郭啟鏘，柴生颋，劉治軍

（1.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三臨床醫(yī)學(xué)院，廣東廣州 510006；2.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院關(guān)節(jié)科，廣東廣州 510240；3.廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院運(yùn)動(dòng)醫(yī)學(xué)科，廣東廣州 510240）

肩關(guān)節(jié)周圍炎，因其是肩關(guān)節(jié)囊與周圍韌帶、滑囊和肌腱的慢性非特異性炎癥，故又稱肩周炎，以肩部疼痛，尤以夜間疼痛加重，以及肩部活動(dòng)受限為臨床表現(xiàn)[1]。該病好發(fā)于50歲左右中老年人群，尤以女性多見，起病緩慢，病程較長(zhǎng)，嚴(yán)重影響患者的工作和日常生活。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，年老體虛，陽氣不足，風(fēng)寒濕邪侵襲而致氣血瘀滯，血脈不通，使筋脈攣縮而發(fā)生諸癥，故又稱“凍結(jié)肩”。治療本病主要以緩解疼痛、減少關(guān)節(jié)粘連并改善肩關(guān)節(jié)活動(dòng)度為主[2-3]。廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院的院內(nèi)制劑溫通膏，有溫經(jīng)通絡(luò)、散寒止痛的作用，因其藥性溫和，治療傷科痛癥效果較好，深受患者喜愛。因此，本研究采用溫通膏外涂聯(lián)合肩關(guān)節(jié)腔內(nèi)玻璃酸鈉注射的方法治療寒濕痹阻型肩周炎，取得了滿意的療效，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象及分組選取2019年9月至2020年12月在廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院骨科門診就診的寒濕痹阻型肩周炎患者，共60例。采用隨機(jī)數(shù)字表將患者隨機(jī)分為治療組和對(duì)照組，每組各30例。本研究通過廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的審核批準(zhǔn)，并且所有患者均簽署了知情同意書。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《臨床診療指南：骨科分冊(cè)》[4]中肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)：①肩部疼痛并逐漸加劇，且伴有肩關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙；②肱二頭肌長(zhǎng)頭止點(diǎn)、喙突、結(jié)節(jié)間溝、肩峰下滑囊有壓痛點(diǎn)；③肌肉萎縮，以三角肌萎縮為主；④肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋、外展受限，或伴有手部發(fā)涼、腫脹；⑤X線檢查初期無異常表現(xiàn)，后期見軟組織鈣化。

1.2.2 中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于肩周炎寒濕痹阻型的辨證標(biāo)準(zhǔn)：肩部疼痛，活動(dòng)不適，遇寒加重，得溫痛減，畏風(fēng)惡寒，舌淡，苔薄白或膩，脈弦緊。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)①符合上述肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)及寒濕痹阻型的辨證標(biāo)準(zhǔn)；②年齡在40～70歲之間；③本次治療開始前1周內(nèi)未使用抗炎與鎮(zhèn)痛類藥物；④同意參加本研究并簽署了知情同意書的患者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)①合并有肩關(guān)節(jié)結(jié)核的患者；②患有風(fēng)濕、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎的患者；③由頸椎病等疾病引起的肩部疼痛和活動(dòng)受限的患者；④合并有嚴(yán)重肝、腎功能障礙的患者；⑤有肩部扭傷、肩部皮膚破損或有肩部骨折病史的患者；⑥對(duì)本次研究所用藥物有過敏史的患者。

1.5 治療方法

1.5.1 基礎(chǔ)治療 2組患者均給予基礎(chǔ)治療：臨床上教會(huì)患者手指爬墻、背后拉手的主動(dòng)功能鍛煉，囑患者從注射玻璃酸鈉第2天起堅(jiān)持每日早晚各做1次，每次不少于30 min，循序漸進(jìn)，以感到舒適為宜。①手指爬墻法：患者面朝墻面站立，兩腳打開與肩平齊，患手五指張開，五指指腹觸墻，順著墻面緩慢向上爬行，至所能達(dá)到的最大限度后，緩慢向下爬行回到原位，如此循環(huán)。②背后拉手法：患者站立，雙手放置于背后，健側(cè)手握住患側(cè)手或手腕，緩慢用力向上抬，如此循環(huán)。

1.5.2 對(duì)照組 在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，給予玻璃酸鈉肩關(guān)節(jié)注射治療。操作方法：患者端坐位，患側(cè)肩關(guān)節(jié)放松，自然下垂，常規(guī)用0.5%碘伏消毒皮膚，戴無菌手套，鋪無菌洞巾；取肩峰下間隙為穿刺點(diǎn)，取玻璃酸鈉注射液（上海昊海生物科技股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20051837；規(guī)格為2 mL∶20 mg）2 mL，穿刺入肩峰下間隙，緩慢注入玻璃酸鈉后拔針，用棉簽按壓止血，然后用膠布覆蓋針眼。疼痛明顯者，初次可用5 mL注射器抽取2%利多卡因2 mL與40 mg醋酸曲安奈德注射液1 mL同時(shí)注入肩峰下間隙。隨后醫(yī)師對(duì)患者患肩活動(dòng)數(shù)次。每周治療1次，5次為1個(gè)療程（共5周）。

1.5.3 治療組 在基礎(chǔ)治療的同時(shí)，給予溫通膏外涂聯(lián)合玻璃酸鈉肩關(guān)節(jié)注射治療。①玻璃酸鈉肩關(guān)節(jié)注射治療：具體操作方法及治療療程同對(duì)照組。②溫通膏外涂治療：于注射玻璃酸鈉后的第2天清晨（≥12 h）取溫通膏（廣州中醫(yī)藥大學(xué)第三附屬醫(yī)院院內(nèi)制劑，由當(dāng)歸、補(bǔ)骨脂、安息香、生川烏、續(xù)斷片、狗脊、細(xì)辛、干姜、紅花、赤芍等10多種藥物組成，批準(zhǔn)文號(hào)：粵藥制字Z20080086；規(guī)格：50 g/支）3 g（藥膏長(zhǎng)約2 cm）涂于患肩，輕手法環(huán)形按摩2 min。每天3次，連續(xù)治療5周。

1.6 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)

1.6.1 肩關(guān)節(jié)疼痛程度評(píng)估 采用視覺模擬量表（VAS）評(píng)分法評(píng)估患者的肩關(guān)節(jié)疼痛程度[6]：即用一把標(biāo)有0～10數(shù)字的尺子，讓患者標(biāo)出能代表自身疼痛程度的數(shù)值，其中0分為無痛，1～3分為輕度疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛。觀察2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分的變化情況。

1.6.2 肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能評(píng)估 采用Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分評(píng)估患者的肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能（最高分均為10分）[7]。①前屈：0°～30°計(jì)0分，31°～60°計(jì)2分，61°～90°計(jì)4分，91°～120°計(jì)6分，121°～150°計(jì)8分，151°～180°計(jì)10分。②外展：計(jì)分標(biāo)準(zhǔn)同前屈。③外旋：手放在頭后，肘部向前計(jì)2分；手放在頭后，肘部可向后伸展并保持計(jì)2分；手放在頭頂，肘部向前計(jì)2分；手放在頭頂，肘部可向后伸展并保持計(jì)2分；手放在頭頂，可向上伸直上肢計(jì)2分。④內(nèi)旋：手背可放置大腿外側(cè)計(jì)0分，手背可放置臀部計(jì)2分，手背可放置腰骶部計(jì)4分，手背可放置腰部（L3水平）計(jì)6分，手背可放置第12胸椎水平計(jì)8分，手背可放置肩胛下角水平計(jì)10分。觀察2組患者治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的變化情況。

1.6.3 日常生活能力（ADL）評(píng)分 該量表包括對(duì)穿上衣、翻衣領(lǐng)、梳頭、擦對(duì)側(cè)腋窩、使用手紙、系腰帶6個(gè)動(dòng)作的評(píng)估（每種動(dòng)作最高分5分）[8]。其中，無困難5分，勉強(qiáng)完成3分，無法完成0分。觀察2組患者治療前后ADL評(píng)分的變化情況。

1.6.4 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 參照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[5]中關(guān)于肩周炎的療效標(biāo)準(zhǔn)。治愈：肩部疼痛完全或基本消失，肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)基本恢復(fù)正常；有效：肩部疼痛及活動(dòng)功能較前均有改善；無效：肩關(guān)節(jié)疼痛及活動(dòng)功能無改善。

1.7 統(tǒng)計(jì)方法使用SPSS 26.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料（均符合正態(tài)分布）以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，治療前后比較采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，組間比較采用兩獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料用率或構(gòu)成比表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組患者的基線資料比較治療組30例患者中，女24例，男6例；平均年齡（58.26±7.83）歲，平均病程（3.36±1.92）個(gè)月；左肩15例，右肩13例，雙側(cè)2例。對(duì)照組30例患者中，女25例，男5例；平均年齡（57.80±8.38）歲，平均病程（3.53±1.77）個(gè)月；左肩14例，右肩13例，雙側(cè)3例。2組患者的性別、年齡、病程、患側(cè)等基線資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

2.2 2組患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較表1結(jié)果顯示：治療前，2組患者的肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分均較治療前明顯降低（P＜0.01），且治療組對(duì)肩關(guān)節(jié)疼痛VAS評(píng)分的降低作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.3 2組患者治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較表2結(jié)果顯示：治療前，2組患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分均較治療前明顯提高（P＜0.01），且治療組對(duì)Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分的提高作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表1 2組寒濕痹阻型肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores of shoulder pain in the two groups of patients with cold-damp obstruction type of frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

表1 2組寒濕痹阻型肩周炎患者治療前后肩關(guān)節(jié)疼痛視覺模擬量表（VAS）評(píng)分比較Table 1 Comparison of VAS scores of shoulder pain in the two groups of patients with cold-damp obstruction type of frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)/例30 30治療前7.200±1.297 7.300±1.290-0.299 0.766治療后2.133±1.756①②3.266±1.981①-2.344 0.023 t值19.000 13.927 P值0.000 0.000

表2 2組寒濕痹阻型肩周炎患者治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較Table 2 Comparison of Constant-Murley scores of shoulder function in the two groups of patients with cold-damp obstruction type of frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

表2 2組寒濕痹阻型肩周炎患者治療前后Constant-Murley肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較Table 2 Comparison of Constant-Murley scores of shoulder function in the two groups of patients with cold-damp obstruction type of frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)/例30 30治療前11.533±2.270 11.466±2.403 0.110 0.912治療后31.800±5.950 28.400±6.856 2.051 0.045 t值-21.601-18.746 P值0.000 0.000

2.4 2組患者治療前后ADL評(píng)分比較表3結(jié)果顯示：治療前，2組患者的ADL評(píng)分比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療后，2組患者的ADL評(píng)分均較治療前明顯提高（P＜0.01），且治療組對(duì)ADL評(píng)分的提高作用明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 2組患者臨床療效比較表4結(jié)果顯示：治療5周后，治療組的總有效率為93.33%（28/30），對(duì)照組為83.33%（25/30），組間比較，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表3 2組寒濕痹阻型肩周炎患者治療前后日常生活能力（ADL）評(píng)分比較Table 3 Comparison of ADL scores in the two groups of patients with cold-damp obstruction type of frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

表3 2組寒濕痹阻型肩周炎患者治療前后日常生活能力（ADL）評(píng)分比較Table 3 Comparison of ADL scores in the two groups of patients with cold-damp obstruction type of frozen shoulder before and after treatment（±s，分）

①P＜0.01，與治療前比較；②P＜0.05，與對(duì)照組治療后比較

組別治療組對(duì)照組t值P值例數(shù)/例30 30治療前14.900±5.560 14.100±5.658 0.552 0.583治療后27.700±2.937①②25.933±3.321①2.182 0.033 t值-12.309-8.577 P值0.000 0.000

表4 2組寒濕痹阻型肩周炎患者臨床療效比較Table 4 Comparison of clinicalefficacy in the two groups of patients with cold-damp obstruction type of frozen shoulder before and after treatment [例（%）]

3 討論

3.1 中西醫(yī)對(duì)肩周炎的認(rèn)識(shí)肩周炎屬于自限性疾病，隨著病程的延長(zhǎng)可自行痊愈，但這個(gè)過程往往讓患者苦不堪言，無法忍受。肩周炎的發(fā)生是由于肩部周圍軟組織退變加上外部受冷、勞損等因素影響，導(dǎo)致活動(dòng)減少，關(guān)節(jié)粘連，從而出現(xiàn)局部的慢性炎癥反應(yīng)[9]?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)存在兩種比較公認(rèn)的學(xué)說解釋肩周炎的病因，一是蛋白聚糖代謝變化學(xué)說，二是局部微循環(huán)障礙學(xué)說[10]。隨著年齡的增長(zhǎng)，蛋白聚糖含量也隨之逐漸變少，引起骨贅生長(zhǎng)，引發(fā)肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)無菌性炎癥；或因外傷或慢性勞損造成肩關(guān)節(jié)局部出血水腫，引起代謝產(chǎn)物的堆積，造成組織水腫、關(guān)節(jié)粘連僵硬[10]。

在中醫(yī)方面，根據(jù)肩周炎的臨床表現(xiàn)，可將其歸屬于“痹證”“凍結(jié)肩”等范疇。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，由于患者年老體弱，肝腎虧虛，氣血生化不足，加之風(fēng)寒濕邪侵犯，導(dǎo)致痹阻經(jīng)脈，筋脈拘急而發(fā)為本病[11]。正如《張氏醫(yī)通》所言：“痹證非不有風(fēng)，然風(fēng)入在陰分，與寒濕互結(jié)，擾亂其血脈，致身中之陽不通于陰，故致痹也?！北砻餍枰詼亟?jīng)散寒、通絡(luò)除痹止痛為法治之[12]。痹證的致病初期普遍存在因氣血不足導(dǎo)致的血瘀，肩周炎的發(fā)病過程亦離不開正虛血瘀的情況[13]。瘀既是肩周炎的發(fā)病因素，也是肩關(guān)節(jié)出現(xiàn)病理反應(yīng)的結(jié)果，加之風(fēng)寒濕邪侵入使機(jī)體筋脈失養(yǎng)，經(jīng)絡(luò)不通，繼則發(fā)生疼痛。因此，對(duì)于肩周炎的治療，應(yīng)該堅(jiān)持以溫經(jīng)散寒、活血化瘀、通絡(luò)止痛為原則。

3.2 溫通膏外涂的作用機(jī)制中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，“筋骨之病，總在軀殼”，因此主張采用外治法治療筋骨疾病。藥膏外涂是治療筋骨疾病的外治法之一。本院制劑溫通膏具有溫經(jīng)通絡(luò)、祛瘀生新的功效[14]。其成分中安息香、沉香芳香透達(dá)，起活血止痛之效；補(bǔ)骨脂、狗脊、續(xù)斷重在溫腎助陽；川烏、草烏、干姜、細(xì)辛可溫里祛寒、通痹止痛；赤芍、當(dāng)歸、紅花共奏活血散瘀止痛之功；獨(dú)活、羌活并用行祛風(fēng)散寒、祛濕止痛之效；諸藥合用，共奏溫補(bǔ)肝腎、通痹止痛之功效。將溫通膏涂于患肩皮膚表面，使藥物滲入病灶，以加快肩部組織循環(huán)和炎癥物質(zhì)的消除，從而減輕疼痛。溫通膏外涂體現(xiàn)了“由外到內(nèi)，治外通內(nèi)”的思想，通過利用芳香藥物的透皮性，層層滲透，直通病根，使患肩維持足量的藥物濃度，持久釋放，且無明顯的局限性。該治療方法簡(jiǎn)便易行，更易于被患者接受并遵醫(yī)囑執(zhí)行[15]。

3.3 玻璃酸鈉注射治療的作用機(jī)制肩關(guān)節(jié)腔注射療法已成為肩周炎的基礎(chǔ)外治法之一。作為關(guān)節(jié)滑液的重要成分，玻璃酸鈉不但具有抗炎的生物活性，還具有潤(rùn)滑關(guān)節(jié)的作用。大量臨床研究表明，玻璃酸鈉能夠顯著減輕關(guān)節(jié)疼痛、改善關(guān)節(jié)活動(dòng)障礙等癥狀，并能減少關(guān)節(jié)積液[16-17]。亦有研究證實(shí)其可減少患者血清及關(guān)節(jié)滑液中的白細(xì)胞介素1β（IL-1β）及腫瘤壞死因子α（TNF-α）含量，從而有效抑制炎癥反應(yīng)[18]。肩關(guān)節(jié)注射玻璃酸鈉，可減少組織間的摩擦，改善盂肱關(guān)節(jié)之間的活動(dòng)潤(rùn)滑程度，減少組織間的炎性滲出物，緩解肩部疼痛，改善肩關(guān)節(jié)功能活動(dòng)狀況。同時(shí)，玻璃酸鈉還可結(jié)合蛋白質(zhì)合成能起潤(rùn)滑抗粘連作用的蛋白多糖[18]。因此，肩峰下間隙注入玻璃酸鈉，可增強(qiáng)滑液囊的潤(rùn)滑功能，減少組織與軟骨的摩擦，減輕組織炎癥和粘連，從而達(dá)到緩解疼痛的目的。更重要的是，玻璃酸鈉注射治療在療程內(nèi)的副作用及不良反應(yīng)極少。

3.4 功能鍛煉的作用機(jī)制有效的肩部功能鍛煉可防止肩部肌肉萎縮，減少關(guān)節(jié)粘連，加速功能恢復(fù)，達(dá)到“動(dòng)則通，通則不痛”的目的[19]。手指爬墻、背后拉手的功能鍛煉通過肩部肌肉、關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)，有活血化瘀、消腫止痛的作用。從中醫(yī)角度看，功能鍛煉可鼓動(dòng)機(jī)體陽氣，溫化局部寒濕，祛邪外出。功能鍛煉是最簡(jiǎn)便易行、最生活化的治療方法，臨床上通過指導(dǎo)患者進(jìn)行合適的功能鍛煉，可以更好地消除患者因疾病產(chǎn)生的焦慮心理，增強(qiáng)患者對(duì)治療的信心。

3.5 小結(jié)本研究結(jié)果顯示，治療5周后，治療組的療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，且治療組在減輕患者疼痛、提高患者肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能及日常生活能力方面效果更為顯著，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。表明與單純使用玻璃酸鈉注射治療相比，溫通膏外涂聯(lián)合玻璃酸鈉注射治療的效果更明顯，可更好地減輕患者痛苦。

綜上所述，應(yīng)用溫通膏聯(lián)合玻璃酸鈉注射并配合功能鍛煉治療寒濕痹阻型肩周炎，可有效改善關(guān)節(jié)疼痛和功能活動(dòng)情況，臨床療效滿意，具有較高的臨床應(yīng)用價(jià)值。