鮑華玲 徐海燕 林儂姆 孫偉

[摘要] 目的 探討急診科膿毒癥患者的預(yù)后轉(zhuǎn)歸及其相關(guān)危險因素，并提出對策和措施。方法? 選取2017年1月至2020年8月浙江省臺州醫(yī)院急診科收治的277例膿毒癥患者進(jìn)行回顧性分析，依據(jù)預(yù)后情況將其分為存活組203例和死亡組74例;分析急診科膿毒癥患者的病死率，采用單因素比較法和多因素逐步logistic回歸法分別篩選影響膿毒癥患者預(yù)后死亡的危險因素，篩選的因素主要包括性別、年齡、高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、APACHEⅡ評分、SOFA評分、器官衰竭數(shù)、機械通氣、CRRT治療、中心靜脈置管、使用血管活性藥物、應(yīng)用激素、C-反應(yīng)蛋白、PCT、血肌酐等。 結(jié)果 急診科277例膿毒癥患者的病死率為26.71%（74/277）;多因素結(jié)果顯示，年齡（OR=2.983）、APACHEⅡ評分（OR=2.392）、器官衰竭數(shù)（OR=4.683）、CRRT治療（OR=3.557）、C-反應(yīng)蛋白（OR=3.732）、PCT（OR=2.601）等均為急診科膿毒癥患者預(yù)后死亡的高危因素。結(jié)論? 急診科膿毒癥患者具有較高的預(yù)后病死率，而且影響其預(yù)后死亡的危險因素較多，根據(jù)預(yù)后特點及其高危因素，應(yīng)早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療膿毒癥，降低死亡率，改善預(yù)后。

[關(guān)鍵詞] 膿毒癥;急診科;預(yù)后;危險因素

[中圖分類號] R631? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0001-04

[Abstract] Objective To explore the prognosis and related risk factors in patients with sepsis in the emergency department， and to propose countermeasures. Methods A total of 277 patients with sepsis admitted to the emergency department of our hospital from January 2017 to August 2020 were selected for retrospective investigation. They were divided into the survival group （n=203） and the death group （n=74） according to the prognosis. The mortality rate of patients with sepsis in the emergency department was analyzed. Single-factor comparison and multi-factor stepwise logistic regression were used to screen the risk factors influencing the prognosis of death in patients with sepsis. The screened factors mainly included gender， age， hypertension， diabetes， cardiocerebrovascular disease， APACHE II score， SOFA score， number of organ failure， septic shock， mechanical ventilation， CRRT treatment， central venous catheterization， use of vasoactive medications， application of hormones， C-reactive protein， PCT， blood creatinine and other factors. Results The mortality rate of 277 sepsis patients in the emergency department was 26.71% （74/277）. The multi-factor analysis showed that age （OR=2.983）， APACHE II score （OR=2.392）， number of organ failure（OR=4.683）， CRRT treatment （OR=3.557）， C-reactive protein （OR=3.732）， and PCT （OR=2.601） were all high-risk factors for the prognosis of death in patients with sepsis in the emergency department. Conclusion Patients with sepsis in the emergency department have a high prognostic mortality rate， and there are many risk factors influencing the prognosis of death. Considering the prognostic characteristics and high-risk factors， early detection， early diagnosis， and early treatment of sepsis should be implemented to reduce mortality and improve the prognosis.8F6B410A-37BC-4324-AF34-8648020BCCA8

[Key words] Sepsis; Emergency department; Prognosis; Risk factors

膿毒癥是由于感染所引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征（systemic inflammatory response syndrome，SIRS），可引起人體生理、病理、生化異常等反應(yīng)，嚴(yán)重者可發(fā)展為嚴(yán)重性膿毒癥、感染性休克等[1]，從而引起多器官功能障礙（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）和衰竭而誘發(fā)死亡，病死率高達(dá)28%～50%[2]，嚴(yán)重影響患者的預(yù)后和生命健康安全。膿毒癥是急診科重癥監(jiān)護(hù)中心（intensive care unit，ICU）最為常見的疾病之一，也是引起急診科死亡的重要病因，感染多來自肺部、泌尿系統(tǒng)、腹腔、血液、皮膚黏膜組織等，由一種病原菌或混合菌所致的膿毒癥或感染性休克，而血流感染所引起的后果則更為嚴(yán)重，盡管廣泛使用呼吸機支持、血液凈化、膜肺氧合、強效抗菌藥物等技術(shù)支持[3]，但膿毒癥所引起的病死率仍居高不下。因此，有必要尋找簡單且有效的指標(biāo)判斷患者的預(yù)后，對臨床提高膿毒癥的救治成功率具有重要的臨床意義。本研究對急診科277例膿毒癥患者的預(yù)后情況及其相關(guān)影響因素進(jìn)行分析，并提出對策和措施，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2017年1月至2020年8月浙江省臺州醫(yī)院急診科277例膿毒癥患者。納入標(biāo)準(zhǔn)[4]：①符合膿毒癥第3版的診斷標(biāo)準(zhǔn)[5];②年齡≥18周歲;③住院時間≥3 d;④調(diào)查資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn)[6]：①有急性傳染性疾病、自身免疫性疾病、惡性腫瘤者等;②入院2 d內(nèi)死亡者;③存在嚴(yán)重的心內(nèi)分流者;④自動放棄治療出院者。277例膿毒癥患者中，男175例，女102例;年齡29～90歲，平均（65.71±9.64）歲;原發(fā)性疾?。悍尾扛腥?80例，泌尿系統(tǒng)感染34例，血液系統(tǒng)感染15例，術(shù)后感染10例，重癥胰腺炎8例，其他感染30例;基礎(chǔ)疾病：高血壓90例，糖尿病41例，心腦血管疾病45例，慢性阻塞性肺疾病26例;根據(jù)患者病情預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況將其分為死亡組74例和存活組203例。

1.2方法

檢索國內(nèi)外文獻(xiàn)期刊數(shù)據(jù)庫，篩選有關(guān)膿毒癥的預(yù)后轉(zhuǎn)歸及其相關(guān)影響因素密切相關(guān)的文獻(xiàn)[2，4，6]。根據(jù)文獻(xiàn)資料設(shè)計《影響膿毒癥患者預(yù)后轉(zhuǎn)歸及其危險因素調(diào)查表》，該調(diào)查表主要收集的資料包括患者的性別、年齡、文化程度、體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）、原發(fā)性疾病（肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、血液系統(tǒng)感染、術(shù)后感染、重癥胰腺炎、其他感染）、基礎(chǔ)疾?。ǜ哐獕?、糖尿病、心腦血管疾病、慢性阻塞性肺疾病、其他）、急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHEⅡ）、序貫器官衰竭評分（sepsis-related organ failure，SOFA）、器官衰竭數(shù)、機械通氣、中心靜脈置管、連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replacement therapy，CRRT）、使用血管活性藥物、應(yīng)用激素、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原（procalcitonin，PCT）、血肌酐、預(yù)后轉(zhuǎn)歸情況等。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗;計數(shù)資料以[n（%）] 表示，采用χ2檢驗;多因素篩選采用logistic回歸分析;P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 影響急診科膿毒癥患者預(yù)后單因素分析

277例膿毒癥患者進(jìn)行回顧性分析，其預(yù)后死亡74例，預(yù)后死亡率為26.71%。兩組間年齡、心腦血管疾病、APACHEⅡ評分、SOFA評分、器官衰竭數(shù)、機械通氣、CRRT治療、使用血管活性藥物、應(yīng)用激素、C-反應(yīng)蛋白、PCT、血肌酐等因素比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），而兩組間性別、高血壓、糖尿病、中心靜脈置管比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 影響急診科膿毒癥患者預(yù)后的多因素分析

以患者是否發(fā)生預(yù)后死亡為應(yīng)變量（Y存活組=0，Y死亡組=1），將表1單因素有統(tǒng)計學(xué)意義的12個因素作為自變量，進(jìn)行多因素逐步logistic回歸模型篩選，納入、排除標(biāo)準(zhǔn)分別為0.05、0.10。最后進(jìn)入多因素模型的因素有年齡、APACHEⅡ評分、器官衰竭數(shù)、CRRT治療、C-反應(yīng)蛋白、PCT，均為急診科膿毒癥患者預(yù)后死亡的高危因素（P<0.05）。見表2。

3討論

本研究結(jié)果顯示，急診科膿毒癥患者的預(yù)后病死率高達(dá)26.71%，與王云利[7]報道的膿毒癥患者預(yù)后病死率26.42%較為接近，膿毒癥是由于感染所致的SIRS，多繼發(fā)于燒傷、創(chuàng)傷、大手術(shù)、感染性疾病、醫(yī)院感染等，若前期感染未控制，容易發(fā)展為感染性休克、MODS等[8]，超過1/4的膿毒癥患者預(yù)后死亡。本研究多因素結(jié)果顯示：①年齡。60歲以上的老年患者其風(fēng)險系數(shù)高達(dá)2.983，老年患者由于機體功能衰退、基礎(chǔ)疾病多、代償能力差、免疫力低下等，感染往往難以控制發(fā)展為膿毒癥、感染性休克甚至MODS[9]。②APACHEⅡ評分。該評分表主要由年齡、急性生理學(xué)評分、慢性健康狀況評分組成，常用于急危重癥患者的病情評估，其分值越高表示病情越嚴(yán)重，患者的預(yù)后就越差[10]，尤其是評分超過20分應(yīng)送ICU治療，便于早期采取控制感染、生命支持療法等。③器官衰竭。膿毒癥患者的器官衰竭數(shù)與預(yù)后病死率呈正相關(guān)，衰竭的器官數(shù)越多，炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子造成的器官組織損傷就越多[6]，引起器官組織缺血缺氧、彌散性血管內(nèi)凝血、感染性休克等，導(dǎo)致患者的預(yù)后死亡率明顯上升。④CRRT治療。CRRT是一種通過體外循環(huán)血液凈化技術(shù)的方式緩慢清除溶質(zhì)和水分等治療方法，此類患者多發(fā)生MODS、急性腎損傷、SIRS等[11～12]，需要進(jìn)行危重病搶救治療，這也反映此類患者病情較為危重，一般預(yù)后也較差。⑤C-反應(yīng)蛋白。該蛋白是肝臟合成的一種急性期反應(yīng)蛋白，其升高程度與膿毒癥患者的預(yù)后密切相關(guān)，具有較好的敏感度，但特異度較差。范泉等[13]研究證實，C-反應(yīng)蛋白篩查膿毒癥預(yù)后的敏感度為98.28%，但特異度僅為42.17%，該指標(biāo)可作為膿毒癥預(yù)后的篩查指標(biāo)和隨訪監(jiān)測指標(biāo)。⑥PCT。PCT是一種反映人體全身炎癥反應(yīng)嚴(yán)重程度的血清學(xué)指標(biāo)，當(dāng)機體發(fā)生嚴(yán)重細(xì)菌感染、膿毒癥時會引起PCT水平升高[14]，這可能與病原菌釋放的毒素發(fā)生誘導(dǎo)有關(guān)，PCT水平越高表明患者細(xì)菌感染越嚴(yán)重，發(fā)生感染性休克、MODS的可能性就越大，而這些病例的預(yù)后病死率極高。8F6B410A-37BC-4324-AF34-8648020BCCA8

膿毒癥患者由于其遠(yuǎn)期病死率高、遠(yuǎn)期生活質(zhì)量差、并發(fā)癥和后遺癥多，會加重患者、家庭及社會的負(fù)擔(dān)[15]。因此，有必要根據(jù)急診科膿毒癥患者的預(yù)后特點及高危因素，制訂如下對策和措施：①加強原發(fā)性疾病的治療。根據(jù)原發(fā)性感染，如肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、血液系統(tǒng)感染、術(shù)后感染、重癥胰腺炎等，進(jìn)行積極抗感染治療，最佳時間為確診為膿毒癥1 h內(nèi)聯(lián)合使用強效抗菌藥物[17]，在病原學(xué)診斷及藥敏結(jié)果明確或臨床癥狀充分改善后推薦降階梯治療[17];在抗感染治療基礎(chǔ)上加用血必凈注射液，可降低過高體溫和白細(xì)胞計數(shù)，控制SIRS、感染性休克、MODS的發(fā)生和發(fā)展等，降低膿毒癥患者的病死率。②強化基礎(chǔ)疾病治療，提高老年患者免疫力。老年患者因機體功能退化、免疫力低下、基礎(chǔ)疾病較多等，使其對感染的免疫力下降，一旦發(fā)生感染易引起菌血癥、膿毒血癥，應(yīng)加強營養(yǎng)，輸注免疫球蛋白，提高機體免疫力，避免病情惡化[18]。③定期進(jìn)行病情評估。在治療前后進(jìn)行APACHEⅡ評分，充分了解膿毒癥患者病情程度，對評分超過20分者應(yīng)送入急診ICU治療，提供各種生命支持療法，預(yù)防病情發(fā)展和惡化;根據(jù)患者的高危因素如年齡、器官衰竭數(shù)、感染性休克、并發(fā)癥等進(jìn)行綜合評估[4，19]，及時發(fā)現(xiàn)預(yù)后不良的高危人群，便于早期采取綜合療法，降低膿毒癥患者的預(yù)后病死率。④盡早進(jìn)行液體復(fù)蘇。低于膿毒癥所引起的低灌注，建議在感染性休克起3 h內(nèi)輸注≥30 ml/kg的晶體溶液進(jìn)行初始復(fù)蘇，之后評估血流動力學(xué)狀態(tài)后指導(dǎo)下一步的液體使用，在血流動力學(xué)指標(biāo)持續(xù)改善的情況下應(yīng)謹(jǐn)慎補液;對于需使用血管活性藥物的感染性休克患者來說，推薦平均動脈壓達(dá)到65 mmHg作為初始復(fù)蘇目標(biāo);對于血乳酸升高者，建議將乳酸指標(biāo)復(fù)蘇，直至乳酸恢復(fù)至正常水平;對于血小板計數(shù)<10×109/L且無顯著出血征象時，建議預(yù)防性給予血小板輸注。⑤積極預(yù)防感染性休克和MODS。通過抗炎、營養(yǎng)支持、免疫調(diào)節(jié)、血管活性藥物、糖皮質(zhì)激素、抗凝、CRRT等治療，糾正患者的營養(yǎng)低下、免疫抑制、持續(xù)性炎癥等;推薦去甲腎上腺素作為首選血管加壓藥，有效改善感染性休克的低血壓狀態(tài)[20];液體經(jīng)復(fù)蘇和血管活性藥物治療后，若血流動力學(xué)仍不穩(wěn)定，建議靜脈給予氫化可的松（200 mg/d）[21];合并凝血功能障礙或彌散性血管內(nèi)凝血時，不建議使用抗凝血酶治療膿毒癥和感染性休克，建議使用血必凈注射液治療;對膿毒癥合并急性腎損傷者，需進(jìn)行CRRT、間歇性RRT治療，尤其是血流動力學(xué)不穩(wěn)定者建議使用CRRT治療[22]。⑥定期進(jìn)行血清學(xué)指標(biāo)監(jiān)測。除進(jìn)行病情監(jiān)測外，還應(yīng)對患者的血清學(xué)指標(biāo)如血糖、C-反應(yīng)蛋白、降鈣素原、尿素氮、血肌酐等進(jìn)行監(jiān)測，評估患者的機體炎癥反應(yīng)程度和腎功能等情況，以便采取進(jìn)一步的治療措施，如強化抗炎治療、液體復(fù)蘇、CRRT治療、膜肺氧合等。

[參考文獻(xiàn)]

[1]? ?吳健鋒.膿毒癥免疫抑制的監(jiān)測和治療進(jìn)展[J].中山大學(xué)學(xué)報（醫(yī)學(xué)科學(xué)版），2020，41（1）：30-36.

[2]? ?魏鋒，洪志敏，董海濤，等.ICU重度膿毒癥的流行病學(xué)特點及預(yù)后影響因素的分析[J].中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2018，28（10）：1469-1471，1484.

[3]? ?Van Vught LA，Klein Klouwenberg PM，Spintoni C，et al.Incidence，risk factors， and attributable mortality of secondary infections in the intensive care unit after admission for sepsis[J].JAMA，2016，315（14）：1469-1479.

[4]? ?倪銀，葉珺，王金柱，等.影響膿毒癥預(yù)后因素的多元Cox回歸模型分析[J].浙江醫(yī)學(xué)，2017，39（9）：716-719， 726.

[5]? ?Estenssoro E，Kanoore Edul VS， Loudet CI， et al.Predictive validity of sepsis-3 definitions and sepsis outcomes in critically ill patients：A cohort study in 49 ICUs in Argentina[J].Crit Care Med，2018，46（8）：1276-1283.

[6]? ?吳曉弟，陳玉冰，吳翔，等.膿毒癥預(yù)后的臨床特點及其相關(guān)危險因素調(diào)查分析[J].中國醫(yī)藥導(dǎo)刊，2017，19（11）：1114-1116.

[7]? ?王云利.影響膿毒癥患者預(yù)后的危險因素分析[J].國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報， 2020，26（4）：518-521.

[8]? ?馮丹丹，吳建濃，干鐵兒.生物標(biāo)記物對膿毒癥早期診斷及評估的意義[J].浙江醫(yī)學(xué)，2015，37（24）：2029- 2033.

[9]? ?徐政.ICU危重膿毒癥患者預(yù)后的影響因素分析[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)藥，2019， 26（12）：18-19.

[10]? 楊靜，司君利，劉冠群，等.腸桿菌血行感染膿毒癥患者的預(yù)后危險因素分析[J].中華急診醫(yī)學(xué)雜志，2020， 29（5）：688-693.

[11]? 孫世澤.CRRT在膿毒癥急性腎損傷治療中的應(yīng)用效果觀察[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2018，38（2）：291.

[12]? 劉名勝，邢柏.膿毒癥性與非膿毒癥性急性腎損傷行CRRT治療患者臨床特征及預(yù)后影響因素對比分析[J].山東醫(yī)藥，2020，60（14）：60-64.8F6B410A-37BC-4324-AF34-8648020BCCA8

[13]? 范泉， 張泓.膿毒癥患者預(yù)后危險因素的logistic回歸分析[J].安徽醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2014，49（10）：1479-1481， 1501.

[14]? 徐華， 趙雙彪， 鄭偉華.影響監(jiān)護(hù)室危重膿毒癥患者預(yù)后的多因素分析[J].重慶醫(yī)學(xué)，2016，45（31）：4396-4398.

[15]? 謝蓉蓉，謝劍鋒，楊毅.膿毒癥患者遠(yuǎn)期預(yù)后的現(xiàn)狀及干預(yù)對策[J].中華內(nèi)科雜志，2019，58（4）：329-332.

[16]? Mira JC，Gentile LF，Mathias BJ，et al.Sepsis pathophysiology， chronic critical illness，and persistent inflammation immunosuppression and catabolism syndrome[J]. Crit Care Med，2017，45（2）：253-262.

[17]? 中國醫(yī)師協(xié)會急診醫(yī)師分會，中國研究型醫(yī)院學(xué)會休克與膿毒癥專業(yè)委員會.中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）[J].感染、炎癥、修復(fù)，2019，20（1）：3-22.

[18]? Ely EW.? The ABCDEF bundle： Science and philosophy of how ICU liberation serves patients and families[J]. Crit Care Med，2017，45（2）：321-330.

[19]? 陳瑞娟，周熙謀，芮慶林，等.影響膿毒癥短期預(yù)后危險因素的聯(lián)合預(yù)測價值[J].中華危重病急救醫(yī)學(xué)，2020， 32（3）：307-312.

[20]? 黃鮮，王雪，王平，等. 嚴(yán)重膿毒癥/膿毒性休克患者預(yù)后的影響因素研究[J]. 實用心腦肺血管病雜志，2017， 25（12）：26-29.

[21]? 呂俊華，時雨，王丹，等. 急診膿毒癥患者預(yù)后的相關(guān)因素分析[J].中國急救醫(yī)學(xué)，2019，39（3）：260-263.

[22]? SZarbock A，Kellum JA，Schmidt C，et al. Effect of early vs delayed initiation of renal replacement therapy on mortality incritically ill patients with acute kidney injury：The ELAIN randomized clinical trial[J]. JAMA，2016， 315（20）： 2190-2199.

（收稿日期：2021-07-30）8F6B410A-37BC-4324-AF34-8648020BCCA8