張浩 陳啟旺 李躍紅 彭聯(lián)明 曹寅

[摘要] 目的 評(píng)價(jià)正中神經(jīng)松解術(shù)聯(lián)合倍他米松治療糖尿病合并腕管綜合征的療效。方法? 選取2019年1月至2020年3月寧波市第一醫(yī)院骨科收治的糖尿病合并腕管綜合征患者68例，使用隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組：研究組（n=34）采用正中神經(jīng)松解術(shù)聯(lián)合倍他米松局部浸潤(rùn)，對(duì)照組（n=34）采用單純的正中神經(jīng)松解術(shù)。分別在入院時(shí)（T1）、術(shù)后第1天（T2）、術(shù)后1周（T3）、術(shù)后2周（T4）、術(shù)后6個(gè)月（T5），采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估記錄患者疼痛程度;采用Kelly評(píng)定法以麻木癥狀緩解程度來(lái)評(píng)價(jià)療效;監(jiān)測(cè)術(shù)前1 h血糖及術(shù)后24 h血糖，分別記錄患者術(shù)前及術(shù)后6 h、12 h、18 h、24 h血糖。結(jié)果 兩組患者圍術(shù)期血糖差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ P>0.05）。T1、T5時(shí)點(diǎn)，兩組患者VAS評(píng)分差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)，研究組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（P<0.05）;研究組患者Kelly分級(jí)優(yōu)良率為91.2%，顯著高于對(duì)照組的76.5%（P<0.05）。結(jié)論? 正中神經(jīng)松解術(shù)聯(lián)合正中神經(jīng)外膜下注射倍他米松，可以迅速且顯著地減輕糖尿病合并腕管綜合征患者的刺痛癥狀，改善遠(yuǎn)期神經(jīng)功能康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 腕管綜合征;正中神經(jīng)松解術(shù);倍他米松;Kelly分級(jí)

[中圖分類號(hào)] R651.3;R587.1? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2022）11-0120-04

[Abstract] Objective To evaluate the efficacy of neurolysis of median nerve combined with betamethasone in the treatment of diabetes complicated with carpal tunnel syndrome. Methods From January 2019 to March 2020， a total of 68 patients with diabetes and carpal tunnel syndrome admitted to the Department of Orthopedics of Ningbo First Hospital were divided into two groups? by random number table： the patients in the study group （n=34） were treated with neurolysis of median nerve combined with local infiltration of betamethasone， while patients in the control group （n=34） were treated with neurolysis of median nerve alone. Respectively on admission（T1）， postoperative day 1 （T2）， postoperative week 1（T3）， postoperative week 2（T4）， postoperative month 6（T5）， the visual analog scale （VAS） was adopted to evaluate and record the pain degree of the patients; Kelly's evaluation was used to evaluate the efficacy by the degree of numbness relief. The blood glucose of 1 h before the operation and the blood glucose of 24 h after the operation were monitored， and the blood glucose of the patients was recorded at 6 h， 12 h， 18 h， and 24 h before and after the operation， respectively. Results There was no significant difference in perioperative blood glucose between the two groups of patients （P>0.05）. At T1 and T5， there was no significant difference in VAS score between the two groups of patients （P>0.05）. At T2， T3 and T4， the VAS score of the study group was significantly lower than that of the control group （P<0.05）. The excellent and good rate of Kelly grading in the study group was 91.2%， which was significantly higher than that （76.5%） in the control group （P<0.05）. Conclusion Neurolysis of median nerve combined with betamethasone injection under the median epineurium will quickly and significantly reduce the tingling symptoms of patients with diabetes and carpal tunnel syndrome， and improve long-term neurological rehabilitation.

[Key words] Carpal tunnel syndrome; Neurolysis of median nerve; Betamethasone; Kelly grading

腕管綜合征是由于正中神經(jīng)受到腕橫韌帶擠壓，引起手部疼痛、麻木及功能障礙的一種周圍神經(jīng)卡壓疾病，常為雙側(cè)對(duì)稱性發(fā)病，以優(yōu)勢(shì)側(cè)更為明顯。神經(jīng)電生理檢測(cè)表明，近1/2的糖尿病患者合并有不同程度的腕管綜合征[1]。初期的腕管綜合征可采用夾板固定制動(dòng)等非手術(shù)治療措施，但對(duì)伴有明顯痛麻癥狀的腕管綜合征患者，手術(shù)治療是目前最推薦的治療方法[2]。外科正中神經(jīng)松解術(shù)治療糖尿病合并腕管綜合征具有手術(shù)創(chuàng)傷小、住院時(shí)間短、術(shù)后并發(fā)癥少的優(yōu)點(diǎn)，但仍有不少患者神經(jīng)功能恢復(fù)難以達(dá)到預(yù)期效果[3]。 腕管綜合征的疼痛主要是正中神經(jīng)卡壓誘發(fā)的神經(jīng)性疼痛，倍他米松作為長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素，其局部注射可顯著減輕梨狀肌綜合征患者的神經(jīng)性疼痛[4]，在長(zhǎng)期的臨床應(yīng)用中證實(shí)，倍他米松用于治療各種神經(jīng)痛，具有起效迅速、作用持久的特點(diǎn)[5]，但在外科手術(shù)治療糖尿病合并腕管綜合征的應(yīng)用仍報(bào)道較少。本研究旨在評(píng)價(jià)正中神經(jīng)松解術(shù)聯(lián)合神經(jīng)外膜下注射倍他米松用于治療糖尿病合并腕管綜合征的安全性及療效，為改進(jìn)外科治療手段提供參考，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究已獲寧波市第九醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：2022LIK01），所有患者或家屬均簽署知情同意書(shū)。隨機(jī)抽取2019年1月至2020年3月寧波市第九醫(yī)院骨科收治的糖尿病合并腕管綜合征患者68例。納入標(biāo)準(zhǔn)[6-7]：①性別、年齡不限;②橈側(cè)3個(gè)半手指刺痛、麻木，夜間麻醒史，體格檢查腕部Tinel征及屈腕Phalen征陽(yáng)性;③神經(jīng)電生理檢查正中神經(jīng)運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)潛伏期延長(zhǎng)，感覺(jué)傳導(dǎo)速度減慢;④空腹血糖≤8 mmol/L、餐后2 h血糖≤10 mmol/L。排除標(biāo)準(zhǔn)[8]：①腕、手部骨關(guān)節(jié)炎;②腕部骨折、脫位;③手部腱鞘炎;④頸椎病;⑤腕部腫物;⑥神經(jīng)衰弱、抑郁癥等精神類疾病。所有患者依據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組。研究組（n=34）采用倍他米松局部浸潤(rùn)聯(lián)合正中神經(jīng)松解術(shù)，對(duì)照組（n=34）采用單純的正中神經(jīng)松解術(shù)。兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、手術(shù)時(shí)間等一般情況比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見(jiàn)表1。

1.2手術(shù)方法

1.2.1 研究組? 超聲引導(dǎo)0.375%鹽酸羅哌卡因臂叢神經(jīng)阻滯麻醉下施行手術(shù)?；颊咂脚P位、患肢安放止血帶并外展，驅(qū)血后止血帶充氣加壓。選擇腕掌側(cè)縱切口術(shù)式行正中神經(jīng)松解術(shù)，自腕掌側(cè)腕遠(yuǎn)橫紋處向近端作一1.5～2.0 cm縱向切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織，向兩側(cè)拉鉤顯露正中神經(jīng)后向掌側(cè)遠(yuǎn)端分離，可見(jiàn)腕橫韌帶，此時(shí)通常可見(jiàn)腕橫韌帶肥厚，如圖1所示;縱向切斷腕橫韌帶后可顯露被卡壓的正中神經(jīng)，通常被卡壓的癥狀嚴(yán)重、持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)者，可見(jiàn)正中神經(jīng)受卡壓部位“顏色偏黃”，如圖2所示。取倍他米松0.5 ml，注射于正中神經(jīng)外膜下，然后分層縫合皮下組織及皮膚。

1.2.2 對(duì)照組? 與研究組行相同的麻醉方式及腕掌側(cè)縱切口術(shù)式正中神經(jīng)松解術(shù)，但在神經(jīng)松解完成后不在正中神經(jīng)外膜下注射倍他米松。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 術(shù)后并發(fā)癥? 記錄術(shù)后切口出現(xiàn)血腫、感染、延遲愈合，與發(fā)生周圍神經(jīng)損傷的例數(shù)。

1.3.2 圍術(shù)期血糖水平? 監(jiān)測(cè)術(shù)前1 h血糖及術(shù)后24 h血糖，分別記錄患者術(shù)前及術(shù)后6 h、12 h、18 h、24 h血糖。

1.3.3 療效評(píng)價(jià)? 根據(jù)腕管綜合征患者以刺痛、麻木癥狀為主的特點(diǎn)，本研究重點(diǎn)觀察患者刺痛、麻木癥狀的改善程度[9]。疼痛采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)估，總分0～10分，其中0分為完全無(wú)痛，10分為劇烈疼痛[10]。分別在入院時(shí)（T1）、術(shù)后第1天（T2）、術(shù)后1周（T3）、術(shù)后2周（T4）、術(shù)后6個(gè)月（T5）評(píng)估記錄患者VAS評(píng)分。麻木分為4個(gè)級(jí)別：無(wú)、輕（偶有麻木）、中（持續(xù)麻木但分散注意力后感覺(jué)不明顯）、重（任何時(shí)候都持續(xù)存在的麻木）。分別在T1、T5時(shí)點(diǎn)評(píng)價(jià)患者麻木程度，采用Kelly評(píng)定法以麻木癥狀緩解程度來(lái)評(píng)價(jià)療效：優(yōu)：癥狀完全消失;良：癥狀明顯改善緩解;可：癥狀輕度緩解;差：癥狀無(wú)改善或加重[11]。優(yōu)良率（%）=（優(yōu)+良）例數(shù)/總例數(shù)×100%

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組樣本均數(shù)比較采取獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)比較采取重復(fù)測(cè)量的方差分析;計(jì)數(shù)資料以[n（%）]表示，組間比較采取χ2檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

所有患者均未發(fā)生切口血腫、感染、延遲愈合及周圍神經(jīng)損傷。

2.1 兩組患者圍術(shù)期血糖水平比較

兩組患者圍術(shù)期血糖比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 兩組患者各時(shí)點(diǎn)VAS評(píng)分比較

T1、T5時(shí)點(diǎn)，兩組患者VAS評(píng)分間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），T2、T3、T4時(shí)點(diǎn)，研究組VAS評(píng)分顯著低于對(duì)照組（ P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.3兩組患者Kelly分級(jí)比較

研究組患者Kelly分級(jí)優(yōu)良率為91.2%，顯著高于對(duì)照組的76.5%（ P<0.05）。見(jiàn)表4。

3 討論

糖尿病患者由于周圍神經(jīng)腫脹、外膜增厚，神經(jīng)周圍軟組織增厚變硬、彈性下降，導(dǎo)致神經(jīng)組織在生理解剖狹窄部位更容易受到卡壓，此“雙重卡壓”理論是外科手術(shù)治療糖尿病周圍神經(jīng)病變的基礎(chǔ)?；は陆Y(jié)締組織中生長(zhǎng)因子表達(dá)增強(qiáng)，包括轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子、血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子及以白介素為代表的免疫和炎癥細(xì)胞生長(zhǎng)因子，與結(jié)締組織生長(zhǎng)因子（connective tissue growth factor，CTGF）等下游纖維化介質(zhì)表達(dá)增加，誘導(dǎo)局部纖維化，是腕管綜合征發(fā)生和發(fā)展的病理標(biāo)志[12]。

大量臨床實(shí)踐表明，手術(shù)治療是中度以上癥狀腕管綜合征的最優(yōu)選擇[13]。倍他米松是臨床糖皮質(zhì)激素類藥物之一，具有強(qiáng)大的抗炎作用，可神經(jīng)根注射用于腰椎管狹窄癥的保守治療，可迅速減輕患者疼痛，并促進(jìn)神經(jīng)功能康復(fù)[14]。研究表明，糖皮質(zhì)激素可抑制CTGF的表達(dá)，具有抑制纖維化的作用[15]，這可能是其輔助治療腕管綜合征的作用靶點(diǎn)。因此本研究在正中神經(jīng)松解術(shù)中聯(lián)合應(yīng)用神經(jīng)外膜下注射倍他米松，以期進(jìn)一步改善療效。

對(duì)于糖尿病患者而言，使用糖皮質(zhì)激素類藥物的安全性擔(dān)憂主要在于切口感染和術(shù)后高血糖。研究者曾將倍他米松聯(lián)合羅哌卡因切口局部浸潤(rùn)用于術(shù)后鎮(zhèn)痛，從未發(fā)生過(guò)任何切口感染[16]。本研究表明在糖尿病患者正中神經(jīng)松解術(shù)中聯(lián)合正中神經(jīng)外膜下注射倍他米松也具有較好的安全性，且相比于單純行正中神經(jīng)松解術(shù)，可迅速且顯著地減輕患者的刺痛癥狀，這在術(shù)后第1天至術(shù)后2周表現(xiàn)最為明顯，雖然單純的正中神經(jīng)松解術(shù)患者刺痛癥狀在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)也逐步減輕，但顯然康復(fù)時(shí)間較長(zhǎng)。良好的術(shù)后鎮(zhèn)痛有助于穩(wěn)定患者術(shù)后血糖波動(dòng)，抵消糖皮質(zhì)激素的升高血糖作用，所以使用糖皮質(zhì)激素的患者圍術(shù)期血糖水平并無(wú)顯著的升高[17]。耿光星等[18]在老年糖尿病患者脊神經(jīng)阻滯中使用復(fù)方倍他米松鎮(zhèn)痛液，發(fā)現(xiàn)倍他米松可引起術(shù)后血糖升高，且升高值、持續(xù)時(shí)間與倍他米松的用量相關(guān)，這可能是該研究中無(wú)論鎮(zhèn)痛液中是否混合有糖皮質(zhì)激素，患者術(shù)后均存在不同程度的疼痛，不存在抵消糖皮質(zhì)激素升血糖作用的因素，因此得到與本研究完全不同的結(jié)果。

外科手術(shù)治療腕管綜合征是外科成熟的技術(shù)，梁偉等[19]采用掌部小切口治療23例腕管綜合征患者，術(shù)后6個(gè)月Levine腕管綜合征評(píng)分從術(shù)前的3.40±0.81分降低到1.93±0.44分，優(yōu)良率為65%，而本研究的優(yōu)良率高達(dá)91.2%。馮清波等[20]在151例雙側(cè)腕管綜合征患者正中神經(jīng)松解術(shù)后，使用曲安奈德作正中神經(jīng)外膜下注射，優(yōu)良率超過(guò)82%，中、重度患者術(shù)后手功能均能明顯改善，同樣證明糖皮質(zhì)激素輔助用于正中神經(jīng)松解術(shù)具有一定優(yōu)勢(shì)，雖然缺乏對(duì)照組，但與本研究結(jié)果比較一致。

綜上所述，在外科手術(shù)治療糖尿病合并腕管綜合征中，采用正中神經(jīng)松解術(shù)聯(lián)合正中神經(jīng)外膜下注射倍他米松，并不會(huì)導(dǎo)致術(shù)后切口感染及明顯的血糖升高，可以迅速且顯著的減輕患者的刺痛癥狀，改善遠(yuǎn)期神經(jīng)功能康復(fù)，兼有較好的安全性和療效。

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（收稿日期：2021-03-19）