咽相關的維度有8個(共25個條目)，包括心理負擔、進食時間、食欲、食物選擇、語言交流、進食恐懼、心理健康和社會交往；普通維度有2個(共5個條目)，包括疲勞和睡眠。吞咽癥狀維度共包括14個條目。SWAL-QOL量表采用Likert 5級評分法計分，分別對應1～5分，量表滿分為220分，得分越高表示患者的生存質量越好。

1.4 統(tǒng)計學方法

2 結果

2.1 2組洼田飲水試驗評分比較(見表2)

表2 2組患者洼田飲水試驗結果比較 (例)

2.2 2組進食評估問卷評分比較(見表3)

表3 2組進食評估問卷調查評分比較分)

2.3 2組吞咽生存質量評分比較(見表4)

表4 2組吞咽生活質量評分比較分)

3 討論

3.1 勵-協(xié)夫曼言語治療能夠改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能

腦卒中的發(fā)病率和致殘率非常的高，而吞咽障礙是臨床上腦卒中常見的后遺癥，容易導致患者發(fā)生誤吸、吸入性肺炎、營養(yǎng)不良等嚴重后果。在吞咽功能康復治療的過程中應多學科合作，多種方法聯(lián)合應用。本研究結果顯示，觀察組經過勵-協(xié)夫曼言語治療干預后，洼田飲水試驗級別及進食評估問卷調查的評分均低于對照組，說明勵-協(xié)夫曼言語治療能夠改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能。其原因是勵-協(xié)夫曼言語治療通過嗓音訓練，提升了患者的喉內外肌，帶動了吞咽功能肌群的協(xié)調收縮以及咽喉部肌肉的活動能力，從而幫助吞咽障礙患者更好的恢復吞咽功能。

3.2 勵-協(xié)夫曼言語治療能夠提高腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽生存質量

腦卒中并發(fā)吞咽障礙患者的整體生存質量水平較低，護理需求水平較高，吞咽障礙損壞了患者的基本進食功能，會導致誤吸、嗆咳等癥狀，嚴重影響了患者的康復進程，增加患者并發(fā)癥的風險，同時會引起很多心理問題，導致患者生活質量降低[1]。本研究結果顯示，干預后觀察組吞咽生存質量明顯優(yōu)于對照組，表明勵-協(xié)夫曼言語治療能夠改善及提高患者的吞咽生存質量。分析其原因為勵-協(xié)夫曼言語治療能夠改善患者吞咽肌群的協(xié)調收縮以及咽喉部肌肉的活動能力，從而改善患者的吞咽功能，進而避免進食時誤吸、嗆咳等問題。吞咽癥狀的改善減輕了患者的不適感，同時在吞咽負擔、進食意愿、食物的選擇及飲食恐懼中也得到改善。勵-協(xié)夫曼言語治療同時提高了患者的語言交流，讓患者的社會功能得到改善，增加了患者的自信心。從而提高腦卒中后吞咽功能障礙患者的吞咽生存質量水平。

綜上所述，勵-協(xié)夫曼言語治療能夠改善腦卒中后吞咽障礙患者的吞咽功能，提高患者的吞咽生存質量，值得臨床推廣應用。