鄭長偉 陳玲 孫宇 才瑩 王琨 謝鳳杰

[摘要] 重癥醫(yī)學病房（intensive care unit，ICU）收治的危重病患者由于各種有創(chuàng)操作，自身疾病的疼痛、不可避免的噪聲（監(jiān)護設備、報警聲）、氣管導管、尿管、胃管等插管的隱形疼痛、對自身病情的擔憂、焦慮等，使機體處于強烈的應激狀態(tài)，為減輕疼痛、焦慮及躁動增加各器官的代謝負擔，防止影響治療效果，加重患者的病情。因此，鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作為重癥醫(yī)學病房患者的常規(guī)治療，可以有效減輕對患者的不良刺激，從而確保治療的正常進行。ICU目前對患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估方式多為鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估量表，主要通過患者對外界非傷害性刺激的反應，治療依從性等方面評估患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，其缺點是不能實時監(jiān)測鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜程度的動態(tài)變化，易造成鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深或不足。量化腦電圖具有實時監(jiān)測麻醉深度的作用，現(xiàn)就腦電相關監(jiān)測技術指導危重病患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的應用進展進行綜述。

[關鍵詞] 腦電雙頻譜指數;光譜熵;鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度;危重病患者;鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略

[中圖分類號] R614? ? ? ? ? [文獻標識碼] A? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）11-0189-04

[Abstract] Critically ill patients admitted to the intensive care unit （ICU） are usually strongly stressed due to various invasive operations， disease pain， inevitable noise （monitoring equipment and alarm sound）， invisible pain of tracheal tube， urinary tube， gastric tube， worry and anxiety of their own conditions， etc. Therefore， there is a need to reduce metabolic burden of various organs caused by pain， anxiety， and restlessness，to prevent affecting the treatment effect， and aggravating the patients′ condition. Analgesia and sedation，as a routine treatment for patients in ICU， can effectively reduce the adverse irritation to patients， and ensure the normal progress of treatment.The current ICU assessment of patients′ analgesia and sedation is mostly the analgesia sedation assessment scale， which mainly evaluates patients′ analgesia and sedation in terms of patient response to external non-harmful stimuli and treatment compliance. The disadvantage is that it cannot be monitored in real time.The dynamic changes in the degree of pain and sedation can easily lead to excessive or insufficient analgesia and sedation. Quantitative EEG has the function of real-time monitoring of the depth of anesthesia. This paper reviews the application progress of EEG-related monitoring technology to guide analgesia and sedation in critically ill patients.

[Key words] EEG bispectral index; Spectral entropy; Depth of analgesia and sedation; Critically ill patients; Analgesia and sedation strategies

腦電波形是所有大腦神經元及其他大腦細胞各種電位活動的總和，經過顱骨及其他組織的衰減后，在頭皮表面的收集的電信號，包含所有的大腦高級神經功能活動。自20世紀20年代Hans Berger從人類頭皮表面明確記錄到大腦皮層腦電活動，經過1個世紀的發(fā)展，腦電的技術得到廣泛地應用[1]。并且傳統(tǒng)腦電圖（electroencephalogram，EEG）以其無創(chuàng)、經濟、有效等優(yōu)越性，成為臨床上常用的檢查及監(jiān)測手段。從臨床醫(yī)學的角度來說，腦電圖是評價腦功能的敏感指標，廣泛用于中樞神經系統(tǒng)疾病的診斷與評估;穩(wěn)定準確地反映意識狀態(tài)、鎮(zhèn)靜程度;與腦血流量有極好的相關性[2-4]。但傳統(tǒng)腦電圖持續(xù)監(jiān)測與分析工作量大，相關的腦電圖信息解讀需專業(yè)培訓，在實時利用相關原始腦電的信息輔助臨床治療也存在一定的難度，難以在床旁廣泛開展與應用。近年來，腦電監(jiān)測中出現(xiàn)多種技術指標，通過對原始腦電進行多種計算機算法處理，能實時反映患者腦功能的變化[5]。其中量化腦電圖是原始腦電圖的指標“量化”，能夠有效進行腦功能的監(jiān)測，常用腦電量化指標有腦電雙頻譜指數（bispectral index，BIS）、光譜熵（spectral entropy，SE）、絕對頻帶能量（absolute band power，ABP）、相對頻帶能量（relative band power，RBP）、總功率（total power，TP）等。量化腦電圖通過各自提取原始腦電圖的時域或頻域，或兩者相結合，利用定量分析技術（快速傅里葉變換），對原始EEG信號進行頻域和時域的分析，以趨勢圖譜的形式直觀反映患者的腦功能可用于臨床評估患者的腦功能，如腦灌注、腦氧的代謝，睡眠或鎮(zhèn)靜深度等，相比原始腦電圖具備更強的實時性，量化性及易解讀性，有利于降低使用門檻，利于臨床廣泛推廣及使用[6]。如今量化腦電圖已發(fā)展成為一種多通道、多功能的神經功能監(jiān)測設備，為重癥監(jiān)護病房的治療補充一種新的思路。

1 重癥監(jiān)護患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的評估

鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜評估為重癥醫(yī)學病房患者采用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的前提，進行常規(guī)鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療前，首先要確定患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的需要，繼而采用相關鎮(zhèn)靜量表評估鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物的滴定效果，達到預期的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜目標[7]。2018年PADIS指南建議在考慮使用鎮(zhèn)靜劑之前應充分治療疼痛[8]。在充分鎮(zhèn)痛的基礎上對患者鎮(zhèn)靜的評估，常用躁動-鎮(zhèn)靜評分（RASS）或鎮(zhèn)靜-躁動評分（Ramsay）進行終點滴定評估[9]。理想情況下，重癥患者鎮(zhèn)靜水平應控制在呼叫喚醒，不躁動、不拖曳管道通路，無呼吸機抵抗的水平，但臨床治療中鎮(zhèn)靜深度較難掌握，過深或過淺均會對患者造成影響，不利于患者預后。尤其機械通氣時，過深的鎮(zhèn)靜水平與機械通氣時間延長、ICU住院時間延長、住院時間延長和死亡率增加呈正相關[10]。臨床中常通過RASS、Ramsay等鎮(zhèn)靜評價量表的評估，維持目標鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度（或使用其他量表的等效值）。常用的鎮(zhèn)靜主觀評分主要通過患者對外界非傷害性刺激的反應，治療依從性等方面評估患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜，其缺點是主觀評分依賴患者和醫(yī)生的互動，對于接受神經阻滯藥物或對任何刺激無反應的深鎮(zhèn)靜患者，主觀評分很難實時反映患者的意識狀態(tài)和鎮(zhèn)靜程度，易造成鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜過深或不足。比較肯定的是，危重患者適當的鎮(zhèn)靜可以改善重癥監(jiān)護的效果及預后，但臨床上因為缺乏直觀的的客觀監(jiān)測指標來指導鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的給藥，故在重癥監(jiān)護病房維持最佳的鎮(zhèn)靜水平有一定難度。

2 腦電監(jiān)測重癥患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療的優(yōu)越性

對于重癥患者常需要監(jiān)測腦功能，如評估機械通氣患者鎮(zhèn)靜和意識水平;由于缺乏特異的監(jiān)測，仍依賴系統(tǒng)的神經查體和相對具有滯后性的影像學檢查，這種間斷性的信息收集，只能在患者病情發(fā)展到一定階段，出現(xiàn)明顯臨床癥狀和體征后才能發(fā)現(xiàn)，有一定的滯后性，不能及時、直接反映神經元活動。2015年，美國臨床神經生理學會發(fā)表的《重癥成人和兒童的連續(xù)腦電監(jiān)測專家共識》指出：連續(xù)的腦電監(jiān)測是及時發(fā)現(xiàn)重癥患者腦功能改變的常用方法。因為對疼痛的感知在大腦中表現(xiàn)出來，在不能借助語言的情況下，由實時提取的大腦電信號的腦電圖變化，或許是評估非語言患者疼痛的極佳替代手段，并且與疼痛體驗更直接地聯(lián)系在一起[10]。Hartley等[11]發(fā)現(xiàn)連續(xù)腦電監(jiān)測下，相比平靜電活動背景或非傷害性針刺刺激背景（如視覺、觸覺、聽覺）下，傷害性針刺刺激試驗造成的疼痛刺激對兒童的腦電影響表現(xiàn)為腦電圖振幅明顯升高，且特異性較強。但持續(xù)原始腦電圖監(jiān)測與分析工作量大，難以在床旁廣泛開展。近年來，腦電監(jiān)測中出現(xiàn)多種對原始腦電通過多種算法處理得出的指標，能即時反映腦功能變化。量化腦電圖是常規(guī)腦電圖的計算機“量化”，能有效進行腦功能監(jiān)測，常用腦電相關量化指標有腦電雙頻譜指數（BIS）、光譜熵（SE）絕對頻帶能量（ABP）、相對頻帶能量（RBP）、總功率（TP）、α變異度等，可用于評估重癥缺血缺氧性腦病，急性腦卒中等神經功能相關的損傷，同時其中的指標：α變異度能夠評估腦灌注，SE值結合常用的鎮(zhèn)靜評分量表去評估患者腦氧代謝及鎮(zhèn)靜深度，可整體地監(jiān)測和改善預后[2-4]。量化腦電圖是腦功能監(jiān)測歷史上的巨大進步，通過計算機對原始腦電圖實時提取、頻率及時間壓縮等處理，通過量化的指標，以趨勢圖的方法直觀有效地表示腦功能，提高臨床使用的方便性及操作性，便于臨床醫(yī)生判斷病情及治療策略的調整，其中與鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜相關性較高的有腦電雙頻譜指數（BIS）與光譜熵（SE）等。

3 相關腦電鎮(zhèn)靜監(jiān)測指標及應用

3.1 腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）的定義

腦電雙頻譜指數腦電雙頻指數（BIS）由Aspect Medical Systems于1992年首次引入的腦電量化指標，測定腦電信號的線性和非線性關系，包含腦電信號的全部信息。雙頻譜指數（BIS）范圍從0（等電位腦電圖）～100（完全清醒），反映人大腦的興奮或鎮(zhèn)靜程度，是目前應用最廣泛的鎮(zhèn)靜深度監(jiān)測客觀指標，1996年被美國食品藥品監(jiān)督局批準成為全麻術中麻醉效果監(jiān)測的可靠手段，BIS值為100時表示大腦完全清醒狀態(tài)，BIS值60～80表示輕中度鎮(zhèn)靜，BIS值40～60代表能耐受手術的全身麻醉狀態(tài)，BIS值低于40代表較深的催眠狀態(tài)[12]。

3.2 腦電雙頻指數（bispectral index，BIS）評估重癥患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛水平

多項研究認為，客觀鎮(zhèn)靜指標BIS值與主觀鎮(zhèn)靜評分具有良好的相關性，可輔助鎮(zhèn)靜的深度的評估。Manoj等[13]研究表明發(fā)現(xiàn)右美托咪定和咪達唑侖在需要機械通氣重癥患者中均能達到有效的鎮(zhèn)靜效果，且與咪達唑侖相比，采用右美托咪定鎮(zhèn)靜可縮短機械通氣時間，縮短機械通氣時間，加速了脫機時間;同時發(fā)現(xiàn)SAS與BIS在評估鎮(zhèn)靜深度方面有很好的相關性，BIS指數與SAS呈中高相關，且隨著鎮(zhèn)靜深度增加，SAS和BIS之間的相關性增加。當鎮(zhèn)靜水平達到SAS 2～4時，BIS比SAS更可靠。Taran等[14]對79例患者基于RASS評分實施鎮(zhèn)靜方案相比常規(guī)鎮(zhèn)靜，能使患者獲得更好的鎮(zhèn)靜效果，從而顯著減少機械通氣的持續(xù)時間，減少ICU住院時間，該研究的局限性是未能進行多中心試驗，也未能觀察患者的總住院時間。Shan等[15]的實驗表明使用BIS和COPT疼痛量表相結合去評估重度顱腦損傷患者的疼痛，具有更全面的評估效果。Robleda等[16]對70例危重患者進行氣管內吸痰術，相比未鎮(zhèn)痛組升高的BIS的值，先行鎮(zhèn)痛的手術組BIS明顯下降，表明疼痛也能引起B(yǎng)IS值的變化，且BIS值的變化比血壓、心率等生命體征更加明顯，證明BIS值增加，阿片類藥物，神經肌肉阻滯劑和鎮(zhèn)靜作用可逆轉BIS值，故BIS能更及時提供疼痛反饋，作為疼痛評估工具，指導鎮(zhèn)痛藥物的使用。國外的許多數據也支持BIS除了在全麻術中使用外，對重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜也有相當大的意義[13-16]。

3.3 光譜熵（spectral entropy）的定義

光譜熵是床旁腦電監(jiān)測中衡量鎮(zhèn)靜深度的一種指標，光譜熵通過對原始腦電進行快速傅里葉轉換，計算特定腦電頻帶的不規(guī)則性，得出一定的數值，能提供直觀的數據來監(jiān)測鎮(zhèn)靜深度[17]。既往將SE監(jiān)測評分標準：71～91分為清醒狀態(tài)，61～70分為昏睡狀態(tài)，41～60分為輕、中度鎮(zhèn)靜，20～40分為深鎮(zhèn)靜狀態(tài)，<20分為超劑量鎮(zhèn)靜。數值反映鎮(zhèn)靜或昏迷的程度，數值越小，鎮(zhèn)靜或昏迷程度越深[18]。

3.4 光譜熵（SE）評估重癥患者的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛水平

Maksimow[19]和Mowafi等[20]的實驗分別證實光譜熵是指導右美托咪定和咪達唑侖鎮(zhèn)靜可靠的監(jiān)測，可量化、客觀評估用藥的充分性和確定劑量需求，調整鎮(zhèn)靜深度。Walsh等[21]對30例非神經重癥機械通氣患者連續(xù)腦電監(jiān)測，并用Ramsay鎮(zhèn)靜評分進行鎮(zhèn)靜評估，發(fā)現(xiàn)光譜熵與Ramsay各級鎮(zhèn)靜評分呈正相關，SE值對各鎮(zhèn)靜水平的平均預測概率分別為0.713和0.710，具有積極的預測意義。光譜熵基于腦電圖和額肌電圖變化的分析，是較為可靠的麻醉深度監(jiān)測技術，相比重癥監(jiān)護病房常用的RASS、SAS等躁動評價量表與BIS監(jiān)測，腦電監(jiān)測得出的光譜熵的優(yōu)點為幾乎不受各種幅度噪聲的影響，且能夠有效地降低非肌松患者額部肌肉的肌電干擾，所以偶然出現(xiàn)的、大或小的偽跡對其沒有影響，能夠直接、持續(xù)、動態(tài)地提供鎮(zhèn)靜效應監(jiān)測，有利于隨時監(jiān)控患者的鎮(zhèn)靜深度，能夠指導患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療給藥，實現(xiàn)及時、準確地調控藥物的輸注，使患者處于合適的鎮(zhèn)靜深度，達到個性化、精準化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療。

4 ICU重癥患者常用的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略

目前非重癥神經患者機械通氣患者的主流趨勢是淺至中度鎮(zhèn)靜。臨床試驗表明危重患者需要較低水平的鎮(zhèn)靜，并實施多種策略，包括每日喚醒鎮(zhèn)靜、早期目標導向鎮(zhèn)靜，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜集束護理策略，甚至完全不鎮(zhèn)靜。大量相關實驗研究表明，淺至中度鎮(zhèn)靜的程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可降低非重癥神經患者鎮(zhèn)靜藥物藥量，減少機械通氣時間，使患者盡快脫管[22-23]。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜集束護理策略是以循證醫(yī)學為基礎的集束化干預策略。該策略通過每天的覺醒和呼吸調節(jié)，鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度的控制，譫妄的預防，早期下地活動和家庭參與來實現(xiàn)。其中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛程度的控制，可明顯減輕患者的痛苦，消除不良情緒，促進恢復。Barnes-Daly等[24]進行的多中心實驗也證明集束化策略（ICU PAD care bundle）的實施能明顯降低呼吸機使用時間及譫妄率、提高生存率，降低治療費用。

5 小結與展望

鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜作為重癥監(jiān)護病房不可或缺的治療，可有效降低對患者的應激，確保治療的正常進行及改善預后[8]。無論是常用的主觀鎮(zhèn)靜評價量表是腦電雙頻譜指數（BIS）還是光譜熵（SE），均是為了使用相關鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物，降低患者的痛苦，減少應激，獲得最高的治療質量。目前疼痛、躁動和譫妄三者對重癥監(jiān)護患者的預后密不可分，腦電監(jiān)測相關鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指標如BIS、SE值指導的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，提供新的臨床工作思路，結合ICU對于疼痛、躁動和譫妄的治療，可以減輕躁動和預防譫妄。前者采用較為客觀，可連續(xù)監(jiān)測的量化腦電監(jiān)測指標，BIS、SE值作為衡量鎮(zhèn)靜深度的指標尤其是光譜熵SE，能直觀地監(jiān)測重癥患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜深度，結合個體化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略，進行量化、精準化的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療，有望指導鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜策略在重癥患者中的安全實施，完善鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜整體治療策略，避免過度鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜或鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜不足，為患者提供舒適和最大限度的改善預后。

[參考文獻]

[1]? ?魯在清.腦電圖的發(fā)現(xiàn)及發(fā)展簡史[J].現(xiàn)代電生理學雜志，2012，19（2）：113-115.

[2]? ?陳璇，蔡賢斌.腦電非線性分析頻譜熵對意識障礙患者預后評估的作用[J].廣東醫(yī)學，2014，35（11）：1677-1679.

[3]? ?Aksu R，Kumandas S，Akin A，et al. The comparison of the effects of dexmedetomidine and midazolam sedation on electroencephalography in pediatric patients with febrile convulsion[J].Pediatric Anesthesia，2011，21（4）：373-378.

[4]? ?Hill R，Tong L，Yuan P，et al. Regional blood flow in the normal and ischemic brain is controlled by arteriolar smooth muscle cell contractility and not by capillary pericytes[J].Neuron，2015，87（1）：95-110.

[5]? ?Biasucci，Daniele G，Caricato A，et al. "qEEG by neurointensivists：Research agenda and implications for training."[J].Intensive Care Medicine，2017，43（3）：1747-1748.

[6]? ?Thakor NV，Tong S.Advances in quantitative electroencephalogram analysis methods[J].Annual Review of Biomedical Engineering，2004，6（1）：453-495.

[7]? ?鄧碩曾，張金華，張謙，等.鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的多元化與全麻理念的更新[J].中華疼痛學雜志， 2021，17（1）：25-27.

[8]? ?Devlin JW，Skrobik Y，Gélinas C，et al. Clinical practice guidelines for the prevention and management of pain，agitation/sedation，delirium，immobility， and sleep disruption in adult patients in the ICU[J].Critical Care Medicine，2018，46（9）：e825-e873.

[9]? ?謝文杰，鐘振通，李光，等.右美托咪定與咪達唑侖對重型新型冠狀病毒肺炎無創(chuàng)機械通氣患者臨床作用的比較研究[J].中華危重病急救醫(yī)學，2020，32（6）：677-680.

[10]? 李璐.機械通氣重癥患者實施以淺鎮(zhèn)靜為目標導向性的程序化鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛的效果分析[J].實用中西醫(yī)結合臨床，2020，20（10）：63-64.

[11]? Hartley C，Duff EP，Green G，et al. Nociceptive brain activity as a measure of analgesic efficacy in infants[J].Sci Transl Med，2017，9（388）：eaah6122.

[12]? Punjasawadwong Y，Chauin W，Laopaiboon M，et al. Processed electroencephalogram and evoked potential techniques for amelioration of postoperative delirium and cognitive dysfunction following non-cardiac and non-neurosurgical procedures in adults[J].Cochrane Database of Systematic Reviews，2018，2018（5）： CD011 283.

[13]? Manoj Tripathi，Virendra Kumar.Comparison of dexmedetomidine and midazolam for sedation in mechanically ventilated patients guided by bispectral index and sedation-agitation scale[J].Anesthesia Essays and Researchs，2017，11（4）：828-833.

[14]? Taran Z，Namadian M，F(xiàn)aghihzadeh S，et al. The effect of sedation protocol using richmond agitation-sedation scale （RASS） on some clinical outcomes of mechanically ventilated patients in intensive care units[J].J Caring Sci，2019，8（4）：199-206.

[15]? Shan K，Cao W.Use of the critical-care pain observation tool and the bispectral index for the detection of pain in brain-injured patients undergoing mechanical ventilation：A STROBE-compliant observational study[J].Medicine（Baltimore），2018，97（22）：e10 985.

[16]? Robleda G，Roche-Campo F，Membrilla-Martínez L，et al. Evaluation of pain during mobilization and endotracheal aspiration in critical patients[J].Medicina Intensiva，2016，40（2）：96-104.

[17]? Li X，Li D，Liang Z，et al. Analysis of depth of anesthesia with hilbert-huang spectral entropy[J].Clinical Neurophysiology Official Journal of the International Federation of Clinical Neurophysiology，2008，119（11）：2465-2475.

[18]? Chhabra A，Subramaniam R，Srivastava A，et al. Spectral entropy monitoring for adults and children undergoing general anaesthesia[M].The Cochrane Library. John Wiley & Sons，Ltd，2012.

[19]? Maksimow A，Snapir A，Srkel?M，et al.Assessing the depth of dexmedetomidine-induced sedation with electroencephalogram （EEG）-based spectral entropy[J].Acta Anaesthesiologica Scandinavica，2010，51（1）：22-30.

[20]? Mowafi，Hany A. Spectral entropy as an objective measure of sedation state in midazolam-premedicated patients[J].Saudi Journal of Anaesthesia，2012，6（2）：131.

[21]? Walsh TS，Ramsay P，Lapinlampi TP，et al. An assessment of the validity of spectral entropy as ameasure of sedation statein mechanically ventilated critically ill patients[J].Intensive Care Medicine，2008，34（2）：308-315.

[22]? Shehabi Y，Bellomo R，Reade MC，et al. Early goal-directed sedation versus standard sedation in mechanically ventilated critically ill patients：A pilot study[J].Critical Care Medicine，2013，41（8）：1983-1991.

[23]? Hughes CG，Girard TD，Pandharipande PP. Daily sedation interruption versus targeted light sedation strategies in ICU patients[J].Critical Care Medicine， 2013，41（9）：E400-E405.

[24]? Barnes-Daly MA，Phillips G，Ely EW. Improving hospital survival and reducing brain dysfunction at seven california community hospitals： Implementing PAD guidelines via the ABCDEF Bundle in 6064 patients[J].Critical Care Medicine， 2016， 45（2）：171-178.

（收稿日期：2021-05-06）