何超杰，王兵，王浩，耿金寶，王夢宇

鄭州大學第五附屬醫(yī)院血管外科，河南 鄭州 450052

粥樣硬化性腎動脈狹窄（atherosclerotic renal artery stenosis，ARAS）是腎動脈狹窄（renal artery stenosis，RAS）最常見的病因[1-2]，好發(fā)于有高脂血癥、有吸煙史或其他血管功能不全的老年人，也是引起繼發(fā)性高血壓的主要原因[3-6]。近年來，腎動脈支架置入術（percutaneous transluminal renal angioplasty with stenting，PTRAS）已成為治療ARAS的主要方法之一[7-8]。PTRAS治療后可因球囊擴張而引起血管內(nèi)膜損傷及限流性夾層形成；支架內(nèi)再狹窄（in-stent restenosis，IRS）是其較為嚴重的并發(fā)癥[9]。巧克力球囊是一種新型球囊，表面獨特的枕狀頭和凹槽可以實現(xiàn)快速、均勻的充盈，減小血管成形術過程中血管的扭轉(zhuǎn)、縱向及徑向張力，減少對血管的損害。有研究報道，巧克力球囊在外周動脈疾病的手術治療過程中，可以減少對血管壁的損傷，降低限流性夾層的發(fā)生率，減少術中緊急支架的使用[10]，在腎動脈方面的應用也已開展。本研究旨在評估巧克力球囊在ARAS治療中的效果，為ARAS的治療提供參考，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020年7月至2021年3月鄭州大學第五附屬醫(yī)院收治的ARAS患者的臨床資料。納入標準：（1）術前均經(jīng)數(shù)字減影血管造影（digital subtraction angiography，DSA）和計算機體層攝影血管造影（computed tomography angiography，CTA）等影像學檢查診斷為ARAS；（2）腎動脈狹窄率≥70%；（3）難治性高血壓（包括利尿劑在內(nèi)的3種或3種以上降壓藥物不能控制的血壓）；（4）滿足介入手術指征。排除標準：（1）存在嚴重的腎臟功能不全；（2）對造影劑不耐受；（3）大動脈炎、纖維肌肉發(fā)育不良等非動脈ARAS；（4）伴有其他嚴重疾病，預后較差。根據(jù)納入與排除標準，最終共納入24例ARAS患者，根據(jù)治療方式的不同將患者分為觀察組和對照組，每組12例。觀察組中，男性7例，女性5例；年齡50～72歲，平均（64.08±6.17）歲；平均管腔狹窄率（84.83±4.88）%。對照組中，男性7例，女性5例；年齡52～75歲，平均（64.25±6.57）歲；平均管腔狹窄率（84.92±4.91）%。兩組患者的性別、年齡及平均管腔狹窄率比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術方法

所有患者術前均完善相關檢查，術前均口服阿司匹林100 mg+硫酸氫氯吡格雷75 mg雙聯(lián)抗血小板藥物，至少服用3 d。

觀察組患者使用巧克力球囊進行介入治療：患者仰臥于介入治療床，常規(guī)消毒、鋪巾，采用Seldinger技術逆向穿刺右側(cè)股動脈，穿刺成功后置入6 F 動脈鞘管。經(jīng)鞘置入單彎導管至腎動脈處，進行腎動脈造影檢查，再次評估病變情況，包括病變位置、管腔直徑及病變長度。術中靜脈推注普通肝素（60～80 U/kg）使全身肝素化。經(jīng)動脈鞘管引入導引導管及超滑導絲，兩者配合嘗試通過腎動脈狹窄段，之后交換0.014 in微導絲，在導管的配合下順利到達病變遠端真腔，根據(jù)管腔直徑選擇合適的巧克力球囊，應用壓力泵緩慢升壓，使球囊充分擴張，維持3 min后釋放。通過DSA檢查觀察腎動脈擴張效果。

對照組患者采用PTRAS 進行治療：穿刺成功后置入6 F 動脈鞘，全身肝素化后，在路徑圖模式下導絲、導管配合通過病變段。沿導絲引入普通球囊，對病變處進行預擴張。若病變處的狹窄程度較重，可先使用直徑較小的球囊導管進行預擴張，再使用直徑較大的球囊進一步擴張。擴張后，可再次進行腎動脈造影檢查觀察靶血管狹窄處是否通暢及有無造影劑外滲的現(xiàn)象發(fā)生。若效果滿意，沿導絲將直徑和長度適合的球擴式支架推送至病變部位，充分擴張球囊，使支架與腎動脈壁緊密貼合。

兩組患者結(jié)束手術的操作一致：撤出導絲及導管，使用縫合器對穿刺口進行縫合后，按壓穿刺處5 min后加壓包扎固定。術后兩組患者均服用阿司匹林+硫酸氫氯吡格雷雙聯(lián)抗血小板藥物至少3個月，術后1個月復查腎動脈超聲，監(jiān)測血壓。

1.3 觀察指標及隨訪

（1）觀察并比較兩組患者的手術成功率。手術成功定義為經(jīng)術后DSA 檢查發(fā)現(xiàn)靶血管殘余狹窄率＜30%且術后未發(fā)生嚴重并發(fā)癥。（2）通過術中DSA 檢查觀察有無限流性夾層形成等。（3）觀察并比較兩組患者不同時間點（術前、術后1個月、術后6個月）的收縮壓、腎動脈收縮期峰值流速（peak systolic velocity，PSV）、血清肌酐（serum creatinine，SCr）水平。出院后囑患者嚴格戒煙、戒酒，低鹽、低脂飲食，合理規(guī)范用藥。術后1、6個月，通過專科檢查及電話對患者進行隨訪，隨訪內(nèi)容包括彩色多普勒超聲復查情況，收縮壓的控制情況，服用降壓藥物數(shù)量的變化情況，腎動脈PSV、SCr 水平的變化情況。記錄心腎血管事件的發(fā)生情況，包括腹腔內(nèi)出血、心肌梗死、心力衰竭等，觀察術后是否發(fā)生急性再狹窄或閉塞。

1.4 統(tǒng)計學方法

應用SPSS 24.0軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗或Fisher 確切概率法。符合正態(tài)分布的計量資料以（）表示，組間比較采用兩獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 手術完成情況

兩組患者的手術成功率均為100%。術后造影檢查結(jié)果顯示，兩組患者的靶血管殘余狹窄率均＜30%，且未出現(xiàn)腹腔內(nèi)出血、急性腎功能不全、心力衰竭、腎功能衰竭等嚴重并發(fā)癥。術中，對照組患者限流性夾層的發(fā)生率為16.67%（2/12），觀察組患者未發(fā)生限流性夾層；兩組患者限流性夾層的發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。彩色多普勒超聲檢查結(jié)果顯示，兩組患者術后1、6個月均未發(fā)生急性再狹窄或閉塞。

2.2 不同時間點收縮壓、腎動脈PSV、SCr 水平的比較

兩組患者術后的臨床癥狀均明顯改善，口服降壓藥物的種類或數(shù)量均減少。兩組患者不同時間點（術前、術后1個月、術后6個月）的收縮壓、腎動脈PSV、SCr 水平比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；術后1、6個月，兩組患者的收縮壓、腎動脈PSV均低于本組術前，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；兩組患者的SCr水平較本組術前略有下降，但差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）（表1）。

表1 不同時間點兩組患者收縮壓、腎動脈PSV、SCr水平的比較（）

表1 不同時間點兩組患者收縮壓、腎動脈PSV、SCr水平的比較（）

注：與本組術前比較，*P＜0.05；1 mmHg＝0.133 kPa

3 討論

RAS是繼發(fā)性高血壓發(fā)生的常見原因，當發(fā)生RAS時，腎臟血流灌注減少，腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)被激活，從而導致高血壓的發(fā)生。根據(jù)中國心血管中心多年調(diào)查研究顯示，由于人們生活習慣的改變，ARAS的發(fā)生率呈現(xiàn)逐年增加的趨勢[11]。進行性的ARAS可以導致腎臟缺血，進而引起腎實質(zhì)損害和腎功能下降等，因此，早期檢查與治療至關重要。既往研究表明，早期對ARAS的檢測及介入治療能夠改善高血壓，防止腎功能惡化[12-15]。有研究認為ARAS的治療目標是使血壓得到有效控制，恢復腎臟血運，改善腎小球灌注，延緩腎功能的惡化，從而降低心血管事件的發(fā)生率，減少降壓藥物的使用，提高患者的生存率[16]。PTRAS因其高效、微創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)點已成為治療ARAS的首選方法[7,17]。支架可以直接覆蓋靶病變，提供徑向支撐力，防止血管彈性回縮，封閉球囊擴張引起的腎動脈夾層，提高靶血管通暢率。但支架內(nèi)狹窄是PTRAS后可能出現(xiàn)的嚴重并發(fā)癥，當將支架置入腎動脈時，內(nèi)部彈性板會發(fā)生破裂，血管平滑肌細胞從中膜遷移至內(nèi)膜，導致內(nèi)膜增生和動脈管腔狹窄，這些內(nèi)膜病變中含有典型的動脈粥樣硬化成分，如泡沫細胞、膠原蛋白和鈣[18-19]。國外文獻報道，腎動脈支架內(nèi)再狹窄的發(fā)生率為16%～17%[20]。

巧克力球囊由鎳鈦合金支架束縛在球囊表面，充氣擴張時將球囊分段，形成類似于巧克力樣的凹凸結(jié)構(gòu)，故稱為巧克力球囊。鎳鈦合金支架約束形成獨特的枕狀頭和凹槽，可以實現(xiàn)快速、均勻的充盈，增大了接觸面積，最大程度減小了血管成形術過程中血管的扭轉(zhuǎn)、縱向及徑向張力，減少了對血管的損害，避免了限流性夾層的形成，減少了應急支架的使用[21-22]。本研究結(jié)果顯示，對照組患者術中發(fā)生限流性夾層2例，觀察組患者術中未發(fā)生限流性夾層，差異無統(tǒng)計學意義，可能是由于本研究納入樣本量較少的原因。兩組患者在接受介入治療后，術后1、6個月的收縮壓及腎動脈PSV 較本組術前均降低，兩組患者之間術前、術后1個月、術后6個月的收縮壓和腎動脈PSV 比較，差異均無統(tǒng)計學意義，說明巧克力球囊有益于ARAS 患者恢復腎臟血流及控制血壓，提示在ARAS 的治療方面，巧克力球囊與PTRAS 的近期臨床療效相當。兩組患者的SCr 水平雖然也呈現(xiàn)降低的趨勢，但與本組術前相比，差異均無統(tǒng)計學意義，說明介入治療并不能明顯改善患者的腎功能，這與相關研究結(jié)果一致[23-25]。術后6個月，兩組患者服用的降壓藥物種類減少了1～2種，未發(fā)生腎功能衰竭、靶血管閉塞等不良事件。本研究還存在一些不足之處，如樣本量較少、隨訪時間較短等，下一步有必要進行大樣本、多中心的隨機對照試驗對巧克力球囊治療ARAS 的中遠期效果進行驗證。

綜上所述，應用巧克力球囊治療ARAS 是一種安全、有效的方法，有利于腎血管性高血壓的控制，減少降壓藥物及支架的使用，延緩腎功能惡化，近期臨床效果顯著。