宋全枚，張學(xué)成，賈仰理，賈紅玲，張永臣

(1.山東中醫(yī)藥大學(xué)，濟南 250014；2.北京中醫(yī)藥大學(xué)，北京 100029；3.聊城大學(xué)，山東 聊城 252059；4.山東中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，濟南 250001)

中渚穴出自《靈樞·本輸》，即“三焦者……注于中渚，中渚，本節(jié)之后陷者中也，為腧?！薄蹲游缌髯⒄f難·手少陽三焦六腧穴》[1]注云：“中渚乃三焦所注之俞穴，若江之有渚，而居其中，故曰中渚?！敝袖緸槭稚訇柸菇?jīng)輸穴，功擅清熱疏風(fēng)、聰耳利竅、舒筋止痛，其取穴簡便，操作安全且療效較高，為臨床常用腧穴。數(shù)據(jù)挖掘是基于海量文獻，從繁亂龐雜的數(shù)據(jù)中挖掘潛在規(guī)律的技術(shù)[2]。既往研究[3]多圍繞某一疾病挖掘，倡導(dǎo)“以病統(tǒng)穴”的分析模式，若結(jié)合“以穴統(tǒng)病”實現(xiàn)雙向?qū)φ眨兄谑埂把ú』ⅰ钡脑\療體系臻于完善?，F(xiàn)代文獻[4，5]對腧穴的研究逐漸趨向多手段、深層次的分析。本文以中渚穴為核心，挖掘現(xiàn)代相關(guān)文獻，總結(jié)其主治優(yōu)勢病癥與腧穴配伍規(guī)律，以期為其教學(xué)、臨床和科研提供借鑒。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索

中文文獻以中國知網(wǎng)、萬方、維普和中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫等為檢索源，因“中渚”“下都”一穴雙名，故以“中渚”“下都”為主題詞檢索；英文文獻以PubMed、Web of Science等為檢索源，以“Zhongzhu”“Xiadu”“TE3”“SJ3”為主題詞檢索。檢索時間限定為各數(shù)據(jù)庫建庫至2020年6月30日。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)

涉及中渚穴治療疾病且療效確切的文獻；文獻類型為隨機對照試驗、病例觀察試驗、病例對照研究、醫(yī)案與經(jīng)驗總結(jié)等；干預(yù)措施不限；語種限定為中文、英文。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)

綜述、系統(tǒng)評價、動物實驗等文獻；未給出明確治療方案或治療無效的文獻；重復(fù)發(fā)表的文獻，僅納入發(fā)表年限最新或內(nèi)容最完整的1篇。

1.4 數(shù)據(jù)規(guī)范化處理

參照《腧穴名稱與定位(GB/T12346—2006)》[6]《經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)》[7]等規(guī)范腧穴名稱。將中渚穴別名規(guī)范為“中渚”；數(shù)據(jù)分割處理將“合谷透中渚”分為“合谷”“中渚”，作為兩穴納入；參照《內(nèi)科學(xué)》[8]《外科學(xué)》[9]《傳染病學(xué)》[10]等規(guī)范病癥名稱；如書中無明確病名則以文獻所載為準(zhǔn)。

1.5 數(shù)據(jù)錄入

選定2人分選文獻，運用NoteExpress軟件排重。依據(jù)納入和排除標(biāo)準(zhǔn)瀏覽標(biāo)題及摘要初篩，剔除無關(guān)文獻，再全文閱讀確定的納入文獻。繼由2人獨立提取相關(guān)信息，利用SQL Server建立并對照完善中渚單穴主治病癥、配伍主治病癥和配伍腧穴等數(shù)據(jù)庫，存疑文獻遞交小組討論或?qū)＜抑俨谩?/p>

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

完成中渚穴病癥科別、主治病癥、經(jīng)脈類別和配伍腧穴等類型歸納與頻次統(tǒng)計。數(shù)據(jù)挖掘利用Gephi 0.92軟件進行復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)分析，采用SPSS Modeler 14.1軟件、運用Apriori算法開展關(guān)聯(lián)分析，使用SPSS Statistics 26.0軟件完成聚類分析。

2 結(jié)果

納入文獻443篇，單穴主治文獻63篇，配伍主治文獻380篇(如圖1)。

圖1 文獻檢索流程圖

2.1 主治病癥

2.1.1 單穴主治病癥及優(yōu)勢病癥 單穴主治病癥共25種，總頻次77次；病癥科別共5種，外科病癥的頻次、個數(shù)均居首位(44次，11個)(見表1)。以文獻中各病癥的平均頻次(X)為界。公式：X=總頻次/總病癥種類，大于等于X的病癥厘歸優(yōu)勢病癥(下同)。因此，將頻次>3.08的病癥作為單穴主治優(yōu)勢病癥，按頻次降序排列，包括落枕、急性腰扭傷、肩周炎、偏頭痛和耳鳴等5種。

表1 中渚單穴主治病癥

2.1.2 配伍主治病癥及優(yōu)勢病癥 配伍主治病癥共79種，總頻次425次；病癥科別共7種，外科病癥的頻次、個數(shù)均居首位(173次35個)(見表2)。將頻次>5.38的病癥作為配伍主治優(yōu)勢病癥，按頻次降序排列，包括耳鳴、神經(jīng)性耳聾、頸椎病、肩周炎、偏頭痛、中風(fēng)后遺癥、落枕、急性腰扭傷、腦卒中、面神經(jīng)麻痹、肩-手綜合征和眩暈等12種。

表2 中渚配伍主治病癥比較

2.1.3 單穴及配伍主治優(yōu)勢病癥比較 運用Gephi軟件構(gòu)建復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)系模型，比較單穴及配伍主治優(yōu)勢病癥之間的異同點(如圖2)。圖中包括以單穴主治、配伍主治為中心的2組關(guān)系網(wǎng)，以及三類標(biāo)識不同顏色的節(jié)點，節(jié)點越大連線越粗，表示病癥頻次越高。將連線的頻次設(shè)置為權(quán)值，權(quán)值越高其節(jié)點越向中心聚集。如耳鳴頻次最高，故模型以耳鳴為中心布局。紫色節(jié)點是單穴、配伍主治病癥的源節(jié)點；藍色節(jié)點為單穴、配伍主治共同的優(yōu)勢病癥，包括耳鳴、肩周炎、偏頭痛、落枕和急性腰扭傷；紅色節(jié)點為配伍主治獨有的優(yōu)勢病癥；單穴主治優(yōu)勢病癥均屬于配伍主治范疇。

圖2 中渚主治優(yōu)勢病癥復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)關(guān)系模型

2.2 腧穴配伍規(guī)律

2.2.1 腧穴頻次統(tǒng)計 配伍腧穴共計222個，經(jīng)穴193個，奇穴29個，總頻次2533次(詳見表3)。定義頻次≥30的配伍腧穴為高頻腧穴，依照頻次降序排列，篩選出合谷、翳風(fēng)、外關(guān)、聽會、太沖、風(fēng)池、聽宮、曲池、足三里、耳門、后溪、太溪、百會、俠溪、三陰交、大椎、頸夾脊、肩髃、陽陵泉、足臨泣、手三里和阿是穴等22穴。

表3 配伍腧穴頻次歸經(jīng)比較

2.2.2 腧穴歸經(jīng)分析 中渚配伍經(jīng)脈共14條，足少陽膽經(jīng)(459次30穴)的頻次、穴數(shù)均居首位。陽經(jīng)(1940次146穴)的頻次、穴數(shù)均高于陰經(jīng)(391次，47穴)。

2.2.3 特定穴分析 特定穴總頻次1180次，穴數(shù)82個；非特定穴總頻次1353次，穴數(shù)140個(此處頻次、穴數(shù)非重復(fù)計數(shù))。五輸穴的頻次、穴數(shù)最多(699次44穴)，交會穴次之(680次38穴)。規(guī)定穴位的平均頻次Y，公式：Y=總頻次/穴數(shù)，穴位的平均頻次與其權(quán)重成正比。由此得出，特定穴(14.39)的權(quán)重高于非特定穴(9.66)。各特定穴中，原穴(34.10)的權(quán)重最高，八脈交會穴(30.88)次之(見表4)。

表4 特定穴統(tǒng)計比較

2.2.4 關(guān)聯(lián)規(guī)則分析 運用Apriori算法對高頻腧穴開展關(guān)聯(lián)分析，設(shè)置支持度≥10%、置信度≥80%，因中渚做后項時，前項的置信度必為100%，故僅以支持度表示關(guān)聯(lián)程度，支持度與關(guān)聯(lián)程度成正比(見表5)。配伍單穴以合谷(32.000%)支持度最高，表示在總項集中，中渚與合谷配伍的概率為32.000%；雙穴組合以聽會-翳風(fēng)(20.235%)的支持度最高；三穴組合以聽宮-聽會-翳風(fēng)(12.706%)的支持度最高。

表5 高頻腧穴關(guān)聯(lián)信息比較

2.2.5 聚類分析 采用SPSS Statistics軟件對高頻腧穴的關(guān)聯(lián)結(jié)果開展聚類分析(見圖3)。據(jù)樹狀圖顯示，整合得出三大聚類群系。系1.三陰交-陽陵泉-后溪-百會-頸夾脊-外關(guān)-手三里-足臨泣-阿是穴-肩髃-大椎；系2.風(fēng)池-足三里-太沖-太溪-曲池-俠溪；系3.耳門-合谷-聽宮-聽會-翳風(fēng)。細化為9類與中渚配伍的聚類組合：類1.三陰交-陽陵泉-后溪；類2.百會-頸夾脊-外關(guān)；類3.手三里-足臨泣；類4.阿是穴-肩髃-大椎；類5.風(fēng)池-足三里；類6.太沖-太溪；類7.曲池-俠溪；類8.耳門-合谷；類9.聽宮-聽會-翳風(fēng)。

圖3 中渚配伍高頻腧穴聚類樹狀圖

3 討論

3.1 優(yōu)勢病癥分析

中渚穴主治病癥廣泛，本經(jīng)及本經(jīng)相關(guān)的臟腑經(jīng)絡(luò)病癥皆可治之，總以外科病癥為主，重在舒筋止痛，代表病癥為頸椎病、肩周炎、落枕和急性腰扭傷等?！峨y經(jīng)·六十八難》[11]云：“俞主體重節(jié)痛”，中渚為三焦經(jīng)輸穴，善治筋肉關(guān)節(jié)的沉重酸痛；手少陽經(jīng)輸穴五行屬木，取穴之“曲直”木象舒緩身之痹痛拘攣，可謂活用“意象思維”的范例；《針灸神書·瓊瑤七星針二百七十四法》[12]贊其“背中臂膀肩中痛，中渚如針真萬金”?，F(xiàn)代研究在穴周敏化和中樞機制等領(lǐng)域愈加具象化。孫銘聲[13]發(fā)現(xiàn)，頸型頸椎病患者中渚穴的機械痛閾降低，敏化率升高，中渚穴的痛敏態(tài)對于頸椎病的治療具有強關(guān)聯(lián)性；鄒明珠等[14]表明，刺激中渚穴會興奮雙側(cè)大腦皮質(zhì)的軀體運動區(qū)，以增強肢體動度；遲旭等[15]發(fā)現(xiàn)，針刺中渚穴激活了扣帶回、顳葉、小腦和枕葉，進而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛效果。外科病癥常分布在諸陽經(jīng)循行范圍內(nèi)，配伍陽經(jīng)的腧穴數(shù)目、頻次均多于陰經(jīng)，中渚與諸陽經(jīng)“同氣相求”，功擅活絡(luò)止痛，理順筋骨，符合“經(jīng)脈所過，主治所及”的原則。

耳鳴是中渚穴的核心優(yōu)勢病癥，復(fù)雜網(wǎng)絡(luò)模型顯示各病癥節(jié)點以耳鳴為中心聚集?！吨T病源候論·耳鳴候》[16]云：“風(fēng)邪乘虛隨脈入耳，與氣相擊，故為耳鳴?！薄夺樉拇蟪伞な?jīng)井穴(楊氏)》[17]提出“人病耳聾痛”的病機是“邪氣客于少陽之絡(luò)”。手少陽三焦經(jīng)“從耳后入耳中，出走耳前”，主治病候為“耳聾渾渾焞焞”，從經(jīng)脈循行與病候角度為中渚穴治療耳系病癥提供理論依據(jù)。中渚治療耳鳴具有腧穴特異性，是耳鳴的敏感反應(yīng)點，耳鳴患者中渚穴的壓痛閾顯著降低[18]；研究[19，20]表明，刺激中渚穴能興奮大腦的聽覺聯(lián)合皮層，繼而增大聽覺中樞的腦激活區(qū)面積。中渚配伍的聽宮-聽會-翳風(fēng)在三穴組合中關(guān)聯(lián)程度最高，膽經(jīng)“從耳后入耳中”，小腸經(jīng)“卻入耳中”，三經(jīng)相合直接溝通耳部經(jīng)氣，聰耳開竅，疏調(diào)氣血，是臨床治療耳系病癥的經(jīng)典穴組。

共同優(yōu)勢病癥包括耳鳴、肩周炎、偏頭痛、落枕、急性腰扭傷等病癥，無論中渚獨取或配伍應(yīng)用均獲良效。配伍主治涵蓋了全部單穴主治的優(yōu)勢病癥，外科占比最高，五官科和內(nèi)科同樣占據(jù)較高比重；科別新增兒科[21，22]與傳染科[23]。中渚配伍取得了多穴相須、齊同配伍的效果，在病癥頻次、疾病譜系等方面優(yōu)勢突出，可優(yōu)先考慮配伍應(yīng)用。然而，各項研究證據(jù)質(zhì)量不一，缺乏規(guī)范化和可比性；腧穴之間存在拮抗作用[24，25]，甚至配穴數(shù)目與療效并非直接相關(guān)[26]，目前僅供初步比較二者的應(yīng)用優(yōu)勢。

3.2 腧穴配伍規(guī)律探討

中渚配伍特定穴的平均頻次、應(yīng)用權(quán)重高于非特定穴。特定穴具有經(jīng)穴特異性、穴少效宏[27]。中渚穴傾向于配伍特定穴組合為君方、主方，與其經(jīng)穴特異性密切相關(guān)，關(guān)鍵在于對特定穴穴性的整合把握。首先，注重運用五輸穴和交會穴，五輸穴是臟腑之氣循行周流的特殊反應(yīng)點，交會穴交通多經(jīng)，脈氣互會，相同類屬的特定穴配伍應(yīng)用實現(xiàn)療效疊加，在穴多頻高的總基數(shù)上，使其治療范疇涵蓋大多數(shù)中渚穴主治病癥；其次，聯(lián)合原穴和八脈交會穴等高權(quán)重腧穴，陰經(jīng)原穴與輸穴異名同源，八脈交會穴是奇經(jīng)八脈與正經(jīng)建立廣泛聯(lián)系的重要節(jié)點，常與五輸穴同用聯(lián)合增效；再者一穴多性疊加治療效能，特定穴常兼具多種穴性，單穴多用治療同一病癥時穴半功倍；最后，中渚配伍并非局限于病變局部，而是遵循“局部、近取、遠道三處同治”的取穴模式，踐行了中醫(yī)學(xué)的“整體觀念”。

常用經(jīng)脈包括足少陽膽經(jīng)、手少陽三焦經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)等。足少陽膽經(jīng)頻次、穴數(shù)高居首位，與三焦經(jīng)交接于目銳眥，手足少陽同氣相求，共主頭側(cè)、耳目清竅病變，體現(xiàn)同名經(jīng)配伍的取穴特點；膽經(jīng)的特定穴多分布于下肢，與手背的中渚構(gòu)成上下配伍關(guān)系；聽會在雙穴、三穴組合的關(guān)聯(lián)程度最高，與中渚相伍，長于溝通少陽經(jīng)氣，通達耳周經(jīng)絡(luò)，重在治療耳系病癥。中渚與手少陽三焦經(jīng)配伍，屬于本經(jīng)配穴，以翳風(fēng)、外關(guān)為主要關(guān)聯(lián)對象；翳風(fēng)手足少陽之會，內(nèi)聰耳竅，外祛風(fēng)邪；外關(guān)兼具絡(luò)穴與八脈交會穴雙重穴性，一穴多性聯(lián)合疊效；配伍滎穴液門，合乎“滎輸治外經(jīng)”之理，治療頸椎病、急性腰扭傷等外經(jīng)病療效顯著，符合滎輸配伍的特點。手陽明大腸經(jīng)的合谷與中渚的關(guān)聯(lián)程度最高，合谷為原穴，臟腑原氣留止之所，功擅通經(jīng)活絡(luò)、舒筋止痛，在臨床配伍中同樣占據(jù)較高比重；穴位透刺深化了中渚與合谷的關(guān)系，研究[28]表明穴位透刺機理類似“立體構(gòu)筑”模型，中渚、合谷相互透刺，可貫通陽明、少陽經(jīng)氣，更好地疏調(diào)經(jīng)脈氣血。此外，配伍經(jīng)脈遍及十四經(jīng)脈，周身病癥皆可考慮選穴中渚，尤以上半身病癥為主，與陽經(jīng)相伍，法應(yīng)“同氣相求”；配伍陰經(jīng)，暗合“從陰引陽”。

聚類分析得出3大聚類群系和9類有效聚類組合。系1中三陰交-陽陵泉-后溪-百會-頸夾脊-外關(guān)-手三里-足臨泣-阿是穴-肩髃-大椎，以疏經(jīng)通絡(luò)見長，主治各類外科病癥，細化為四類聚類組合：類1中三陰交-陽陵泉-后溪功可調(diào)補肝膽脾胃，通督助陽；類2中百會-頸夾脊-外關(guān)尤能升陽開竅，溝通頭頸氣血；類3中手三里-足臨泣上下合用，具有消腫止痛、通腸利膽之效；類4中阿是穴-肩髃-大椎活絡(luò)肩頸，長于理氣止痛。系2的風(fēng)池-足三里-太沖-太溪-曲池-俠溪以清熱祛風(fēng)為主，細化為三類聚類組合：類5中風(fēng)池-足三里，外解表風(fēng)內(nèi)培正氣，同奏解表益氣之功；類6中太沖-太溪具有疏利肝膽、滋陰補腎之效；類7中曲池-俠溪以清熱見長又擅活絡(luò)止痛。系3包括耳門-合谷-聽宮-聽會-翳風(fēng)，最擅聰耳開竅，主治頭面五官疾患，細化為兩類聚類組合：類8中耳門-合谷上下配穴，尤能清熱活絡(luò)止痛，耳鳴、耳聾、牙痛皆效；類9中聽宮-聽會-翳風(fēng)局部取穴，通達耳周經(jīng)絡(luò)，內(nèi)泄清竅郁熱，以上諸方辨證靈活組合。

3.3 本研究局限性分析

納入文獻質(zhì)量未知，存在數(shù)據(jù)異質(zhì)異構(gòu)問題；以療效確切作為首選標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致個案、小樣本與大樣本試驗混雜；同一病癥的評價指標(biāo)缺乏規(guī)范化和可比性，僅供初步比較中渚單穴、配伍的治療優(yōu)勢。

綜上所述，中渚穴主治以外科病癥為主，五官科、內(nèi)科病癥占比高。耳鳴是中渚穴的核心優(yōu)勢病癥，與臨床實際相符合。重視特定穴配伍，遵循“局部、近取、遠道三處同治”的整體辨治規(guī)律。關(guān)聯(lián)分析得到的中渚-合谷、中渚-聽會-翳風(fēng)和中渚-聽宮-聽會-翳風(fēng)等組合，凸顯了腧穴間的緊密聯(lián)系。聚類分析得出的3系9類配伍處方，強調(diào)分門別類辨證選方，為臨床診療提供新的思路，可見“以穴統(tǒng)病”同樣具有舉足輕重的挖掘價值。將“疾病本位”“以病統(tǒng)穴”的單向分析模式與“腧穴本位”“以穴統(tǒng)病”的創(chuàng)新研究相結(jié)合，雙向論證，求同存異，對于建立“穴病互參”的診療體系具有重要意義。