易成朋 趙文東 趙奇 程杰 柯雯曇

[摘要] 目的 探討人工肱骨頭置換治療老年肱骨近端粉碎性骨折對(duì)患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度的影響。方法? 選取2019年1—12月在黃石愛(ài)康醫(yī)院進(jìn)行治療的66例老年肱骨近端粉碎性骨折患者，按照隨機(jī)數(shù)字表法進(jìn)行分組，對(duì)照組33例實(shí)施鎖定加壓鋼板治療，觀察組33例實(shí)施人工肱骨頭置換術(shù)治療。比較兩組的治療效果。結(jié)果 觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間均短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）;觀察組患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度大于對(duì)照組，Constant-Murley評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率均高于對(duì)照組，并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論? 對(duì)老年肱骨近端粉碎性骨折患者實(shí)施人工肱骨頭置換術(shù)治療安全有效，可改善患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及肩關(guān)節(jié)功能。

[關(guān)鍵詞] 老年;肱骨近端粉碎性骨折;人工肱骨頭置換術(shù);肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度

[中圖分類號(hào)] R683.41? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）11-0095-04

[Abstract] Objective To investigate the effect of artificial humeral head replacement for elderly comminuted fractures of the proximal humerus on shoulder mobility. Methods This study included 66 elderly patients with comminuted fractures of the proximal humerus who were treated in Huangshi Love and Health Hospital from January to December 2019. They were grouped according to the random number table method. The control group （n=33） was subjected to locking pressure plate for treatment. The observation group（n=33） underwent artificial humeral head replacement. The treatment effect between the two groups was compared. Results The intraoperative blood loss of the observation group was less than that of the control group， and the operation time and hospital stay were shorter than those of the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. The shoulder mobility of the observation group was greater than that of the control group. The Constant-Murley score and the excellent and good rate of shoulder joint function recovery were higher than those of the control group， and the complication rate was lower than that of the control group. The difference was statistically significant（P<0.05）. Conclusion Artificial humeral head replacement for elderly patients with comminuted fracture of the proximal humerus is safe and effective， which can improve shoulder mobility and shoulder joint function.

[Key words] Elderly; Comminuted fracture of the proximal humerus; Artificial humeral head replacement; Shoulder mobility

老年群體存在骨質(zhì)疏松、骨脆性增加等情況[1]，在外界直接或間接作用下易出現(xiàn)骨折，其中肱骨近端骨折較為多見(jiàn)，且多為粉碎性骨折[2]。肱骨近端粉碎性骨折的發(fā)生率近年來(lái)隨著老齡化趨勢(shì)的加劇呈現(xiàn)不斷升高趨勢(shì)，嚴(yán)重影響患者的日常生活及生活質(zhì)量，臨床采用閉合復(fù)位保守治療該病的效果一般，因此需要盡快實(shí)施手術(shù)治療。肩關(guān)節(jié)的解剖關(guān)節(jié)較復(fù)雜，為促進(jìn)骨折盡快愈合、盡早進(jìn)行功能鍛煉，在臨床中常應(yīng)用內(nèi)固定術(shù)、人工肱骨頭置換術(shù)等方法進(jìn)行治療，其中內(nèi)固定術(shù)存在術(shù)中復(fù)位難度大、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高等不足，而人工肱骨頭置換術(shù)是治療肱骨骨折的有效手段。本研究進(jìn)一步分析其用于老年肱骨近端粉碎性骨折患者中的治療效果，旨在為臨床選擇更理想的治療方法提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019年1—12月黃石愛(ài)康醫(yī)院的老年肱骨近端粉碎性骨折患者66例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為對(duì)照組、觀察組，每組各33例。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合《肱骨近端骨折的分型和診治》[3]中關(guān)于肱骨近端骨折的相關(guān)診斷標(biāo)準(zhǔn)，并經(jīng)X線、MRI檢查證實(shí)為肱骨近端粉碎性骨折者;②年齡≥60歲者;③符合手術(shù)指征且無(wú)手術(shù)禁忌證者;④骨折至手術(shù)時(shí)間在2周以內(nèi)者;⑤臨床資料完整且患者可耐受手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①開放性骨折、陳舊性骨折、病理性骨折者;②存在嚴(yán)重器質(zhì)性疾病者;③存在其他關(guān)節(jié)病變、神經(jīng)或肩關(guān)節(jié)周圍軟組織嚴(yán)重?fù)p傷者;④存在精神障礙者。對(duì)照組中男20例，女13例;年齡62～79歲，平均（70.55±1.84）歲;Neer分型標(biāo)準(zhǔn)：三部分骨折22例，四部分骨折11例;骨折原因：交通事故致傷8例，跌倒摔傷18例，墜落傷7例。觀察組中男21例，女12例;年齡63～81歲，平均（70.60±1.90）歲;Neer分型標(biāo)準(zhǔn)：三部分骨折20例，四部分骨折13例;骨折原因：交通事故致傷9例，跌倒摔傷19例，墜落傷5例。兩組患者的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，入組患者或家屬均知情同意。40DC3F6B-C66E-4942-BF89-9BA2D2FB7293

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組? 采用鎖定加壓鋼板治療?；颊呷∩碁┮挝?，行喉罩全麻或臂叢加頸叢麻醉，對(duì)患側(cè)肩部及上肢進(jìn)行消毒處理。從三角肌胸大肌入路，注意保護(hù)好頭靜脈。應(yīng)用可吸收線對(duì)大小結(jié)節(jié)進(jìn)行標(biāo)記，復(fù)位標(biāo)志為結(jié)節(jié)間溝。采用克氏針對(duì)肱骨頭進(jìn)行撬撥復(fù)位后臨時(shí)固定，放置加壓鋼板于肱骨頭前外側(cè)，鋼板上端比肱骨頭頂點(diǎn)低1 cm左右，擰緊螺釘固定鋼板;在關(guān)節(jié)囊修復(fù)完成之后，對(duì)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況進(jìn)行檢查，若存在肩袖損傷情況，則及時(shí)進(jìn)行修補(bǔ)。放置引流管，并關(guān)閉切口。術(shù)后24～48 h內(nèi)拔除引流管。

1.2.2 觀察組? 采用人工肱骨頭置換術(shù)治療。體位與麻醉方式與對(duì)照組一致，將患側(cè)肩下墊高20°～30°，頭部偏向健側(cè)。從肩前內(nèi)側(cè)切口入路，依次切開皮膚及皮下組織，對(duì)頭靜脈及胸大肌向內(nèi)牽拉，三角肌向外牽拉，將肱骨頭、大小結(jié)節(jié)、盂肱關(guān)節(jié)充分顯露，明確肱二頭肌腱位置，向內(nèi)側(cè)牽拉肩胛下肌和小結(jié)節(jié)。對(duì)關(guān)節(jié)腔內(nèi)的積血、骨塊進(jìn)行清理，切開岡上肌和肩胛下肌間隙，注意保留肱骨大、小結(jié)節(jié)及其附著的肌肉組織，將肱骨近端充分顯露，應(yīng)用可吸收線進(jìn)行標(biāo)記。截骨后取出肱骨頭，對(duì)髓腔進(jìn)行擴(kuò)張、沖洗，放入骨水泥，按照肱骨頭大小選擇合適的人工肩關(guān)節(jié)假體柄，對(duì)假體的高度進(jìn)行調(diào)整，后傾30°～40°，復(fù)位試模，將外滲的骨水泥清除;安裝肱骨頭假體，在骨水泥硬化后，對(duì)肩關(guān)節(jié)、大小結(jié)節(jié)進(jìn)行復(fù)位，將松質(zhì)骨顆粒置入大小結(jié)節(jié)和假體間，應(yīng)用可吸收縫線縫扎固定大小結(jié)節(jié)于肱骨干近端。檢查肩關(guān)節(jié)活動(dòng)情況，活動(dòng)范圍滿意后放置引流管，關(guān)閉切口。

兩組患者術(shù)后均應(yīng)用三角巾懸吊固定患肢前臂，連續(xù)予以抗生素5～7 d;根據(jù)患者恢復(fù)情況指導(dǎo)患者盡早進(jìn)行功能鍛煉。

1.3 觀察指標(biāo)及評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）觀察兩組患者的圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)（術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間）。

（2）測(cè)量?jī)山M患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度。①前屈上舉：坐位，肩關(guān)節(jié)前屈，即手臂伸直，前平舉/上舉動(dòng)作，肩抬離平面，轉(zhuǎn)動(dòng)軀干，固定臂平行于軀干腋中線，活動(dòng)臂平行于肱骨中線，應(yīng)用量角器測(cè)量角度;②外旋和內(nèi)旋：仰臥位，臂外展90°，肘關(guān)節(jié)屈曲90°，手心朝下，前臂與地面垂直，弓臂，旋轉(zhuǎn)軀干，改變肩肘關(guān)節(jié)角度，固定臂垂直于地面，活動(dòng)臂平行于前臂中心，應(yīng)用量角器對(duì)橫斷面角度進(jìn)行測(cè)量。

（3）應(yīng)用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)評(píng)分量表[4]評(píng)價(jià)兩組患者術(shù)后3個(gè)月時(shí)的肩關(guān)節(jié)功能，共包括活動(dòng)范圍、疼痛、肌力、日常生活水平四個(gè)方面，總分為120分，分值越低，說(shuō)明患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)越好。

（4）在術(shù)后3個(gè)月時(shí)進(jìn)行療效評(píng)估，其中Constant-Murley評(píng)分>90分為優(yōu)，81～90分為良，70～80分為可，<70分為差[5]。計(jì)算肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率[優(yōu)良率（%）=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%]。

（5）記錄住院期間兩組患者出現(xiàn)的并發(fā)癥（假體松動(dòng)、關(guān)節(jié)僵化、感染、神經(jīng)損傷）情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組患者的術(shù)中出血量少于對(duì)照組，手術(shù)時(shí)間及住院時(shí)間短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度比較

觀察組患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3 兩組Constant-Murley評(píng)分比較

觀察組患者的術(shù)后Constant-Murley評(píng)分相較于對(duì)照組分值明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4 兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效比較

兩組肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)療效比較，觀察組患者的肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)優(yōu)良率顯著高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較

兩組并發(fā)癥總發(fā)生率比較，觀察組明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

3 討論

老年肱骨近端粉碎性骨折是一種復(fù)雜的肱骨近端骨折[6]，肱骨頭血供通常被嚴(yán)重破壞，存在較大的治療難度。以往臨床中實(shí)施保守治療不僅患者的患肢功能恢復(fù)效果不理想，并且會(huì)出現(xiàn)較多的并發(fā)癥，增加患者的痛苦，因此對(duì)此類患者進(jìn)行積極、有效的治療十分重要。

鎖定加壓鋼板能夠從多個(gè)角度固定骨折塊，并且可避開骨折線，有利于減少內(nèi)固定松動(dòng)發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，是一種微創(chuàng)的治療方法，具有操作簡(jiǎn)單的優(yōu)勢(shì)，應(yīng)用于年輕患者中可獲得理想的效果，但是老年肱骨近端粉碎性骨折患者存在骨質(zhì)疏松等情況，雖然在一定程度上能夠緩解患者的疼痛程度，但是該術(shù)式的創(chuàng)傷性較大，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間長(zhǎng)，并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)高，肩關(guān)節(jié)功能改善情況不如年輕人;另外粉碎性骨折的固定難度大，術(shù)后易出現(xiàn)內(nèi)固定松動(dòng)情況[7-8]，且術(shù)后需要制動(dòng)，無(wú)法進(jìn)行早期功能訓(xùn)練。

近年來(lái)隨著假體材料的不斷更新及醫(yī)療技術(shù)的飛速發(fā)展，人工肱骨頭置換術(shù)越來(lái)越廣泛地應(yīng)用于臨床。該術(shù)式不僅對(duì)血供的破壞較小，還可減少對(duì)軟組織的損傷，有效重建肩袖，且能夠辨別結(jié)節(jié)溝位置，對(duì)肱骨頭正常后傾角進(jìn)行確定，促使肱骨頭解剖結(jié)構(gòu)恢復(fù)，可促進(jìn)骨性愈合。因此人工肱骨頭置換術(shù)后無(wú)需特別制動(dòng)，有利于患者盡早進(jìn)行功能鍛煉，有助于患者術(shù)后肩關(guān)節(jié)功能及機(jī)體狀況盡早地恢復(fù)。

此次研究中，觀察組的圍手術(shù)期指標(biāo)更優(yōu)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度更大，肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)良好，且并發(fā)癥少，充分說(shuō)明人工肱骨頭置換術(shù)的療效顯著。這是因?yàn)椋i定加壓鋼板治療從三角肌胸大肌入路，剝離的軟組織多[9-11]，容易損傷神經(jīng)，增加出血量;而人工肱骨頭置換術(shù)從肩前內(nèi)側(cè)切口入路，創(chuàng)傷性更小，對(duì)軟組織的剝離損傷程度更輕[12]，可減少出血量，縮短手術(shù)時(shí)間;另外人工肱骨頭置換術(shù)能夠有效良好復(fù)位肱骨大小結(jié)節(jié)，合理調(diào)節(jié)假體高度及肱骨頭后傾角，可避免活動(dòng)受限，減少對(duì)肩關(guān)節(jié)功能的影響[13]，防止出現(xiàn)脫位等并發(fā)癥，能夠有效恢復(fù)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度[14-15]，促使肩關(guān)節(jié)功能恢復(fù)。同鎖定加壓鋼板治療相比，人工肱骨頭置換術(shù)能避免骨折復(fù)位不理想、固定物松動(dòng)移位、股骨頭壞死等情況發(fā)生。另外人工肱骨頭置換術(shù)對(duì)臨床醫(yī)師手術(shù)技巧的要求較高，因此為保障術(shù)后良好手術(shù)效果和預(yù)后，需要在術(shù)前對(duì)手術(shù)適應(yīng)證嚴(yán)格把握，充分熟知患者的病情，根據(jù)患者的實(shí)際情況選擇合適的假體，術(shù)中做好肱骨大小結(jié)節(jié)的正確復(fù)位、牢固固定和肩袖重建等操作，注意假體安裝的角度及假體高度的準(zhǔn)確測(cè)定，并在術(shù)后實(shí)施個(gè)性化功能鍛煉。40DC3F6B-C66E-4942-BF89-9BA2D2FB7293

綜上所述，人工肱骨頭置換術(shù)是治療老年肱骨近端粉碎性骨折患者的有效術(shù)式，可促進(jìn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度及功能的改善。

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（收稿日期：2021-05-24）40DC3F6B-C66E-4942-BF89-9BA2D2FB7293