范大鵬，張解元，張經(jīng)緯

鎖骨骨折是臨床較常見(jiàn)的骨折之一，以青壯年人群較多見(jiàn)[1]。目前臨床治療鎖骨骨折以手術(shù)為主。切口復(fù)位固定術(shù)是治療鎖骨骨折的常用術(shù)式[2]。但既往傳統(tǒng)理念對(duì)鎖骨上神經(jīng)保護(hù)的重視程度較低，進(jìn)而易損傷鎖骨上神經(jīng)，對(duì)患者生活質(zhì)量造成嚴(yán)重影響。鎖骨上神經(jīng)損傷表現(xiàn)為切口刺痛、肩胸部皮膚麻木，其中早期切口周圍麻木發(fā)生率高達(dá)83%[3]。本研究探討切開(kāi)復(fù)位固定治療中保護(hù)鎖骨上神經(jīng)的效果。

1 資料與方法

1.1臨床資料 回顧性分析本院2016年9月—2021年4月收治的鎖骨骨折98例的臨床資料。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合鎖骨骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]；均行切開(kāi)復(fù)位固定術(shù)；臨床資料完整；均為新鮮骨折。排除標(biāo)準(zhǔn)：陳舊性骨折、多處骨折；伴神經(jīng)、血管損傷及骨關(guān)節(jié)炎者；存在凝血功能障礙者；合并頸髓損傷者。根據(jù)術(shù)中鎖骨上神經(jīng)處理方案分為對(duì)照組46例與研究組52例。2組性別、年齡等方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2方法 常規(guī)消毒鋪巾，臂叢加頸淺叢麻醉或全麻。患者取仰臥位，墊枕抬高肩部，以骨折端為中心，沿鎖骨上緣做一斜行切口，逐層切開(kāi)皮膚、真皮層，鈍性分離皮下脂肪層至頸闊肌深筋膜層。對(duì)照組充分暴露骨折斷端，獲取較好的手術(shù)視野，隨后離斷鎖骨上神經(jīng)；選擇合適患者骨折部位的鋼板進(jìn)行固定，完成后在C型臂下確認(rèn)復(fù)位良好。研究組在直視下采用橡皮條牽引鎖骨上神經(jīng)分支，保護(hù)好鎖骨上神經(jīng)分支。確認(rèn)并保護(hù)神經(jīng)后進(jìn)一步暴露鎖骨，骨折固定方式同對(duì)照組。手術(shù)完成后將其復(fù)位，最后縫合切口、放置引流管時(shí)需注意避開(kāi)鎖骨上神經(jīng)?？垢腥局委?～3 d，在手術(shù)治療后2周均需固定好患肢，隨后進(jìn)行關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉。2組術(shù)后均進(jìn)行6個(gè)月門診或電話隨訪，隨訪截至2021年10月。隨訪結(jié)束后對(duì)2組療效進(jìn)行評(píng)估。

1.3觀察指標(biāo) ①臨床療效[5]：療效分為顯效、有效、無(wú)效，總有效率=(顯效+有效)/總例數(shù)×100%。②圍術(shù)期指標(biāo)：比較2組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、骨折愈合時(shí)間、皮膚感覺(jué)障礙面積(于術(shù)后3個(gè)月采用方格法計(jì)算[6])。③肩關(guān)節(jié)功能：采用肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分量表(Constant)評(píng)估2組手術(shù)前后肩關(guān)節(jié)功能情況，總分100分，分?jǐn)?shù)越高患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。④疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法(VAS)評(píng)估2組手術(shù)前后疼痛程度，分?jǐn)?shù)越高患者疼痛越重。⑤鎖骨上神經(jīng)損傷情況：比較2組術(shù)后6個(gè)月切口周圍皮膚麻木、刺激及感覺(jué)異常等情況。 ⑥并發(fā)癥：比較2組血腫、感染、胸膜損傷等發(fā)生情況。

2 結(jié)果

2.1臨床療效 研究組顯效33例，有效17例，無(wú)效2例，總有效率為96.15%；對(duì)照組顯效28例，有效10例，無(wú)效8例，總有效率為82.61%。研究組總有效率高于對(duì)照組(P<0.05)。

2.2圍術(shù)期指標(biāo) 研究組骨折愈合時(shí)間短于對(duì)照組，皮膚感覺(jué)障礙面積小于對(duì)照組(P<0.01)。見(jiàn)表1。

表1 2組鎖骨骨折圍術(shù)期指標(biāo)比較

2.3Constant評(píng)分、VAS評(píng)分、鎖骨上神經(jīng)損傷情況 2組術(shù)后Constant評(píng)分較術(shù)前增高，VAS評(píng)分較術(shù)前下降，且研究組優(yōu)于對(duì)照組(P<0.05)。研究組術(shù)后6個(gè)月合并鎖骨上神經(jīng)損傷的比例低于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組鎖骨骨折Constant、VAS評(píng)分及鎖骨上神經(jīng)損傷情況比較

2.4并發(fā)癥 研究組發(fā)生并發(fā)癥3例(5.77%)，其中發(fā)熱2例，切口感染1例；對(duì)照組發(fā)生并發(fā)癥10例(21.74%)，其中發(fā)熱和切口感染各4例，血腫和胸膜損傷各1例。研究組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組(P<0.05)。

3 討論

鎖骨骨折不能及時(shí)處理，對(duì)患者術(shù)后相關(guān)功能恢復(fù)影響大，可致鎖骨畸形、骨不連等[7]。切開(kāi)復(fù)位內(nèi)固定術(shù)是目前治療鎖骨骨折的常用術(shù)式，在手術(shù)治療時(shí)需保護(hù)相關(guān)神經(jīng)，否則術(shù)后可出現(xiàn)神經(jīng)損傷，對(duì)患者預(yù)后有不良影響。

既往臨床研究認(rèn)為，在手術(shù)治療中無(wú)須注重保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，因其對(duì)患者的相關(guān)區(qū)域支配功能影響不大[8]。但近年研究發(fā)現(xiàn)，如果在手術(shù)過(guò)程中直接將鎖骨上神經(jīng)離斷，術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)支配功能障礙明顯增多，且對(duì)術(shù)后骨折恢復(fù)也有不良的影響[9]。潘希彬等[10]發(fā)現(xiàn)，在對(duì)鎖骨骨折患者進(jìn)行手術(shù)的過(guò)程中注意保護(hù)鎖骨上神經(jīng)，可有效避免該神經(jīng)損傷，促進(jìn)患者康復(fù)。UESHIMA和OTAKE[11]指出，術(shù)中游離保護(hù)鎖骨上神經(jīng)雖對(duì)術(shù)后皮膚感覺(jué)障礙有一定好處，但其作用效果不如預(yù)期。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后鎖骨上神經(jīng)損傷發(fā)生率低于對(duì)照組，皮膚感覺(jué)障礙面積小于對(duì)照組。提示術(shù)中游離保護(hù)鎖骨上神經(jīng)可減少術(shù)后鎖骨上神經(jīng)損傷，縮小局部皮膚感覺(jué)障礙面積。

有研究報(bào)道，術(shù)中游離保護(hù)鎖骨上神經(jīng)可提高鎖骨骨折患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能，分析原因，可能與保護(hù)鎖骨上神經(jīng)可減輕術(shù)后疼痛，更有利于術(shù)后患肢功能鍛煉有關(guān)[12]。本研究結(jié)果顯示，研究組術(shù)后VAS評(píng)分、Constant評(píng)分均優(yōu)于對(duì)照組，與上述文獻(xiàn)報(bào)道相符。本研究結(jié)果顯示，研究組總有效率高于對(duì)照組。推測(cè)其原因可能是術(shù)中對(duì)鎖骨上神經(jīng)的保護(hù)，使得術(shù)后神經(jīng)損傷發(fā)生率降低，從而提高手術(shù)療效。然而，本研究發(fā)現(xiàn)術(shù)中保護(hù)鎖骨上神經(jīng)會(huì)一定程度延長(zhǎng)手術(shù)切口，主要是為了充分暴露鎖骨上神經(jīng)，更好地對(duì)其進(jìn)行保護(hù)。本研究發(fā)現(xiàn)，2組手術(shù)時(shí)間和術(shù)中出血量比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，與楊柯賽等[13]報(bào)道結(jié)果一致。提示術(shù)中游離保護(hù)鎖骨上神經(jīng)不會(huì)因手術(shù)難度增大而延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間，亦不會(huì)增加術(shù)中出血量。值得注意的是，術(shù)中游離保護(hù)鎖骨上神經(jīng)反而可降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。

綜上所述，鎖骨骨折切口復(fù)位固定術(shù)中保護(hù)鎖骨上神經(jīng)可提高療效，促進(jìn)患者肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，緩解疼痛。