方彩珊，高張，王森，綦向軍，周敏，黃海，陳新榮，謝淼，阮巖，李春橋

1.廣州中醫(yī)藥大學，廣東 廣州 510405；2.廣州中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院耳鼻喉科，廣東 廣州 510405

喉癌是常見的頭頸部惡性腫瘤之一[1]。喉癌大多起病隱匿，患者常在出現(xiàn)頸部淋巴結轉移時才開始診療[2]。目前，我國喉癌的標化發(fā)病率為1.1/10萬，較世界各國喉癌的發(fā)病率、死亡率仍處于較低水平，我國近幾年的喉癌發(fā)病率、死亡率變化不明顯，部分地區(qū)發(fā)病率略呈上升趨勢[3]。喉癌屬于中醫(yī)學“喉瘤”“喉菌”“喉百葉”等范疇[4]。喉癌的治療主張以手術為主的綜合治療，手段包括手術、放療、化療及免疫治療等[5]。中醫(yī)藥在防治癌癥及癌前病變方面具有獨特的優(yōu)勢和用藥特色，在減輕放化療的副作用、減少腫瘤轉移、提高生存率以及生存質量等方面均能發(fā)揮重要作用[6]。目前中藥配伍治療喉癌的相關報道較少，中藥治療喉癌尚無完整的數(shù)據(jù)報道和臨床研究，因此，收集整理喉癌方劑并利用數(shù)據(jù)挖掘技術深入探究其治療喉癌的用藥規(guī)律具有重要臨床意義和價值。

1 資料與方法

1.1 資料來源

《腫瘤方劑大詞典》[7]《腫瘤良方大全》[8]以及《中國藥典》[9]。

1.2 納入和排除標準

納入標準：①方劑信息完整，方藥組成、藥物劑量完備；②方劑的主治病癥為喉癌及其同義詞（如：喉部腫瘤、聲帶癌、聲門癌等）；③用法為內服的方劑。

排除標準：①食療方；③組成重復的方劑；④組成中藥的劑量不完整的方劑。

1.3 數(shù)據(jù)預處理以及數(shù)據(jù)提取

1.3.1 資料預處理

參照“十三五”規(guī)劃教材《中藥學》[10]、2020年版《中國藥典》[9]對中藥名稱進行規(guī)范，將異名同藥的中藥統(tǒng)一為規(guī)范名稱，如將“壁虎”規(guī)范為“守宮”，將“酒大黃、川軍”規(guī)范為“大黃”，將“貝母”規(guī)范為“川貝母”等。

1.3.2 資料提取

嚴格按照納入與排除標準對醫(yī)案進行篩選后，提取中成藥處方中的方藥信息，錄入Microsoft Excel 2010軟件，以橫坐標為中藥名稱，縱坐標為納入的方劑名稱，以二分類變量的形式記錄中藥信息，即中藥出現(xiàn)一次則在相應單元格輸入“1”，未出現(xiàn)則輸入“0”，錄入完成后，對數(shù)據(jù)進行雙人交叉核對以確保信息準確無誤。

1.4 數(shù)據(jù)分析

運用Microsoft Excel 2010進行中藥頻次統(tǒng)計和功效分類（功效分類參照“十三五”規(guī)劃教材《中藥學》和周岱翰主編的《中醫(yī)腫瘤學》[11]），然后將規(guī)范化后的數(shù)據(jù)錄入SPSS Clementine 12.0軟件。

1.4.1 采用Apriori模塊進行關聯(lián)規(guī)則分析

根據(jù)實際情況，設置最低支持度為5%，最低置信度為80%，提升度＞1，最大前項數(shù)從1逐漸增加至5，直至不再產(chǎn)生新的頻繁項集，分別提取中藥藥對關聯(lián)規(guī)則和中藥藥組關聯(lián)規(guī)則。支持度表示前項和后項同時出現(xiàn)的概率，支持度越高，表示該藥對或藥組在所錄入的處方中出現(xiàn)的頻率越高。置信度表示指定個體對指定命題合理性的量度，置信度越高，表示該藥對或藥組出現(xiàn)的合理性越大，可信度越高。提升度反映了前項和后項的相關性，當提升度＞1且越高表明二者正相關性越大，提升度＜1且越低表明二者負相關性越大，提升度=1表明二者沒有相關性。

1.4.2 采用Ochiai算法進行聚類分析、因子分析

對頻次≥8的高頻中藥進行聚類分析，采用系統(tǒng)聚類法中的二分類變量資料的Ochiai算法，生成聚類分析樹狀圖；對頻次≥8的高頻中藥進行因子分析。結果顯示：Bartett’s球形檢驗的F值為1 607.851，P=0.000（P＜0.001），表明存在內部因子結構；KMO的值為0.565，表明適合進行因子分析。采用主成分分析法、進行方差最大化旋轉，特征根大于1時，累計貢獻率為76.762%。為獲得具有實際意義的公因子，提取出對用載荷系數(shù)絕對值大于0.4的中藥變量組成公因子。所有公因子組成所示載荷系數(shù)均大于0.4。

2 結果

2.1 方劑納入結果

經(jīng)篩選后獲得喉癌方劑126條，126個方劑共涉及中藥226種。

2.2 中藥頻次統(tǒng)計結果

對所有中藥進行頻次統(tǒng)計后將頻次≥8的中藥進行降序排列，得到高頻中藥37種，見表1。其中清熱解毒藥15種，清熱化痰藥3種，清熱涼血藥3種，疏散風熱藥3種，清熱燥濕藥2種，清熱瀉火藥2種，補陰藥2種，開竅藥2種，息風止痙藥2種，理氣藥1種，化瘀止血藥1種，攻毒殺蟲止癢藥1種，詳見表2。

表1 治療喉癌的方劑中高頻中藥頻次表Table 1 Frequency table of TCM prescriptions for laryngeal cancer

表2 治療喉癌的方劑中高頻中藥功效表Table 2 Efficacy table of high-frequency TCM prescriptions for laryngeal cancer

2.3 關聯(lián)規(guī)則分析結果

關聯(lián)規(guī)則反映不同中藥處方中一種中藥與其他中藥之間的相互依存性和關聯(lián)性。提取中藥藥對關聯(lián)規(guī)則和中藥藥組關聯(lián)規(guī)則，分別得到藥對關聯(lián)規(guī)則24條，3味中藥藥組關聯(lián)規(guī)則38條，4味中藥藥組關聯(lián)規(guī)則25條，5味中藥藥組關聯(lián)規(guī)則5條。支持度較高的常用藥對規(guī)則有蛇莓→龍葵、桔梗→甘草、重樓→錦燈籠、黃芩→桔梗等，置信度較高的藥對規(guī)則有梔子→黃芩、龍葵→蛇莓、梔子→桔梗、蛇莓→龍葵、錦燈籠→重樓、桔梗→甘草、梔子→甘草、金蕎麥→龍葵、錦燈籠→龍葵、錦燈籠→蛇莓、白英→龍葵等；3味中藥藥組中支持度較高的規(guī)則有桔梗+甘草→黃芩、金蕎麥+龍葵→錦燈籠等；4味中藥藥組19組支持度、置信度均相同；5味中藥藥組有5組支持度、置信度均相同。所有規(guī)則提升度均＞1。詳見表3、表4、表5、表6。

表3 藥對關聯(lián)規(guī)則表Table 3 Association rules of drug pairs

表4 三味中藥藥組關聯(lián)規(guī)則Table 4 Association rules of Chinese medicine groups

表5 四味中藥藥組關聯(lián)規(guī)則Table 5 Association rules of four TCM drug groups

表6 五味中藥藥組關聯(lián)規(guī)則Table 6 Association rules of five TCM drug groups

對治療喉癌方劑中所取得的關聯(lián)藥對進行關聯(lián)規(guī)則可視化分析。設置最低支持度為5%，置信度為80%，繪制治療喉癌的中藥關聯(lián)規(guī)則網(wǎng)絡圖。圖中的節(jié)點大小代表置信度，節(jié)點面積越大，置信度越高；節(jié)點顏色代表提升度，顏色越深，提升度越高。結果見圖1。

圖1 治療喉癌方劑中藥對關聯(lián)規(guī)則分析網(wǎng)絡可視圖Figure 1 Association rule analysis network of prescription Chinese medicines for laryngeal cancer

2.4 聚類分析

聚類分析是根據(jù)不同中藥處方之間的相似度將中藥分成相應的類。對頻次≥8的高頻中藥生成聚類分析樹狀圖，見圖2。聚類圖中橫軸代表“距離”，中藥相聚時“距離”越小，共性越大，據(jù)此對樹狀圖進行分類，根據(jù)聚類分析結果，可將治療喉癌的高頻中藥分成8組，即得到8個治療喉癌的潛在核心基礎方，詳見表7。

圖2 治療喉癌的方劑中藥成分聚類分析圖Figure 2 Clustering of TCM components in prescription for laryngeal cancer

表7 治療喉癌的方劑中中藥成分聚類分析樹狀圖中藥分類結果Table 7 Cluster analysis of TCM components in prescription for treatment of laryngeal cancer

2.5 因子分析

因子分析就是指從不同中藥處方中提取具有共性和代表性的中藥組合。對頻次≥8的高頻中藥進行因子分析，得出10組具有相關性的中藥基礎方，詳見表8，其中藥對2組，多味藥8組。

表8 治療喉癌的方劑中中藥成分因子分析結果Table 8 Factor analysis results of TCM components in prescription for laryngeal cancer

3 討論

本研究中藥用藥頻次統(tǒng)計結果顯示，獲得用于治療喉癌的高頻中藥（頻次≥8次）共37味，以具有清熱、解毒、瀉火功效的中藥占多數(shù)。用藥頻次最高的5味中藥分別是甘草、玄參、山豆根、蛇莓、龍葵。玄參性味甘、苦、咸、微寒，歸肺胃腎。咸能下，能軟，可軟堅散結，治療癥瘕積聚、癭瘤、白喉、癰腫瘡毒等疾病。山豆根性味苦、寒、有毒，歸肺胃經(jīng)，具有清熱解毒、利咽消腫的功效。有藥理研究證實玄參、山豆根、蛇莓和龍葵的多種有效單體成分對腫瘤細胞增殖有顯著的抑制作用[12-14]。其中蛇莓已廣泛應用于惡性腫瘤的治療，并且現(xiàn)代中醫(yī)已有16項含有蛇莓的發(fā)明專利，以及含有蛇莓的抗癌中藥復方和中成藥，但其配伍規(guī)律仍然缺乏系統(tǒng)的認識[15]。龍葵對喉癌、咽癌、肺癌等癌癥均有明顯療效，可以通過抑制細胞增殖、誘導細胞凋亡、阻滯細胞周期、抑制腫瘤轉移和血管生成以及改善免疫功能等多種途徑發(fā)揮其抗腫瘤的功效[16]。中醫(yī)認為，熱毒內蘊可煎灼津液，津液耗損則血液凝結，久則成塊，結為腫瘤。有研究證實，玄參的多種有效成分具有明顯抗腫瘤活性的作用[17]。甘草味甘，性平，歸心、肺、脾、胃經(jīng)，具有清熱解毒、補中益氣、調和諸藥的功效。在針對喉癌“臟腑熱毒”等基本病機的同時，還可以扶助正氣，減少其他抗腫瘤藥物對身體的攻伐?！锻庾C醫(yī)案匯編》明確提出“正氣虛則成巖”，因此扶正固本以增強自身免疫力，可減少喉癌復發(fā)率，延長生存期具有重要意義[18]。關聯(lián)規(guī)則分析中，無論是在藥對、3味中藥，或是4味中藥組合，清熱解毒藥與清熱解毒藥之間均存在較大的關聯(lián)性，表明喉癌的中醫(yī)治療以清熱解毒為核心治法?！队仁虾砜泼貢ぱ屎砻}證通論·喉菌》中提到，“此證因食膏粱炙煿，厚味過多，熱毒積于心脾二經(jīng)，上蒸于喉，結成如菌……”，由此可見，喉癌的主要病機為熱毒瘀結。故當毒熱經(jīng)由肺胃上熏咽喉時，應使用清熱解毒藥，如金蕎麥、錦燈籠、龍葵、重樓、蛇莓等，熱毒得以清解，方能消散結腫以阻止喉菌進一步發(fā)展。有研究表明，清熱解毒藥在抑制腫瘤發(fā)展，以及減少炎癥、水腫等癌癥并發(fā)癥均有一定療效，對腫瘤的綜合治療及改善患者生活質量具有重要意義[19]。

關聯(lián)規(guī)則分析可視化網(wǎng)絡圖左側6味藥，分別為重樓、錦燈籠、金蕎麥、龍葵、蛇莓、白英，均為清熱解毒之味，熱毒內蘊，灼液成痰，氣血痰濁壅阻經(jīng)絡臟腑遂成腫瘤。其中齊白富喜用白英配伍蛇莓，認為二者相須為用以清熱解毒、散結消腫，適用于有濕熱毒聚之象的腫瘤患者[20]。孫桂芝亦認為，在喉癌的治療中，臟腑經(jīng)絡內生之熱毒是貫穿喉癌始終的關鍵著眼點[21]。右側分別為甘草、桔梗、梔子、牛蒡子、黃芩、連翹、玄參、生地黃、升麻，其中大部分藥味入肺經(jīng)，具有清瀉肺熱之功。手太陰肺經(jīng)，過膈肌，屬肺，循行至喉部。喉乃肺系所屬，若肺熱壅盛，循經(jīng)上蒸咽喉，火毒蘊結日久，不得宣泄，局部氣血壅滯不暢，則可變生癌腫。因此，治療喉癌尤其重視宣肅肺氣，善用桔梗一藥，取其質輕上行，引藥入經(jīng)，開宣肺氣，利咽開音，消聚除痰[21]。

根據(jù)聚類分析得到8個治療候癌的潛在核心基礎方。這8個潛在核心基礎方的配伍體現(xiàn)了喉癌治療以瀉火解毒、行氣活血、軟堅散結、健脾益氣、化痰等為治法。因子分析提取出治療喉癌的10組基礎方。其配伍規(guī)律同聚類分析，而聚類分析的結果與關聯(lián)規(guī)則分析結果基本一致。稍有不同的是，聚類分析結果C2、C8組合中配伍了諸多化痰散結藥，如陳皮、浙貝母、夏枯草、山慈菇，體現(xiàn)了喉癌是以脾胃失于健運，而致水飲痰濁內生，阻滯脈絡，久則凝聚而成腫塊的病機，治療當化痰散結以消腫物。C3、C4、C7組合中有大對清熱解毒藥，其中黃連、連翹、金銀花、黃芩、甘草、牛蒡子、硼砂、冰片等均可清解中上焦之熱，梔子更可治三焦之熱，充分體現(xiàn)了喉癌熱毒瘀結的核心病機特點，治療上當以清熱瀉火解毒為主。C6組合中麝香則體現(xiàn)了行氣活血化瘀的特點。

綜上所述，喉癌的主要病機為心、肺、脾胃熱毒瘀結。中醫(yī)治療喉癌的核心用藥規(guī)律是清熱解毒藥的使用，在此基礎上，可根據(jù)不同時期證型的變化和病情輕重，酌情配合清熱涼血、養(yǎng)陰生津、活血化瘀、解毒散結、通絡止痛、利咽消腫等治法。在本研究中，金蕎麥、錦燈籠、重樓、蛇莓、龍葵等作為重要的道地藥材，在喉癌的中醫(yī)藥治療中具有較好的療效，可為喉癌的中醫(yī)治療以及中成藥的開發(fā)提供參考。