鐘盈花,楊振東,詹 婷,秦虹云,陳秋瑩,趙旭東

(1.同濟(jì)大學(xué)醫(yī)學(xué)院，上海 200092；2.上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心(同濟(jì)大學(xué)附屬精神衛(wèi)生中心)，同濟(jì)大學(xué)精神疾病臨床研究中心，上海 200124)

精神分裂癥是一類以思維、感知覺、情感障礙為基本特征的重性精神疾病。然而，越來越多的研究發(fā)現(xiàn)，記憶障礙也是精神分裂癥的核心特征之一[1-2]，并且是引起患者殘疾的一個(gè)可靠相關(guān)因素[3]。反映逆行性記憶的自傳體記憶是指?jìng)€(gè)體回憶既往具體事件及相關(guān)細(xì)節(jié)的能力[4-5]，它對(duì)個(gè)體的自我意識(shí)[6]、決策調(diào)整[7]、創(chuàng)造性思維[8]以及對(duì)未來的展望[9]具有重要的意義。以往的研究發(fā)現(xiàn)精神分裂癥患者自傳體記憶呈現(xiàn)過度概括化的特點(diǎn)，回憶的生動(dòng)性、連貫性和自發(fā)敘述能力比健康對(duì)照組更差[10]，并且更多地依賴于記憶的情感特征[11]。

在精神分裂癥的治療中，改良電休克治療(modified electroconvulsive therapy,MECT)因其有助于增強(qiáng)藥物的治療效果，且起效快，在臨床上占有重要位置[12-13]。然而MECT引起的認(rèn)知問題，尤其是記憶障礙限制了它的使用。國(guó)外研究認(rèn)為自傳體記憶受損是MECT最重要的認(rèn)知副反應(yīng)[14-15]。但也有研究未復(fù)制該結(jié)果[16-17]。神經(jīng)影像學(xué)研究發(fā)現(xiàn)，MECT引起抑郁癥患者的海馬和杏仁核體積增加[18-19]，這兩種大腦結(jié)構(gòu)均與自傳體記憶存在某種關(guān)聯(lián)[20-22]，提示MECT可能通過神經(jīng)可塑性改善了癥狀，但卻無法解釋其對(duì)記憶的影響。

現(xiàn)有的研究大多是基于抑郁癥人群中的結(jié)果。另外，根據(jù)研究方法的不同，結(jié)果的解釋很難統(tǒng)一。迄今為止，有關(guān)MECT對(duì)精神分裂癥自傳體記憶影響的研究尤為稀缺。印度學(xué)者以一組精神分裂癥為主的精神疾病患者為研究對(duì)象，結(jié)果發(fā)現(xiàn)經(jīng)MECT治療后約有36.8%的患者出現(xiàn)自傳體記憶缺陷[23]，但該研究對(duì)象混雜，只分析了治療后的評(píng)估結(jié)果，未進(jìn)行治療前后對(duì)比。莫亞莉等[24]將精神分裂癥患者的自傳體事件和非自傳體事件整理成句子，通過與藥物治療組對(duì)比，發(fā)現(xiàn)MECT組患者對(duì)自傳體事件的反應(yīng)時(shí)間變長(zhǎng)，但是影響時(shí)間短。這項(xiàng)研究側(cè)重于識(shí)記回憶，未評(píng)估記憶的過度概括化情況。Paulsen等[25]認(rèn)為自由回憶而非識(shí)記回憶，需要啟動(dòng)檢索機(jī)制，且在精神分裂癥患者中自由回憶比識(shí)記回憶受損更嚴(yán)重。鑒于目前研究的現(xiàn)狀，本研究采用情緒線索詞來誘導(dǎo)自由回憶的自傳體記憶測(cè)試方法，探討MECT治療對(duì)精神分裂癥患者的自傳體記憶過度概括化程度及回憶時(shí)間的影響，為進(jìn)一步開展針對(duì)性干預(yù)提供參考。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象

本研究獲得上海市浦東新區(qū)精神衛(wèi)生中心醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：PDJWLL2019022)，所有研究對(duì)象或監(jiān)護(hù)人簽署知情同意書。

1.2 方法

1.2.1 評(píng)估工具 (1) 自制調(diào)查表收集患者一般人口學(xué)資料及臨床資料信息；(2) 自傳體記憶評(píng)估：于基線、第4周末(MECT治療后18～24 h)、第6周末，采用Williams等[26]經(jīng)典的AMT范式，選用30個(gè)情緒線索詞語用來誘導(dǎo)自傳體記憶，包括積極詞：贊賞、成功、微笑、友好、喜悅、禮貌、愉悅、感激、溫暖、善良；消極詞：多疑、麻煩、煩惱、失意、責(zé)罵、愚蠢、叛亂、傷心、失敗、自卑；中性詞：桌子、蘭花、房子、天空、道路、電話、汽車、廠房、池塘、動(dòng)物。將上述詞語用計(jì)算機(jī)隨機(jī)的方法分為兩組，每組5個(gè)中性詞、5個(gè)消極詞、5個(gè)積極詞，兩組的積極詞、消極詞、中性詞與情緒強(qiáng)度相匹配。測(cè)試時(shí)使用8英寸平板電腦呈現(xiàn)詞語并自動(dòng)計(jì)時(shí)，每次1個(gè)詞語，同時(shí)評(píng)估者念出詞語內(nèi)容，要求患者在1 min 內(nèi)進(jìn)行回憶并且說出一件有具體時(shí)間、地點(diǎn)信息的事件，且該事件持續(xù)時(shí)間不超過1 d。在被試說出第一個(gè)詞的同時(shí)，評(píng)估者點(diǎn)擊平板電腦的暫停計(jì)時(shí)鍵，把受試者回憶到的有關(guān)內(nèi)容寫下來(書寫事件不計(jì)算時(shí)間)，并記錄線索詞呈現(xiàn)到被試說出第一個(gè)詞的反應(yīng)時(shí)間，精確到0.01 s，如果受試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)未回憶到任何事件，則記錄反應(yīng)時(shí)間為60 s。將回憶內(nèi)容進(jìn)行分類，具體性記憶是指能回憶起具體時(shí)間、地點(diǎn)事件的記憶，且經(jīng)歷的持續(xù)時(shí)間不超過1 d，計(jì)3分；擴(kuò)展型記憶，是指持續(xù)時(shí)間超過1 d的不具體事件的記憶，計(jì)2分；范疇型記憶，是指反復(fù)經(jīng)歷相似事件的記憶，計(jì)1分；如果沒有相關(guān)記憶則為0分；總分0～45分。得分越低，說明自傳體記憶的過度概括化程度就越嚴(yán)重。為了讓患者熟悉這個(gè)過程，使用一個(gè)中性詞“電視”進(jìn)行練習(xí)，直到正確理解為止；(3) 精 神癥狀評(píng)估：于基線、第4周末采用PANSS量表評(píng)估癥狀嚴(yán)重程度，共30個(gè)條目，按照1～7級(jí)評(píng)分，評(píng)分越高表示癥狀越嚴(yán)重(從無癥狀到極重度)。該量表中文版的信度和效度較好[27]。本研究中AMT測(cè)試的Cronbach α系數(shù)=0.865，PANSS量表的Cronbach α系數(shù)=0.779。上述量表由兩名不了解分組情況的精神科主治醫(yī)師經(jīng)過培訓(xùn)后進(jìn)行評(píng)定，kappa系數(shù)均大于0.75，一致性良好。

1.2.2 MECT治療程序 MECT組患者入組后第1～2周每隔1 d治療1次，即每周3次；第3～4周每隔2～3 d治療1次，即每周2次；共治療10次。每次在禁食禁水6 h以后下午進(jìn)行治療。術(shù)時(shí)先靜脈注射阿托品注射液0.5 mg(國(guó)藥準(zhǔn)字H34021900，1 mL∶0.5 mg)、丙泊酚注射液2 mg/kg(國(guó)藥準(zhǔn)字H20051842，20 mL∶200 mg)或依托咪酯脂肪乳注射液0.25 mg/kg(國(guó)藥準(zhǔn)字H20020511，10 mL∶20 mg)，持續(xù)加壓給氧。待患者睫毛反射消失后，在靜脈注射氯化琥珀膽堿注射液1 mg/kg(國(guó)藥準(zhǔn)字H31020599，2 mL∶0.1 g)，在患者口中插入保護(hù)器后通電。MECT治療設(shè)備采用美國(guó)鷹特公司生產(chǎn)的醒脈通電休克治療儀(Thymatron System Ⅳ型)，參數(shù)設(shè)置LOW 0.5模式，波寬0.05 ms，電極放置于雙顳側(cè)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組一般資料比較

兩組患者社會(huì)人口學(xué)資料及臨床資料的比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 兩組社會(huì)人口學(xué)資料及臨床資料比較Tab.1 Comparison of sociodemographic and clinical data between the two groups

2.2 兩組PANSS總分比較

將年齡、性別作為協(xié)變量，對(duì)PANSS量表總分進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，見表2。PANSS總分的時(shí)間主效應(yīng)、組間×?xí)r間交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=35.010,P<0.001;F=12.080,P=0.001)，組間主效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=0.64,P=0.801)。進(jìn)一步進(jìn)行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析顯示，兩組患者第4周末評(píng)分均比基線降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)；在基線、第4周末，MECT組和非MECT組的PANSS總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表2 兩組患者的PANSS總分重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果Tab.2 The results of the total scores of PANSS between two groups analysis by repeated measures analysis of variance (分,

將基線PANSS總分、年齡、性別作為協(xié)變量，以第4周末PANSS總分作為因變量，以分組作為固定因子，進(jìn)行單變量協(xié)方差分析。結(jié)果顯示，基線PANSS總分與組別存在交互效應(yīng)，在控制基線變量后，第4周末PANSS總分兩組間比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.072,P=0.003)，MECT組評(píng)分比非MECT組更低。

2.3 兩組AMT測(cè)驗(yàn)比較

將基線PANSS總分、年齡、性別作為協(xié)變量，對(duì)AMT評(píng)估結(jié)果進(jìn)行重復(fù)測(cè)量方差分析，見表3。AMT各因子及總分的組間主效應(yīng)、組間×?xí)r間交互效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P<0.05)，時(shí)間主效應(yīng)均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

表3 兩組AMT回憶時(shí)間及回憶評(píng)分重復(fù)測(cè)量方差分析結(jié)果Tab.3 The results of recall time and recall scores of the AMT between two groups analysis by repeated measures analysis of variance

進(jìn)一步進(jìn)行簡(jiǎn)單效應(yīng)分析。在基線時(shí)，MECT組的消極詞回憶時(shí)間較非MECT組更長(zhǎng)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=6.251,P=0.014);MECT組的消極詞回憶分?jǐn)?shù)、AMT總分較非MECT組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=4.626,P=0.034;F=4.837,P=0.031)。在第4周末，MECT組的中性詞回憶時(shí)間、積極詞回憶時(shí)間、消極詞回憶時(shí)間均較非MECT組更長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.662,P<0.001;F=9.290,P=0.003;F=19.146,P<0.001)；中性詞回憶分、積極詞回憶分、消極詞回憶分、AMT總分均較非MECT組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.225,P<0.001;F=12.823,P=0.001;F=10.281,P=0.002;F=11.405,P=0.001)。在第6周末，MECT組的中性詞回憶時(shí)間較非MECT組更長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=9.872,P=0.002)；MECT組的中性詞回憶分?jǐn)?shù)較非MECT組更低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.402,P=0.008)。

在非MECT組中，時(shí)間因素對(duì)中性詞回憶時(shí)間的簡(jiǎn)單效應(yīng)有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=3.293,P=0.042),第6周末中性詞回憶時(shí)間比基線、第4周末更短。時(shí)間因素對(duì)AMT其他因子及總分的簡(jiǎn)單效應(yīng)無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。在MECT組中，時(shí)間因素對(duì)中性詞回憶時(shí)間、積極詞回憶時(shí)間、消極詞回憶時(shí)間的簡(jiǎn)單效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=8.149,P=0.001;F=4.053,P=0.021;F=8.389,P=0.002)，第4周末回憶時(shí)間均較基線、第6周末更長(zhǎng)；時(shí)間因素對(duì)中性詞回憶分、積極詞回憶分、消極詞回憶分、AMT總分的簡(jiǎn)單效應(yīng)均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=7.083,P=0.001;F=4.167,P=0.019;F=10.389,P<0.001;F=7.704,P=0.001)，第4周末得分均較基線、第6周末更低。

將年齡、性別、基線PANSS總分及基線時(shí)兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異的變量作為協(xié)變量，以第4周末、第6周末的相應(yīng)變量作為因變量，以分組作為固定因子，進(jìn)行多變量協(xié)方差分析。結(jié)果顯示，第4周末消極詞回憶時(shí)間較非MECT組更長(zhǎng)，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=13.912,P<0.001)；第4周末消極詞回憶分、AMT總分較非MECT組更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(F=5.998,P=0.016；F=6.267,P=0.014)；第6周末兩組的消極詞回憶時(shí)間、消極詞回憶分、AMT總分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(均P>0.05)。

3 討 論

本研究結(jié)果顯示，急性期精神分裂癥患者在藥物治療的基礎(chǔ)上聯(lián)合MECT治療后不同情緒線索詞誘導(dǎo)的自傳體記憶回憶時(shí)間延長(zhǎng)，回憶分?jǐn)?shù)更低，但在MECT治療結(jié)束2周后與基線期比較無明顯統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。與非MECT組相比，MECT組在第4周末不同情緒線索詞誘導(dǎo)的自傳體記憶回憶時(shí)間更長(zhǎng)，回憶分?jǐn)?shù)更低，至第6周末，除中性詞回憶時(shí)間、中性詞回憶分存在組間差異，其他AMT因子分及總分組間比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示MECT對(duì)患者的自傳體記憶產(chǎn)生影響。

本研究發(fā)現(xiàn)MECT可能使精神分裂癥患者對(duì)自傳體記憶事件的回憶時(shí)間延長(zhǎng)，驗(yàn)證了莫亞莉等[24]的研究結(jié)果，同時(shí)進(jìn)行了擴(kuò)展，發(fā)現(xiàn)MECT可導(dǎo)致患者自傳體記憶概括化程度更高，提示MECT對(duì)患者的自傳體記憶產(chǎn)生不良影響。也有研究未發(fā)現(xiàn)MECT治療后自傳體記憶有下降趨勢(shì)[16]?？赡艿脑蚴窃撗芯繉?duì)象是難治性抑郁癥患者，自傳體記憶未減退可能是基于抑郁癥狀的好轉(zhuǎn)，該研究缺乏藥物對(duì)照、MECT治療次數(shù)僅有7次，而本研究采用了藥物治療的對(duì)照組，MECT控制在10次，可減少藥物因素和MECT治療次數(shù)對(duì)結(jié)果的影響。目前針對(duì)MECT對(duì)記憶損害的機(jī)制尚不明確，既往研究報(bào)道海馬體和杏仁核體積的改變，谷氨酸與γ-氨基丁酸信號(hào)系統(tǒng)異常，以及神經(jīng)炎癥可能參與了MECT治療中的記憶損傷過程[18-19,28-30]。本研究還發(fā)現(xiàn)不同情緒線索詞誘導(dǎo)的自傳體記憶損害程度有所不同。根據(jù)國(guó)外研究報(bào)道，積極或消極記憶比中性記憶更容易被記住，可能是情緒事件的激發(fā)，增強(qiáng)了杏仁核與海馬體的功能連接[22]，也有研究認(rèn)為杏仁核而非海馬體才是關(guān)鍵因素[21]。而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，在聯(lián)想記憶的檢索過程中，基底外側(cè)杏仁核-伏隔核途徑傾向于編碼正性刺激，而基底外側(cè)杏仁核-中央杏仁核途徑傾向于編碼負(fù)性刺激[31]。Bowen等[32]發(fā)現(xiàn)消極記憶比積極記憶、中性記憶更能生動(dòng)地回憶，可能是在消極刺激的編碼過程中，杏仁核與梭狀回之間的連通性增加了梭狀回激活的可能性，使得記憶更容易被成功提取[33]。由此可知，記憶損傷的機(jī)制比較復(fù)雜，有多種神經(jīng)核團(tuán)參與了自傳體記憶的檢索過程，積極、消極、中性記憶的檢索依賴于不同的神經(jīng)回路，這可能部分解釋了MECT治療對(duì)不同情緒詞誘導(dǎo)的自傳體記憶影響不同的原因。

既往研究報(bào)道精神分裂癥患者在起病之初即存在自傳體記憶缺陷，可能的機(jī)制是精神分裂癥患者的感知障礙引起的信息編碼缺陷[10]。此外，睡眠障礙、過高的身體質(zhì)量指數(shù)也可能起了調(diào)節(jié)作用[34-35]。本研究結(jié)果顯示，兩組患者在基線期精神癥狀嚴(yán)重程度無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，經(jīng)治療后均有所緩解，非MECT組除中性詞回憶時(shí)間隨時(shí)間變化有減少的趨勢(shì)，其他AMT因子分與AMT總分在不同時(shí)間點(diǎn)比較均無明顯差異，提示單用抗精神病藥物對(duì)自傳體記憶無明顯的不良影響，甚至可能使患者對(duì)中性詞誘導(dǎo)的自傳體記憶事件反應(yīng)時(shí)間更快。其可能的原因是在急性期的精神分裂癥患者中存在感知覺障礙、睡眠情況欠佳等情況，而隨著疾病的好轉(zhuǎn)，患者的自傳體記憶功能也有好轉(zhuǎn)趨勢(shì)。本研究在控制基線癥狀水平、年齡、性別因素后還發(fā)現(xiàn)，在第4周末MECT組比非MECT組的癥狀改善更明顯，而兩組患者在第6周末隨訪時(shí)除中性詞回憶時(shí)間及中性詞回憶分以外的其他AMT各因子水平差異不明顯，可能的原因是精神癥狀緩解引起的自傳體記憶潛在改善掩蓋了MECT的不良影響。

與以往大部分研究結(jié)果一樣，本研究發(fā)現(xiàn)MECT對(duì)精神分裂癥自傳體記憶的影響持續(xù)時(shí)間較短暫。MECT組在治療結(jié)束2周后自傳體記憶事件的回憶時(shí)間和回憶分?jǐn)?shù)與基線比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。除中性詞外，MECT組其他情緒線索詞誘導(dǎo)的自傳體記憶與非MECT組比較均無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。然而Napierala等[15]研究報(bào)告MECT對(duì)自傳體記憶的影響持續(xù)達(dá)3個(gè)月。這種差異可能與研究對(duì)象不同、MECT治療的次數(shù)及評(píng)估的工具不同有關(guān)，該研究的對(duì)象是耐藥性抑郁癥，MECT治療次數(shù)是10～12次，采用的是哥倫比亞大學(xué)自傳體記憶訪談簡(jiǎn)化量表(the Columbia University Autobiographical Memory Interview-Short Form，AMI-SF)，而本研究以急性期精神分裂癥患者為研究對(duì)象，MECT治療次數(shù)為10次，采用AMT范式進(jìn)行評(píng)估。既往研究認(rèn)為自傳體記憶障礙是抑郁障礙的特征，并與抑郁癥的發(fā)生和維持有關(guān)[36]，Napierala等[15]的研究未設(shè)立對(duì)照組，因此MECT結(jié)束3個(gè)月后持續(xù)的自傳體記憶損害不排除與本來的抑郁癥特點(diǎn)有關(guān)。此外，本研究對(duì)象的平均年齡為(38.9±10.11)歲，比Napierala等[15]的研究對(duì)象年齡[(53±12)歲]更年輕，整體認(rèn)知功能更完整，當(dāng)前的樣本可能擁有更大的認(rèn)知儲(chǔ)備。

本研究存在一些局限性。首先，由于受到臨床實(shí)際條件的限制，采用了非隨機(jī)對(duì)照的研究設(shè)計(jì)，存在選擇性偏倚的風(fēng)險(xiǎn)，但經(jīng)協(xié)方差分析控制基線變量，結(jié)果與重復(fù)測(cè)量方差分析的結(jié)果一致，提示本研究結(jié)果比較可靠，具有一定的參考價(jià)值。其次，本研究樣本量較小，缺少健康對(duì)照組，不能從橫向比較急性期精神分裂癥患者自傳體記憶的損害情況，因此有必要在未來的研究中進(jìn)一步完善。再次，多模態(tài)MRI作為一種精準(zhǔn)、非侵入性方法，在記憶機(jī)制的研究中具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)[37]，若本研究能結(jié)合腦影像學(xué)技術(shù)，在循證醫(yī)學(xué)方面將更有力度。最后，本研究未將MECT治療次數(shù)作為變量納入分析。根據(jù)國(guó)外研究報(bào)道[38]，MECT治療次數(shù)不同對(duì)自傳體記憶的影響也不同，或許可以在治療次數(shù)上找到恰當(dāng)?shù)钠胶恻c(diǎn)，既能發(fā)揮出MECT的治療效果，又能減輕其對(duì)自傳體記憶的影響。

本研究發(fā)現(xiàn)MECT治療對(duì)精神分裂癥患者的自傳體記憶產(chǎn)生不良影響，增加了患者的自傳體記憶過度概括化程度，延長(zhǎng)了回憶的時(shí)間，特別是對(duì)中性詞誘導(dǎo)的自傳體記憶，但影響的時(shí)間較短暫。為將來制定有效的干預(yù)策略來減少M(fèi)ECT所致的自傳體記憶副作用有一定的促進(jìn)作用。未來的研究有望進(jìn)一步完善實(shí)驗(yàn)設(shè)計(jì)，比如采取雙盲隨機(jī)對(duì)照研究，擴(kuò)充樣本量，納入健康受試者，并綜合其他技術(shù)手段，以更加充分地論證。希望通過研究的推進(jìn)，最終使MECT成為需要接受該治療方案的精神分裂癥患者更容易耐受的治療方法。