陶德雙，鐘堂武

1.佳木斯市中心醫(yī)院癲癇科，黑龍江 佳木斯市 154002；2.佳木斯大學(xué)基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院，黑龍江 佳木斯市 154002

抽動障礙（tic disorders，TD）是一種起病于兒童和青少年時期，具有明顯遺傳傾向的神經(jīng)精神障礙，主要表現(xiàn)為不自主的、反復(fù)的、快速的一個或多個部位肌肉運動和發(fā)聲抽動。發(fā)病機(jī)制與遺傳、腦神經(jīng)遞質(zhì)功能異常及環(huán)境、神經(jīng)心理等多種因素有關(guān)［1］。阿立哌唑（aripiprazole，APZ）作為一種多巴胺（dopamine，DA）系統(tǒng)穩(wěn)定劑，近年來被逐漸應(yīng)用于TD 的治療中，本研究應(yīng)用APZ聯(lián)合心理治療對TD患兒的療效情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

入選標(biāo)準(zhǔn)：佳木斯市中心醫(yī)院癲癇科2011 年11 月—2017 年3 月就診的TD 患兒，符合2000 年美國《精神疾病診斷與統(tǒng)計手冊》第4版修訂本中TD的定診標(biāo)準(zhǔn)。所有參與本研究的人員均簽署《知情同意書》。而包括“癲癇、偏頭痛、精神發(fā)育遲滯、遺傳代謝病、精神類疾病、風(fēng)濕性舞蹈病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⒄诮邮芷渌幬镏委熣摺钡葎t被排除，治療過程中對APZ過敏，出現(xiàn)臟器功能不全等表現(xiàn)的患兒也被排除。不能耐受APZ最小劑量者及不能配合心理干預(yù)的患兒退出試驗。共46 例患者符合本實驗要求，其中女8例、男38例，年齡在6～17歲之間。

1.2 研究方法

本研究采用隨機(jī)對照臨床試驗設(shè)計方案，所有患兒按就診順序分配，奇數(shù)分配到APZ+心理干預(yù)組，共23 例，其中女3 例，男20 例，平均年齡（9.4 ± 2.3）歲，偶數(shù)分配到APZ 組，共23 例，其中女5 例，男18 例，平均年齡（9.2±2.0）歲。所有人員入組前和治療第12 周末采用耶魯綜合抽動嚴(yán)重程度量表（YGTSS）對所有患兒抽動狀況進(jìn)行評定。兩組患兒在年齡、性別、入組前YGTSS評分等方面具有可比性（P＞0.05）。

1.3 用藥方法

APZ 片由浙江大冢制藥有限公司生產(chǎn)（批號：080403A），每片含APZ有效成分5 mg。如患兒體重＜50 kg，APZ 起始劑量1.25 mg，每周加量1.25 mg，負(fù)荷劑量5 mg；如患兒體重＞50 kg，APZ起始劑量2.5 mg，每周加量1.25 mg，負(fù)荷劑量7.5 mg為防止影響患者的白天生活，每日1 次睡前口服，每周加量2.5 mg，每日最大劑量不超過7.5 mg；采用“情緒—認(rèn)知—行為”心理干預(yù)方法，其原理為：通過放松訓(xùn)練，降低患兒在面對不良情境中表現(xiàn)出的消極情緒，改變其在不良情境中不合理認(rèn)知，從而改變、消除不正常的行為，使患兒對自身行為的改善進(jìn)行積極評價，并體驗評價后產(chǎn)生愉悅心理。心理干預(yù)每周2次，每次1 小時，每個患兒選擇固定的人員，在安靜、燈光昏暗的房間內(nèi)進(jìn)行。兩組患兒分別治療12 周。

1.4 療效評定

YGTSS 評價包括運動性抽動分?jǐn)?shù)、發(fā)聲性抽動分?jǐn)?shù)和全部損害率分?jǐn)?shù)，3項分?jǐn)?shù)之和為YGTSS總分，YGTSS 減分率=（治療前總分-治療后總分）/治療前總分×100%。YGTSS 減分率作為療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：12 周末YGTSS 減分率為≥80% 為臨床治愈，50%～80%為顯效，30%～50%為有效，＜30%為無效。顯效率=（痊愈數(shù)+顯效數(shù)）/總例數(shù)×100%，有效率=（痊愈數(shù)+顯效數(shù)+有效數(shù)）/總例數(shù)×100%。治療過程中及時檢查血常規(guī)、生化指標(biāo)等情況，出現(xiàn)任何不良反應(yīng)均終止該項治療。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 17.0 軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用t 檢驗。計數(shù)資料以例數(shù)和百分比（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒臨床療效情況

兩組患兒治療結(jié)束時：APZ+心理干預(yù)組痊愈9 例（39.0%）、顯效9 例（39.0%）、有效4 例（17.0%）、無效1例（4.0%）；APZ 組 痊 愈8 例（35.0%）、顯 效8 例（35.0%）、有效5 例（22.0%）、無效2 例（9.0%）。兩組患兒的顯效率分別為78.0%（18/23）和70.0%（16/23），有效率分別為96.0%（22/23）和91.0%（21/23）。

2.2 兩組患兒YGTSS評分情況

入組時兩組患兒YGTSS 評分分別為（63.83 ± 6.95）分和（62.05± 8.40）分，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療第12 周末兩組患兒YGTSS 評分分別為（16.47±0.95）和（23.64±0.22），兩組患兒YGTSS 減分率分別為（74.19± 8.34）分和（61.90± 3.40），組間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患兒YGTSS評分情況（±s）

表1 兩組患兒YGTSS評分情況（±s）

a 表示與APZ 組比較，P＞0.05， b 表示與APZ 組比較，P＜0.05。

組別APZ+心理組（n=23）APZ組（n=23）入組前YGTSS評分（分）63.83±6.95a 62.05±8.40 12周YGTSS評分（分）16.47±0.95b 23.64±0.22

2.3 兩組患兒療效情況

24周時對兩組患者進(jìn)行隨訪。復(fù)發(fā)為痊愈、顯效及有效兒童停藥后再發(fā)。復(fù)發(fā)率=復(fù)發(fā)人數(shù)/總?cè)藬?shù)。兩組患兒復(fù)發(fā)率分別為8.69%（2/23）和47.82%（11/23），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患兒療效情況

3 討論

TD 是常見的精神障礙性疾病， 目前發(fā)病趨勢逐年增長，起病年齡多分布在3～14 歲，男性多見。DA 過度釋放或突觸后DAD4 受體發(fā)生超敏反應(yīng)，細(xì)胞之間的信號轉(zhuǎn)導(dǎo)途徑發(fā)生變化是TD 的重要發(fā)病機(jī)制［1-3］。TD 造成患兒學(xué)習(xí)及人際交往障礙，由于奇怪的面部、肢體上的動作甚至發(fā)聲，引起關(guān)注，使患兒及家長產(chǎn)生焦慮、抑郁等問題。輕者表現(xiàn)易激惹、敏感、猜忌及多慮，重者表現(xiàn)抑郁、情緒及睡眠障礙，嚴(yán)重影響患兒的學(xué)習(xí)、生活、社交及性格形成等。異常關(guān)注導(dǎo)致患兒的壓力過大反而加重發(fā)作，研究還發(fā)現(xiàn)患兒焦慮情況受家長心理問題，如強(qiáng)迫、人際關(guān)系異常、抑郁及焦慮等因素的影響。由于異常的家庭心理問題持續(xù)存在，極易導(dǎo)致患兒復(fù)發(fā)。因此，TD 除藥物外，還應(yīng)聯(lián)合心理—行為治療。通過干預(yù)，可以消除自卑，調(diào)適好心態(tài)。整個過程需要醫(yī)師、家庭和學(xué)校社會的通力積極合作，醫(yī)師應(yīng)幫助人們了解TD，而家長不要帶孩子過多就醫(yī)，且盡量減輕孩子的壓力，與學(xué)校方面積極溝通，讓老師知道抽動是病態(tài)所為，并通過老師教育同學(xué)不要過多關(guān)注患者。行為治療包括習(xí)慣逆轉(zhuǎn)訓(xùn)練、暴露與反應(yīng)預(yù)防、放松訓(xùn)練、正性強(qiáng)化法、自我監(jiān)督法、消極練習(xí)法等［3-5］。

APZ 為DA 系統(tǒng)穩(wěn)定劑，是DAD2 受體和5-羥色胺1A（5-HT1A）受體的部分激動劑，屬喹啉類衍生物［6，7］。APZ 在前額皮質(zhì)DA 功能亢進(jìn)時可作為拮抗劑，可以改善興奮、妄想和幻覺；當(dāng)邊緣系統(tǒng)DA 功能缺乏時作為激動劑，可有效改善認(rèn)知和抑郁。APZ 口腔生物利用度約為87%，口服后2～4 h達(dá)到峰濃度，在2周內(nèi)血藥濃度穩(wěn)定，Curran等［8］在介紹APZ治療煩躁癥狀時，推薦口服劑量為5～10 mg/d，起始劑量為2 mg/d，最大可以添加至15 mg/d；APZ 和去氫-阿立哌唑半衰期分別為75 h 和94 h?？紤]到APZ特殊的藥代動力學(xué)，其不良反應(yīng)少且輕微，安全性高［9］，治療對使用小劑量，同時配合“情緒—認(rèn)知－行為”療法。研究發(fā)現(xiàn)小劑量APZ 結(jié)合心理干預(yù)治療12 周后其YGTSS評分優(yōu)于APZ單藥治療，減分率及復(fù)發(fā)率均具有明顯差異，提示心里干預(yù)聯(lián)合APZ 不僅可以治療TD 患者病情，對其遠(yuǎn)期的控制效果即在減少復(fù)發(fā)率方面明顯優(yōu)于單藥治療。TD 是一種復(fù)發(fā)率極高的疾病，單純依靠藥物效果不佳。且要求學(xué)校、家庭及全社會共同參與到治療中來。臨床醫(yī)生在對患兒進(jìn)行治療的同時，不可忽視心理干預(yù)的作用，否則不能起到持久且良好的效果。本研究未對小劑量APZ遠(yuǎn)期不良反應(yīng)如肝腎功能、精神行為等進(jìn)行長期觀察，同時本研究中尚未對父母的情緒及其對患兒的影響進(jìn)行深入的研究，以上問題值得我們進(jìn)一步深入研究。