劉 倩，張飛雨，劉明峰，李軍濤，邵 毅，閆 成，蘇彥雷

肺部感染是兒童最常見疾病，也是我國5歲以下兒童死亡的主要原因之一，革蘭陽性球菌與腸桿菌均為常見的致病菌[1]，臨床中致病菌的鑒別對于進(jìn)一步有效治療以及合理應(yīng)用抗菌藥物均有指導(dǎo)意義[2]。革蘭陽性球菌中的金黃色葡萄球菌和肺炎鏈球菌等往往毒力強(qiáng)，肺部感染控制不佳時(shí)可進(jìn)展為膿胸、壞死性肺炎、支氣管胸膜瘺等，嚴(yán)重者可危及生命，故快速而規(guī)范選用抗菌藥物對于提高治愈率非常重要。然而，針對病原菌的精準(zhǔn)治療往往依賴于微生物培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，其時(shí)效性和結(jié)果偏差給臨床診治也帶來了一定程度的限制，所以總結(jié)并比較各種致病菌感染的臨床特征對于第一時(shí)間鑒別致病菌有重要意義，并可極大提高首診時(shí)經(jīng)驗(yàn)選用抗菌藥物的準(zhǔn)確性。本研究分析3歲以下兒童中革蘭陽性球菌與腸桿菌所致肺部感染臨床特征及臨床指標(biāo)，并從分子免疫學(xué)角度進(jìn)行討論，為病原菌不明確情況下的肺部感染患兒的臨床診治提供參考。

1 資料與方法

1.1臨床資料 選擇2020年12月—2021年2月在本院治療的肺部感染患兒54例，均經(jīng)治療后好轉(zhuǎn)出院且病歷資料完整，診治過程中經(jīng)連續(xù)2次以上負(fù)壓吸痰留取的微生物培養(yǎng)結(jié)果均為單一致病菌種。肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)：①新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰或原有呼吸道疾病加重，并出現(xiàn)膿痰，伴或不伴胸痛；②發(fā)熱；③肺實(shí)變體征和(或)聞及干、濕性啰音；④白細(xì)胞>10×109/L或<4×109/L，伴或不伴中性粒細(xì)胞核左移；⑤胸部X線檢查顯示片狀、斑片狀浸潤性陰影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液[3-4]。以上1～4項(xiàng)中任何一項(xiàng)加第5項(xiàng)，并除外非感染性疾病及其他病原體所致肺部感染。入組患兒微生物培養(yǎng)提示有細(xì)菌感染且檢出革蘭陽性球菌35例，其中肺炎鏈球菌19例、金黃色葡萄球菌16例;腸桿菌19例，其中肺炎克雷伯菌12例、大腸埃希菌7例。2組性別、月齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。本研究獲本院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2方法 收集革蘭陽性球菌組、腸桿菌組患兒發(fā)病初期最高體溫、入院體溫、出院體溫、入院呼吸頻率、入院脈搏、出院脈搏、入院時(shí)血常規(guī)檢查的數(shù)據(jù)，進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1臨床指標(biāo)比較 革蘭陽性球菌組與腸桿菌組相比，在最高體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對值、中性粒細(xì)胞百分比、淋巴細(xì)胞百分比方面差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

2.2多因素Logistic回歸分析及患兒細(xì)菌感染類型的預(yù)測模型構(gòu)建 將單因素分析中差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，結(jié)果顯示淋巴細(xì)胞百分比是感染革蘭陽性球菌的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表1。ROC曲線分析顯示，淋巴細(xì)胞百分比與患者感染致病菌類型高度相關(guān)，最佳截?cái)嘀禐?3.15%，當(dāng)淋巴細(xì)胞百分比<63.15%時(shí)，患兒感染菌類型為革蘭陽性球菌可能性較大；當(dāng)淋巴細(xì)胞百分比>63.15%時(shí)，患者感染腸桿菌的可能性較大，敏感度為100.0%，特異度為57.1%。

表1 肺部感染患兒感染革蘭陽性球菌危險(xiǎn)因素多因素Logostic回歸分析

3 討論

通過對2組患兒多個(gè)臨床特征數(shù)據(jù)的比較，筆者發(fā)現(xiàn)2組肺部感染患兒僅在起病初期的最高體溫、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、中性粒細(xì)胞絕對值及百分比、淋巴細(xì)胞百分比方面存在差異；其次，革蘭陽性球菌組中性粒細(xì)胞百分比大于淋巴細(xì)胞百分比，而腸桿菌組中性粒細(xì)胞百分比小于淋巴細(xì)胞百分比。這些特征性的差異可能與細(xì)菌自身的致病因子相關(guān)。本研究發(fā)現(xiàn)，淋巴細(xì)胞百分比與患兒感染致病菌的類型高度相關(guān)，淋巴細(xì)胞百分比為63.15%時(shí)是判斷致病菌為革蘭陽性球菌的獨(dú)立預(yù)測因子，在臨床診療實(shí)踐中應(yīng)引起重視。分析原因，可能是革蘭陽性球菌激活的免疫通路與腸桿菌不同，最終導(dǎo)致宏觀表現(xiàn)上的免疫特征出現(xiàn)差異。

革蘭陽性球菌主要通過激活Toll樣受體(TLR)中的1、2、6亞型受體引發(fā)免疫應(yīng)答反應(yīng)，其可激活宿主的多條天然免疫炎癥通路而誘發(fā)宿主的防御反應(yīng)[5]，但以TLR2-MyD88依賴型信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路最重要[6]；腸桿菌主要通過內(nèi)毒素激活TLR4受體進(jìn)而活化MyD88依賴型及MyD88非依賴型信號(hào)通路從而提高炎性因子表達(dá)[7]，可見革蘭陽性球菌與腸桿菌感染后可引起機(jī)體不同分子機(jī)制的免疫應(yīng)答反應(yīng)。姜曉暉等[8]研究結(jié)果證實(shí)，革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌引起肺部重癥感染時(shí)血清炎性因子表達(dá)水平存在顯著差異。龍盼等[9]也報(bào)道了革蘭陽性球菌與革蘭陰性桿菌致醫(yī)院感染的患者中B淋巴細(xì)胞及百分比存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提出可以依據(jù)淋巴細(xì)胞判斷感染菌的類型。此外，血小板與細(xì)菌感染誘發(fā)的免疫反應(yīng)亦有一定相關(guān)性[10-11]，當(dāng)機(jī)體受到細(xì)菌的感染刺激時(shí)，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，導(dǎo)致巨核細(xì)胞釋放血小板增加，外周血循環(huán)貯存于脾臟中的血小板亦部分釋放，從而使血液循環(huán)中的血小板計(jì)數(shù)升高。本研究發(fā)現(xiàn)，2組患兒的血小板幾乎都存在一定程度升高，但組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

綜上所述，臨床醫(yī)師可依據(jù)起病最高體溫及血常規(guī)中部分指標(biāo)數(shù)值對患兒致病菌的類型進(jìn)行鑒別，其中當(dāng)淋巴細(xì)胞百分比<63.15%時(shí)，患兒感染革蘭陽性球菌可能性較大。