韓 穎，劉 刃，霍 金，王拓然，王瑩瑩，劉宇桐，楊金洪△

(1.中國中醫(yī)科學(xué)院針灸研究所，北京 100700；2.南京中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，南京 210028)

劉渡舟、陳亦人、劉炳凡、鄧鐵濤、梅國強(qiáng)等10余位中醫(yī)名家共同指出，《傷寒論》通過常變結(jié)合的方式闡明辨證論治，這種方式能夠培養(yǎng)、提高臨床各科中醫(yī)醫(yī)生的辨證論治能力，形成生動活潑、知常達(dá)變的辨證思維[1]?！秱摗纷肿种榄^，含有“反”字的條文是張仲景運(yùn)用常變結(jié)合觀反映辨證論治思維的典型代表[2]?！胺础弊衷凇秱摗分谐霈F(xiàn)頻率較高，共出現(xiàn)74次，散布于61條原文中，占398條條文的15.3%。《傷寒論》中的“反”字具有多種含義，如“反而、卻”“又、再”“翻來覆去”“遂、于是”“如、若”等等[3-6]。在“反”字的諸多作用中，強(qiáng)調(diào)辨證眼目是“反”字最常見的作用。如反字后的“欲得近衣”和“不欲近衣”就是第11條“病人身大熱，反欲得衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也；身大寒，反不欲近衣者，寒在皮膚，熱在骨髓也”的辨證眼目[7]。

目前，《傷寒論》“反”字研究詳于研究文字的含義、作用，略于歸納“反”字后的辨證指標(biāo)，未總結(jié)“反”字條文所蘊(yùn)含的辨證策略。因此，本研究梳理了“反”字后的內(nèi)容，通過分類與總結(jié)形成辨證策略，進(jìn)而為中醫(yī)臨證實(shí)踐提供參考。

1 資料與方法

通過閱讀原文與結(jié)合現(xiàn)有的《傷寒論》“反”字研究成果[3][7]，確定了32條在《傷寒論》中發(fā)揮提綱挈領(lǐng)作用的“反”字條文。這些條文編號分別是11、14、23、24、68、92、104、105、110、120、121、122、123、124、126、130、182、192、196、197、214、215、221、237、243、270、283、301、317、334、363、384?！秱撟g釋》是由著名《傷寒論》專家陳亦人教授主編，對《傷寒論》條文有較權(quán)威的辨證分析，故參考《傷寒論譯釋》[8]對所納入條文的辨證分析，確定“反”字后的辨證依據(jù)對條文辨證結(jié)論的影響。同時，對“反”字后的內(nèi)容進(jìn)行歸類、梳理，分析其與“反”字前內(nèi)容的關(guān)系及疾病診斷信息在此條文的作用。

2 結(jié)果

2.1 “反”字后辨證依據(jù)所糾正的證診斷統(tǒng)計

“反”字發(fā)揮辨證綱目作用的條文主要在三陽病的篇章中。在納入的條文中，有16條條文屬于太陽病篇，約占太陽病篇(178條)的9%；有9條條文屬于陽明病篇，約占陽明病篇(84條)的11%；有1條條文屬于少陽病篇，占少陽病篇(10條)的10%；有3條條文屬于少陰病篇，約占少陰病篇(45條)的7%；有2條條文屬于厥陰病篇，約占厥陰病篇(56條)的4%；有1條條文屬于霍亂病篇，約占霍亂病篇(10條)的10%。

《傷寒論》中，有25處“反”字后內(nèi)容發(fā)揮了辨析虛實(shí)的作用。其中，有13處“反”字后的內(nèi)容將之前文字形成的實(shí)證診斷變成虛證診斷，或在實(shí)證診斷的基礎(chǔ)上增加了虛證診斷，相關(guān)條文多出現(xiàn)于太陽篇。有12處“反”字后內(nèi)容糾正了患者虛證診斷或細(xì)化了患者實(shí)證的診斷，相關(guān)條文可見于太陽病篇、陽明病篇、少陽病篇、少陰病篇、厥陰病、霍亂篇(見表1)。

表1 《傷寒論》“反”字后內(nèi)容指導(dǎo)虛實(shí)辨證條文比較

含“反”字的《傷寒論》條文亦有提示寒熱鑒別與血瘀、水濕證診斷關(guān)系的內(nèi)容。有4處條文通過“反”字后的內(nèi)容形成血瘀證的診斷，或豐富了血瘀證診斷的細(xì)節(jié)(熱瘀搏結(jié)、熱傷下焦血絡(luò))，有1處條文通過“反”字后的內(nèi)容形成水濕證的診斷，6處寒熱辨析中，有2處“反”字后內(nèi)容糾正了熱證診斷的診斷，最終形成了寒證診斷。有3處“反”字后內(nèi)容糾正了寒證的診斷，最終形成了熱證診斷，有1條強(qiáng)調(diào)熱證的辨證依據(jù)(見表2)。

表2 《傷寒論》“反”字后內(nèi)容指導(dǎo)寒熱、血瘀、水濕辨證條文比較

2.2 “反”字后的辨證依據(jù)歸類

《傷寒論》“反”字后的辨證依據(jù)可歸類為寒熱與汗、大小便、脈、飲食、情緒、頭身、胸腹、治療過程、舌象(見表3)。

表3 《傷寒論》具有提示辨證綱目作用的“反”字后內(nèi)容類別統(tǒng)計

2.3 《傷寒論》“反”字前后內(nèi)容的關(guān)系

2.3.1 前者為某證的典型證候，后者為某證相左的證候 張仲景在第105、110、120、121、122、124、126、196、197、363條文中，提示醫(yī)生要思考患者在某個階段為何未出現(xiàn)應(yīng)出現(xiàn)的癥狀體征，甚至出現(xiàn)性質(zhì)相反的癥狀體征，此類條文強(qiáng)調(diào)了未出現(xiàn)癥狀體征的“當(dāng)”字(見表4)。

表4 《傷寒論》“反”字前后內(nèi)容相左條文比較

2.3.2 前者為兩證的共性證候，后者為兩證的鑒別要點(diǎn) 此關(guān)系出現(xiàn)在第11、14、23、92、130、182、192、215、237、283條文中。第11條提示發(fā)熱或大寒者要關(guān)注其是否欲得衣者，進(jìn)而鑒別其寒熱的真假。第14條提示“太陽病，項背強(qiáng)幾幾”者要關(guān)注其是否汗出惡風(fēng)，進(jìn)而可行表實(shí)證與表虛證的鑒別。第23條提示“脈微而惡寒”的太陽病患者見“面色反有熱色”時，患者已從陰陽俱虛狀態(tài)變成陽氣來復(fù)。第92條提示沉脈是里虛發(fā)熱頭痛與外感發(fā)熱頭痛的鑒別要點(diǎn)。第130條提示人靜、舌上苔滑可作為鑒別指標(biāo)以判斷臟結(jié)患者是否有陽證。第182條文提示對冷熱的厭惡是太陽證與陽明證的鑒別要點(diǎn)之一。第192條提示張仲景基于“小便反不利，大便自調(diào)，其人骨節(jié)疼，翕翕如有熱狀，奄然發(fā)狂，濈然汗出而解”等癥狀判斷陽明病患者里熱的程度與太陽表證是否仍在。第215條提示患者是否能食可作為腑實(shí)證輕重的鑒別指標(biāo)。第237條提示陽明證腑實(shí)證與蓄血證的鑒別點(diǎn)是否易排大便。第283提示汗出可作為脈陰陽俱緊者是否出現(xiàn)亡陽的依據(jù)。

2.3.3 前者為無效的治法或誤治，后者為治療的不良反應(yīng) 在第24、68、104、123、214、243、384條文中，提示醫(yī)生要了解患者接受過的治療，然后基于治療療效與副作用形成正確的證診斷。第24條記錄了張仲景會結(jié)合太陽病患者初服桂枝湯后出現(xiàn)的副作用不良反應(yīng)(煩躁)，與癥狀是否緩解來糾正其診療判斷。第68條提示患者發(fā)汗后，醫(yī)生不僅要關(guān)注患者的疾病是否緩解及是否因發(fā)汗導(dǎo)致虛證，進(jìn)而出現(xiàn)惡寒等癥狀。第104條提示藥物劑型選擇的錯誤會導(dǎo)致出現(xiàn)意料之外的癥狀，讓患者病證的改變。第123條提示運(yùn)用峻猛的吐下藥治療太陽病過經(jīng)十余日的患者時，若患者出現(xiàn)大便溏、腹微滿、郁郁微煩則要知道患者胃已失和降，需要給予新的處方。第214提示運(yùn)用承氣湯后要觀察大便是否改善、脈是否微澀，進(jìn)而判斷患者是否有里虛證并決定是否繼續(xù)用承氣湯。第243條描述了張仲景根據(jù)服用吳茱萸湯后食谷是否欲嘔來判斷其病位。第384條：“下利后，當(dāng)便硬，硬則能食者愈。今反不能食，到后經(jīng)中，頗能食，復(fù)過一經(jīng)能食，過之一日當(dāng)愈；不愈者，不屬陽明也”，提示醫(yī)生用某方而患者未出現(xiàn)預(yù)期變化時，反思患者的證診斷。

2.3.4 后者是能夠增加前者辨證診斷細(xì)節(jié)的證候 “反”字后內(nèi)容精細(xì)化基于“反”字前內(nèi)容形成的證診斷，具體可見第221、270、301、317、334條。第221條通過“不惡寒，反惡熱”補(bǔ)充了陽明病患者“發(fā)熱汗出”的特點(diǎn)，提示此患者的證診斷還包含表邪有熱。第270條提示醫(yī)生要基于外感患者的食欲情況與是否嘔吐來形成患者的三陰是否受邪的判斷，進(jìn)而完善其對患者狀態(tài)的認(rèn)知。第301條文提示發(fā)熱可作為判斷始得少陰病的患者是否已經(jīng)處于少陰虧虛狀態(tài)的依據(jù)。第317條的“身反不惡寒，其人面色赤”幫助醫(yī)生判斷少陰病寒證患者是否已經(jīng)出現(xiàn)嚴(yán)重陰陽格拒。第334條提示當(dāng)判斷患者為厥陰熱盛后，還要關(guān)注患者是否出現(xiàn)汗出、咽中痛等熱循厥陰經(jīng)上亢的癥狀。

2.4 《傷寒論》“反”字條文疾病信息運(yùn)用情況

在納入的32條條文中，有23條條文都首先提出患者的疾病診斷或病因，第14、23、24、110、120、121、123、124條文均先提出該患者為太陽病，第182、192、196、197、214、215、221、237、243條均先提示患者為陽明病，第301、317條明確了患者為少陰病，第126、270、384條提示患者為傷寒，第130條提示患者疾病為臟結(jié)。這些疾病診斷在理解條文的病證中發(fā)揮了重要作用。如第14條：“太陽病，項背強(qiáng)幾幾，反汗出惡風(fēng)者，桂枝加葛根湯主之”，反映了醫(yī)生在太陽病病機(jī)下，以中風(fēng)表虛兼經(jīng)脈不利證來理解患者為何“項背強(qiáng)幾幾”伴見“汗出惡風(fēng)”。第130條：“臟結(jié)無陽證，不往來寒熱(一云，寒而不熱)，其人反靜，舌上苔滑者，不可攻也”，反映了臟結(jié)病診斷是醫(yī)生預(yù)判患者證診斷、判斷患者病癥是否異常的依據(jù)。第215條：“陽明病，譫語，有潮熱，反不能食者，胃中必有燥屎五六枚也；若能食者，但硬耳。宜大承氣湯下之”，描述了醫(yī)生在陽明病機(jī)下，辨別患者胃口改變的臨床意義。第270條：“傷寒三日，三陽為盡，三陰當(dāng)受邪，其人反能食而不嘔，此為三陰不受邪也”，提示醫(yī)生運(yùn)用傳經(jīng)規(guī)律，發(fā)現(xiàn)反字后癥狀的病證提示。第301條：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”，描述了醫(yī)生關(guān)注患者疾病診斷與疾病病程，并基于疾病病程理解患者的病情形成證診斷。

3 結(jié)論與討論

3.1 辨證信息采集策略

辨證策略可分為信息采集策略與信息分析策略，其中完整地采集患者信息有利于形成正確的辨證結(jié)果。在本研究中，發(fā)現(xiàn)把握住寒熱與汗、大小便、脈、飲食、情緒、頭身、胸腹、治療過程、舌象等信息，有利于正確判斷患者的虛實(shí)、寒熱、血瘀與水濕證，而“十問歌”幾乎涵蓋了上述可用于指導(dǎo)辨證的信息。當(dāng)醫(yī)護(hù)人員通過“十問歌”進(jìn)行問診且關(guān)注患者的情緒、舌脈時，可不遺漏《傷寒論》“反”字所強(qiáng)調(diào)的辨證要點(diǎn)?！笆畣柛琛笔家娪凇毒霸廊珪髦忆洝な畣柶?，清·陳修園在《醫(yī)學(xué)實(shí)在易·問證詩》對張景岳的“十問歌”進(jìn)行了修改，衛(wèi)生部中醫(yī)司《中醫(yī)病案書寫格式與要求》在陳修園修改“十問歌”的基礎(chǔ)上，把“十問歌” 完善成“問診首當(dāng)問一般，一般問清問有關(guān)，一問寒熱二問汗，三問頭身四問便，五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨，九問舊病十問因，再將診療經(jīng)過參，個人家族當(dāng)問遍，婦女經(jīng)帶病胎產(chǎn)，小兒傳染接種史，痧痘驚疳嗜食偏”[9]，進(jìn)一步予以補(bǔ)充，更加便于指導(dǎo)現(xiàn)代臨床?！笆畣柛琛笔呛苤匾谋孀C信息采集策略，是中醫(yī)臨床診療規(guī)范的基礎(chǔ)[10]。多名學(xué)者認(rèn)為，“十問歌”能夠在臨床上以簡馭繁、拾遺補(bǔ)缺，強(qiáng)調(diào)把“十問歌”融入臨床教學(xué)中，成為學(xué)生掌握的內(nèi)容[11-13]。

在強(qiáng)調(diào)臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)運(yùn)用的診療氛圍下，中醫(yī)證診斷標(biāo)準(zhǔn)指導(dǎo)著醫(yī)護(hù)人員如何進(jìn)行信息采集。而納入哪些信息進(jìn)行證診斷標(biāo)準(zhǔn)研究，影響著證診斷標(biāo)準(zhǔn)的內(nèi)容與使用效果。通過梳理張仲景“反”字后的辨證依據(jù)類型，可知非癥狀體征信息也能作為證的診斷重要依據(jù)，可幫助醫(yī)生做出正確的證診斷。未來在研制證診斷標(biāo)準(zhǔn)或基于證診斷標(biāo)準(zhǔn)形成問診路徑時，研究者可適當(dāng)納入情緒、治療過程等具有中醫(yī)特色的中醫(yī)診斷依據(jù)。

3.2 辨證信息分析策略

針對需要采集患者信息，要基于疾病診斷所提示的核心病機(jī)進(jìn)行辨證分析。從“反”字條文的疾病信息運(yùn)用情況，可知道疾病與疾病所提示的核心病機(jī)對張仲景理解患者病證的重要性。面對復(fù)雜多變的病情，張仲景以核心病機(jī)為辨證分析的起點(diǎn)，執(zhí)簡馭繁地進(jìn)行了辨證分析，形成了正確的辨證結(jié)果。“凡欲診病，先察病機(jī)”的觀點(diǎn)可見于在《黃帝內(nèi)經(jīng)》[14]。到20世紀(jì)中期，中醫(yī)學(xué)界把病機(jī)確立為辨證論治的核心，并認(rèn)為以病機(jī)為核心的辨證論治是中醫(yī)臨床診療的基本模式[15]。病機(jī)可分為核心病機(jī)與基本病機(jī)，基本病機(jī)又可稱為主要病機(jī)。核心病機(jī)是貫穿疾病發(fā)生發(fā)展始終的基本矛盾，而辨證論治所辨析的證候則是基本病機(jī)導(dǎo)致的[16]。雖然基本病機(jī)和核心病機(jī)有時不一致，但在治療時仍要以疾病的核心病機(jī)為綱進(jìn)行辨證論治，在核心病機(jī)的治療策略下治療主要病機(jī)[17]，這樣才能做到靈活用藥，達(dá)到事半功倍、效如桴鼓的臨床效果[18]。

另外，基于《傷寒論》“反”字前后內(nèi)容的關(guān)系，可知道當(dāng)我們根據(jù)疾病診斷、與病機(jī)相符的典型證候形成某個證診斷的預(yù)判后，要反思患者是否有能夠否定該證診斷預(yù)判的病情信息，或可完善該證診斷預(yù)判細(xì)節(jié)的病情信息。這些值得反思的信息，可以預(yù)判證診斷“不應(yīng)有”的癥狀體征，或“應(yīng)有”而未出現(xiàn)的癥狀體征，也是類證的鑒別要點(diǎn)，還可以是關(guān)于前期治療對患者癥狀體征、病機(jī)影響的評估。從納入含有“反”字的條文與后世醫(yī)家的注釋來看，張仲景在不忽略任何信息的情況下，采用陰陽氣血津液理論辨析患者所有的信息，形成準(zhǔn)確精細(xì)的辨證診斷。

4 展望

本研究基于《傷寒論》中提示辨證眼目的“反”字條文，探討了張仲景的辨證策略，為中醫(yī)辨證實(shí)踐與策略研究提出了建議。這項研究是在前人關(guān)于《傷寒論》“反”字的?？薄?nèi)涵、作用、條文分布等文獻(xiàn)學(xué)研究基礎(chǔ)上開展的理論研究，旨在通過相關(guān)條文內(nèi)容的分析、總結(jié)以繼承張仲景的辨證策略，提高臨床醫(yī)生的辨證能力，指導(dǎo)辨證策略研究。辨證策略與治療策略共同組成了中醫(yī)診療策略?！秱摗分谐舜嬖凇胺础弊痔崾颈孀C眼目的條文，還存在“反”字提示治法的條文，未來可開展相關(guān)研究，形成較系統(tǒng)的基于“反”字條文提示辨證論治策略。