劉云飛，黨佳佳，鐘盼亮，馬 寧，師 嫡，宋 逸

(北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院，北京大學(xué)兒童青少年衛(wèi)生研究所，北京 100191)

在國際社會(huì)重點(diǎn)關(guān)注5歲以下兒童健康的背景下，年齡再大一些人群的健康常處于被忽視的狀態(tài)[1-2]。2019年，全球有超過50萬的5～9歲兒童和超過150萬的10～24歲青少年死亡，其中，傷害是造成5～24歲人群死亡的主要原因[3-4]。盡管中國已在降低兒童青少年死亡率上取得了巨大成就，但2019年仍有約10萬兒童青少年死亡[5]。既往有研究報(bào)道了中國18歲以下兒童傷害的死亡率變化趨勢[6]，但尚未見針對(duì)5～24歲人群系統(tǒng)分析不同性別和年齡段傷害死亡率和差異及其變化情況的研究。本研究使用來自《2019全球疾病負(fù)擔(dān)》(Global Burden of Disease, GBD)報(bào)告的中國5～24歲人群傷害死亡相關(guān)數(shù)據(jù)，系統(tǒng)分析中國5～24歲人群傷害死亡率變化情況及在不同性別和年齡段中的差異，為相關(guān)政策的制定提供理論依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

GBD 2019提供了1990—2019年全球204個(gè)國家和地區(qū)的疾病負(fù)擔(dān)數(shù)據(jù)，疾病負(fù)擔(dān)原因主要被分為3類一級(jí)原因：傳染性、母嬰及營養(yǎng)缺乏性疾病，非傳染性疾病，傷害。其中，傷害又可以進(jìn)一步細(xì)分為3類二級(jí)原因(包括交通傷害、非故意傷害、自我傷害和人際暴力)和17類三級(jí)原因[7]。

本研究使用GBD 2019中國5～9歲、10～14歲、15～19歲和20～24歲人群傷害總體以及傷害包含的三級(jí)原因?qū)е碌乃劳鱿嚓P(guān)數(shù)據(jù)，同時(shí)，從GBD 2019獲得2019年中國對(duì)應(yīng)年齡段人群的分性別人口數(shù)。

1.2 指標(biāo)定義與數(shù)據(jù)處理

本研究中涉及的主要指標(biāo)包括死亡率，死亡率定義為“對(duì)應(yīng)年齡段的死亡人數(shù)/對(duì)應(yīng)年齡段的總?cè)藬?shù)×100 000/10萬”。使用GBD 2019年不同性別和年齡段的人口數(shù)作為標(biāo)準(zhǔn)人口數(shù)，將對(duì)應(yīng)性別各年齡段傷害總體和三級(jí)原因?qū)е碌乃劳雎蕯?shù)據(jù)及95%不確定性區(qū)間(uncertainty interval,UI)進(jìn)行標(biāo)化，計(jì)算各年份分性別人群年齡標(biāo)化死亡率及95%UI。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

描述性分析：分析總體、不同性別以及5～9歲、10～14歲、15～19歲和20～24歲4個(gè)年齡段人群的傷害總死亡率及傷害中所包含的17類三級(jí)原因死亡率在1990—2019年間的變化情況。

年齡-時(shí)期-隊(duì)列(age-period-cohort)分析：使用年齡-時(shí)期-隊(duì)列模型分析道路交通傷害、溺水、自傷等原因?qū)е滤劳雎首兓哪挲g、時(shí)期和隊(duì)列效應(yīng)。將5～24歲人群分為4個(gè)年齡組(5～9歲、10～14歲、15～19歲、20～24歲)，將1990—2019年分為6個(gè)時(shí)期(1990—1994年、1995—1999年、2000—2004年、2005—2009年、2010—2014年、2015—2019年)，從而得到9個(gè)出生隊(duì)列(從1970—1974隊(duì)列到2010—2014隊(duì)列)，使用中間年份人口數(shù)和5年死亡人數(shù)平均值代表特定隊(duì)列在特定時(shí)期人口和死亡數(shù)據(jù)。

年齡-時(shí)期-隊(duì)列模型的分析使用美國國家癌癥研究所(National Cancer Institute)提供的網(wǎng)絡(luò)工具(https://analysistools.cancer.gov/apc/)[8]，其余數(shù)據(jù)處理與分析均使用R 4.0.3軟件。

2 結(jié)果

2.1 5～24歲人群傷害總體死亡率變化趨勢

1990—2019年，中國5～24歲人群總體傷害死亡率從1990年的46.22(95%UI：40.88～52.12)/10萬下降到2019年的20.36(95%UI：17.58～23.38)/10萬，在1993—1994年和2008年有小幅波動(dòng)。不同性別的兒童青少年傷害死亡率整體也呈下降趨勢，其中，男性傷害死亡率從1990年的 62.50(95%UI：54.21～71.95)/10萬下降到2019年的29.31(95%UI：24.49～34.60)/10萬，僅在2008年有反彈；女性傷害死亡率從28.85(95%UI：24.27～34.39)/10萬下降到10.09(95%UI：8.51～11.84)/10萬，變化趨勢與總體一致。各年齡段人群傷害死亡率變化趨勢也與總體較為一致，其中10～14歲青少年傷害死亡率最低，20～24歲青少年傷害死亡率最高(圖1)。

圖1 不同性別、年齡段兒童青少年傷害死亡率變化趨勢

2.2 5～24歲人群傷害死因別死亡率變化趨勢

2019年，5～24歲人群前三位傷害死因分別是道路交通傷害、溺水和自傷。溺水死亡率從1990年的13.56(95%UI：11.56～15.50)/10萬下降到2019年的4.50(95%UI：3.76～5.20)/10萬，溺水已從兒童青少年首位傷害死因變?yōu)榈诙粋λ酪?。道路交通傷害死亡率?2.50(95%UI：10.49～17.38)/10萬下降到8.10(95%UI：6.81～9.50)/10萬，在2019年已成為兒童青少年首位傷害死因。自傷在1990年和2019年均是中國5～24歲人群的第三位傷害死因，死亡率從11.92(95%UI：8.93～14.20)/10萬下降到3.17(95%UI：2.64～3.82)/10萬。1990—2019年期間，跌落、中毒、其他非故意傷害和異物的死亡率排名均有所上升，人際暴力、其他交通傷害、火、熱和熱物質(zhì)、藥物治療不良反應(yīng)和動(dòng)物接觸的死亡率排名有所下降(圖2)。

圖2 不同性別兒童青少年具體傷害死因死亡率變化趨勢

1990—2019年，男性和女性兒童青少年的前三位傷害死因均是道路交通傷害、溺水和自傷,但死因排名變化在性別間有所不同，男性的前三位死因排名及變化均與總體完全一致，道路交通傷害由1990年的第二位傷害死因上升為2019年的第一位，溺水下降為第二位；女性在1990年的首要傷害死因是自傷，其次是溺水和道路交通傷害，但在2019年，道路交通傷害成為首要死因，其次是自傷和溺水。在1990年和2019年，男性兒童青少年道路交通傷害和溺水的死亡率均高于女性；而1990年女性自傷死亡率[13.07(95%UI：10.47～16.28)/10萬]高于男性[10.83(95%UI：5.66～13.48)/10萬]，2019年男性自傷死亡率[4.03(95%UI：3.08～5.22)/10萬]高于女性[2.21(95%UI：1.79～2.69)/10萬]，見圖2。

1990年和2019年，5～9歲兒童的前三位死因均為溺水、道路交通傷害和跌落(GBD未提供5～9歲兒童的自傷死亡數(shù)據(jù))；10～14歲兒童的前三位傷害死因在1990年為溺水、道路交通傷害和自傷，在2019年則變?yōu)槟缢?、道路交通傷害和跌落?5～19歲兒童青少年的前三位傷害死因在1990年為道路交通傷害、自傷和溺水，在2019年則變?yōu)榈缆方煌▊?、溺水和自傷?0～24歲青少年的前三位傷害死因在1990年為自傷、道路交通傷害和溺水，在2019年則變?yōu)榈缆方煌▊?、自傷和溺?圖3)。

圖3 不同年齡段兒童青少年道路交通傷害、溺水和自傷的死亡率及變化趨勢

2.3 年齡-時(shí)期-隊(duì)列分析結(jié)果

男性和女性兒童青少年道路交通傷害死亡率平均每年下降1.72%和2.04%，死亡風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加表現(xiàn)出先降低后升高的趨勢，其中，男性在20～24歲年齡組的死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，約為10～14歲組的3.82倍，女性在5～9歲年齡組的死亡風(fēng)險(xiǎn)最高，約為10～14歲組的2.12倍；隨著時(shí)期的推移，道路交通傷害死亡風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，2015—2019年男性和女性人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是2000—2004年的0.68和0.59；隨著隊(duì)列年份的增加，道路交通傷害死亡風(fēng)險(xiǎn)表現(xiàn)出先升高后降低的趨勢，2010—2014隊(duì)列男性和女性人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)最低，分別為1990—1994隊(duì)列的0.48和0.45，男性死亡風(fēng)險(xiǎn)在1980—1984隊(duì)列中最高，為1990—1994隊(duì)列的1.13倍，女性死亡風(fēng)險(xiǎn)在1975—1979隊(duì)列中最高，為1990—1994隊(duì)列的1.13倍(圖4)。

男性和女性兒童青少年溺水死亡率平均每年下降3.43%和4.67%，溺水死亡風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而降低，5～9歲男性和女性兒童的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是10～14歲組的1.76和2.16倍，20～24歲組分別是10～14歲組的0.30和0.21；隨著時(shí)期的推移，溺水死亡風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，1990—1994年男性和女性人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是2000—2004年的1.40倍和1.41倍，2015—2019年分別是2000—2004年的0.61和0.49；隨著隊(duì)列年份的增加，溺水死亡風(fēng)險(xiǎn)呈降低趨勢，1970—1974隊(duì)列男性和女性人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是1990—1994隊(duì)列的1.60倍和1.94倍，2010—2014隊(duì)列分別是1990—1994隊(duì)列的0.32和0.24(圖4)。

男性和女性兒童青少年自傷死亡率平均每年下降4.39%和7.01%，自傷死亡風(fēng)險(xiǎn)隨年齡增加而增加，10～14歲男性和女性兒童青少年的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是15～19歲組的0.37和0.51，20～24歲組分別是15～19歲組的1.26倍和1.13倍；隨著時(shí)期的推移，自傷死亡風(fēng)險(xiǎn)逐漸降低，1990—1994年男性和女性人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是2000—2004年的1.84倍和1.66倍，2015—2019年分別是2000—2004年的0.66和0.32；隨著隊(duì)列年份的增加，自傷死亡風(fēng)險(xiǎn)呈降低趨勢，1970—1974隊(duì)列男性和女性人群的死亡風(fēng)險(xiǎn)分別是1985—1989隊(duì)列的1.70倍和3.44倍，2005—2009隊(duì)列分別是1985—1989隊(duì)列的0.34和0.24(圖4)。

APC, annual percentage change; AAPC, average annual percentage change.

3 討論

總體而言，1990—2019年中國5～24歲人群死亡率整體呈下降趨勢，這種趨勢在不同性別與年齡段人群中均得到了驗(yàn)證。從具體死因來看，溺水、道路交通傷害和自傷一直都是導(dǎo)致兒童青少年死亡的主要傷害死因，其中溺水和自傷在1990—2019年期間均持續(xù)下降，而道路交通傷害則表現(xiàn)出先上升后下降的趨勢。一方面，過去幾十年間中國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，隨之而來的醫(yī)療服務(wù)水平的提高可能對(duì)溺水等原因?qū)е碌乃劳雎氏陆涤写龠M(jìn)作用[9]；另一方面，政府出臺(tái)的一系列政策(如改水、改廁，提高家長的看護(hù)意識(shí)，進(jìn)行廣泛的宣傳教育等)可能也是溺水死亡率下降的一個(gè)重要原因[6]。

既往研究指出，低收入國家的經(jīng)濟(jì)增長可能會(huì)導(dǎo)致交通事故數(shù)量和受傷死亡人數(shù)的增加，高收入國家的經(jīng)濟(jì)增長會(huì)減少道路交通傷害的死亡人數(shù)，但并不會(huì)減少事故數(shù)和受傷人數(shù)[10]。因此，中國兒童青少年道路交通傷害死亡率的增加可能與經(jīng)濟(jì)發(fā)展帶來的交通工具普及，從而導(dǎo)致更多的交通事故有關(guān)，而之后死亡率的下降則可能得益于醫(yī)療服務(wù)的改善以及政策的提出和落實(shí)[6,9,11]，這可能是道路交通傷害呈現(xiàn)先上升后下降趨勢的原因之一。因此，未來仍需繼續(xù)提出針對(duì)性干預(yù)政策，如使用安全座椅，培養(yǎng)良好的交通行為習(xí)慣等，從根源上降低道路交通傷害死亡率。此外，2008年四川汶川地震導(dǎo)致的學(xué)生死亡可能是2008年兒童青少年整體傷害死亡率上升的原因，未來應(yīng)繼續(xù)加大重大災(zāi)害防控力度，提高兒童青少年應(yīng)對(duì)重大災(zāi)害的自我保護(hù)能力和意識(shí)，降低兒童青少年在重大自然災(zāi)害中的死亡風(fēng)險(xiǎn)。

本研究中，道路交通傷害死亡率表現(xiàn)為男性高于女性，與既往研究一致[12-13]，此外，道路交通傷害死亡率隨著年齡的增加表現(xiàn)為先降低后增加的趨勢。既往研究指出，道路交通傷害導(dǎo)致的死亡中大部分是“弱勢道路使用者”，即行人以及騎自行車與摩托車的人更容易死亡[12-13]，其中5～14歲兒童青少年主要是作為行人身份參與交通導(dǎo)致死亡，15～29歲人群則主要作為行人、車輛的乘客以及摩托車騎手參與交通導(dǎo)致死亡，這可能是年齡較大的青少年道路傷害死亡率高于年齡較小群體的原因[14]。未來應(yīng)繼續(xù)加大對(duì)弱勢交通參與者，尤其是年齡較大青少年的保護(hù)，提高其道路安全意識(shí)，同時(shí)也要繼續(xù)完善相關(guān)政策和法律法規(guī)，規(guī)范駕駛?cè)伺嘤?xùn)流程，加強(qiáng)道路車輛的安全性，完善道路交通安全設(shè)施[15]。

溺水死亡率也表現(xiàn)為男性高于女性且隨著年齡增加而降低，與既往研究結(jié)果一致[16]。男性溺水死亡率高于女性可能是由于男性相比女性更具冒險(xiǎn)性，更有可能獨(dú)自或結(jié)伴到天然水域游泳，卻缺乏相應(yīng)的游泳技能和危機(jī)應(yīng)對(duì)手段[4,14,16-17]；低年齡段兒童溺水死亡率更高可能是由于其缺乏對(duì)于危險(xiǎn)的認(rèn)知或缺乏逃離危險(xiǎn)的能力[18]。未來應(yīng)加大對(duì)男性和小年齡段兒童安全意識(shí)和相關(guān)知識(shí)的教育，培養(yǎng)其危機(jī)識(shí)別和應(yīng)對(duì)能力，同時(shí)提高其監(jiān)護(hù)人的安全意識(shí)和認(rèn)知水平，加強(qiáng)家庭監(jiān)護(hù)。此外，針對(duì)開放性水體，要設(shè)立安全警示牌，減少溺水隱患，配備巡護(hù)人員，并對(duì)其開展溺水急救相關(guān)技術(shù)培訓(xùn)，加強(qiáng)急救能力，以期能在溺水發(fā)生的第一時(shí)間施救，減少溺水死亡[17,19-20]。

本研究結(jié)果顯示，自傷死亡率隨年齡增加而增加。既往研究已指出，自傷死亡可能與抑郁癥有關(guān)聯(lián)，也可能與受到無法承受的壓力有關(guān)[21]。有研究表明，青春期發(fā)育以及社會(huì)角色轉(zhuǎn)變帶來的心理問題和社會(huì)壓力可能是自殺率隨年齡升高的原因[22]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)1990年女性自傷死亡率高于男性，2019年男性自傷死亡率高于女性，說明男性也是自殺的脆弱群體，應(yīng)在自殺預(yù)防中加大對(duì)男性兒童青少年的關(guān)注，通過加大對(duì)兒童青少年及其家長、教師的心理健康知識(shí)教育，促進(jìn)兒童青少年與同伴、家長的有效溝通，加大重點(diǎn)人群的心理疏導(dǎo)，設(shè)立兒童青少年心理門診等，形成學(xué)校、社區(qū)、家庭、媒體、醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)等聯(lián)動(dòng)的心理健康服務(wù)模式和心理健康三級(jí)預(yù)防網(wǎng)絡(luò)體系，對(duì)有自傷行為或自傷傾向的兒童青少年進(jìn)行早期識(shí)別、評(píng)估、管理和跟蹤，降低其自傷死亡率[21,23]。

盡管本研究顯示跌落、中毒和異物不是兒童青少年最主要的傷害死因，但在1990—2019年期間這些原因?qū)е碌乃劳雎试趥λ劳雎手信琶仙?，提示我們?yīng)加大對(duì)這些原因?qū)е碌乃劳龅年P(guān)注。此外，盡管不是最主要的傷害死因，2019年跌落、人際暴力、中毒和暴露于機(jī)械傷害等原因仍造成了數(shù)千兒童青少年死亡，尤其是在男性中較為嚴(yán)重，仍需針對(duì)這些原因采取對(duì)應(yīng)的政策措施，完善公共安全體系，減少兒童青少年死亡。我們還發(fā)現(xiàn)，這些原因?qū)е碌乃劳鲈谀挲g較大的青少年中更為嚴(yán)重，這可能是由于年齡較大兒童青少年的職業(yè)暴露導(dǎo)致的，如跌落和暴露于機(jī)械傷害等，提示應(yīng)加大對(duì)年齡較大青少年的關(guān)注，根據(jù)其職業(yè)和生活環(huán)境特點(diǎn)，規(guī)范工作場所的安全法規(guī)和安全措施，預(yù)防傷害發(fā)生，從而降低死亡率。

總之，中國兒童青少年的傷害死亡情況在過去30年整體得到了改善，但具體原因?qū)е碌膫λ劳鲈诓煌詣e、年齡段的兒童青少年中表現(xiàn)有所不同。道路交通傷害、溺水和自傷是導(dǎo)致兒童青少年死亡的主要原因，應(yīng)針對(duì)其在不同性別和年齡段兒童青少年的分布特點(diǎn)，精準(zhǔn)識(shí)別干預(yù)重點(diǎn)人群，進(jìn)行精準(zhǔn)預(yù)防，以減少死亡的發(fā)生，同時(shí)，不能忽視其他傷害死亡原因，需要進(jìn)行全方位生命安全和健康教育布局。

本研究存在以下局限性：(1)由于無法獲得GBD 2019死亡率估計(jì)過程中的原始數(shù)據(jù)，故本研究無法模仿GBD 2019使用基于模型誤差累積后由后驗(yàn)分布計(jì)算死亡率的95%UI，而是根據(jù)GBD 2019提供的95%UI，通過標(biāo)準(zhǔn)人口數(shù)加權(quán)得到，這會(huì)導(dǎo)致得到的95%UI擴(kuò)大，精密度降低[7,24]；(2)GBD 2019的中國傷害數(shù)據(jù)是通過整合多個(gè)數(shù)據(jù)庫得出的，可能由于監(jiān)測點(diǎn)覆蓋率低而導(dǎo)致最終結(jié)果不夠準(zhǔn)確[7,25]，未來應(yīng)繼續(xù)使用具有全國代表性的數(shù)據(jù)對(duì)研究結(jié)果進(jìn)行分析和驗(yàn)證；(3)限于數(shù)據(jù)的可獲得性，本研究未對(duì)各地區(qū)傷害趨勢變化進(jìn)行分析，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)1993—1995年死亡數(shù)據(jù)變化趨勢有所波動(dòng)，由于本數(shù)據(jù)庫未涉及中國各省死亡信息，無法估計(jì)死亡變化的省級(jí)聚集情況，因此未能與當(dāng)年省級(jí)重大政策或事件進(jìn)行關(guān)聯(lián)，未來可以進(jìn)一步使用更精細(xì)的數(shù)據(jù)對(duì)此波動(dòng)及影響因素進(jìn)行探索，以獲得更全面的信息；(4)由于GBD 2019中未提供5～9歲年齡組的自傷死亡數(shù)據(jù)，某些結(jié)果在與道路交通傷害和溺水等比較時(shí)可能會(huì)受一定的影響，如年齡-時(shí)期-隊(duì)列效應(yīng)分析結(jié)果中的時(shí)期效應(yīng)和平均年變化率等；(5)本研究只針對(duì)道路交通傷害、溺水和自傷三類原因?qū)е碌乃劳銮闆r使用了年齡-時(shí)期-隊(duì)列模型進(jìn)行分析，未對(duì)其余傷害原因?qū)е碌乃劳銮闆r做具體分析。