劉德全　韓海榮

[摘要] 目的 探討TFC+CBL教學(xué)模式在神經(jīng)內(nèi)科臨床實踐教學(xué)中的應(yīng)用效果，為神經(jīng)內(nèi)科臨床實踐教學(xué)提供參考依據(jù)。方法 選擇2019年8月至2021年5月，在鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)的本科學(xué)員作為研究對象，2016級、2017級見習(xí)生共100人作為研究對象，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組（TFC+CBL教學(xué)）50人，對照組（傳統(tǒng)教學(xué)）50人，比較兩組學(xué)生理論知識成績、臨床診療能力測定，并對兩組學(xué)生進(jìn)行問卷調(diào)查。結(jié)果 結(jié)果顯示試驗組考試成績及臨床診療能力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 將TFC+CBL教學(xué)法應(yīng)用到神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中，可顯著提高見習(xí)生對神經(jīng)病學(xué)的興趣、學(xué)習(xí)效果及綜合能力，提升教師的帶教能力，增強(qiáng)了師生之間的交流溝通。

[關(guān)鍵詞] TFC+CBL;教學(xué)模式;神經(jīng)病學(xué);臨床實踐

[中圖分類號] G642.4? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] B? ? ? ? ? [文章編號] 1673-9701（2022）15-0169-04

The practical application of TFC combined with CBL teaching model in neurology trainee teaching

LIU Dequan HAN Hairong

Department of Neurology， Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University， Luoyang? ?471003， China

[Abstract] Objective To explore the application effect of TFC + CBL teaching model in neurology clinical practice teaching and provide reference for neurology clinical practice teaching. Methods From August 2019 to May 2021， 100 undergraduate trainees of grade 2016 and grade 2017 in the Department of Neurology of Luoyang Central Hospital Affiliated to Zhengzhou University were selected as the study subjects. They were divided into the experimental group （TFC + CBL teaching， n=50） and the control group （traditional teaching， n=50） according to the random number table. The theoretical knowledge scores and clinical diagnosis and treatment ability of the two groups were compared， and a questionnaire survey was conducted among the two groups. Results The results showed that the examination score and clinical diagnosis and treatment ability of the experimental group were higher than those of the control group， with statistical significance （P<0.05）. Conclusion The application of TFC + CBL teaching method in clinical teaching of neurology can significantly improve the interest， learning effect and comprehensive ability of trainees in neurology， improve the teaching ability of teachers， and enhance the communication between teachers and students.

[Key words] TFC + CBL; Teaching model; Neurology; Clinical practice

神經(jīng)內(nèi)科有獨(dú)特的臨床專業(yè)知識、實踐技能知識體系，整體上具有嚴(yán)謹(jǐn)?shù)南到y(tǒng)性和復(fù)雜性[1-3]，因其疾病復(fù)雜，診治過程頗具特異性（定向、定位、定性等）常被學(xué)生們抱怨神經(jīng)內(nèi)科難以理解。導(dǎo)致在神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)和實習(xí)的臨床醫(yī)生，雖然前期有較為扎實的理論功底，在老師的引導(dǎo)下感覺很簡單，但很難有效地利用有限的時間去聯(lián)系實際的疾病診治。隨著要傳授的核心知識量不斷增加，再加上對神經(jīng)科住院醫(yī)師的需求增加，探索并可能整合新的教育方法勢在必行。

在對既往3年來在鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院所有見習(xí)學(xué)生的臨床實踐調(diào)查發(fā)現(xiàn)：手把手教學(xué)方式及神經(jīng)內(nèi)科帶教時間是帶教質(zhì)量的重要保障。而在其他專業(yè)實現(xiàn)的較為成功的教學(xué)模式并不適用于神經(jīng)內(nèi)科的臨床教學(xué)工作。因此在臨床教學(xué)中，如何有效引導(dǎo)學(xué)生學(xué)會將基礎(chǔ)理論知識與臨床實踐相結(jié)合，形成正確的臨床思維是神經(jīng)病學(xué)帶教中需要解決的問題。采取何種帶教及學(xué)習(xí)模式，讓神經(jīng)內(nèi)科初學(xué)者們也可以從繁雜的臨床癥狀、查體中運(yùn)用基礎(chǔ)知識去思考臨床問題是解決神經(jīng)內(nèi)科教學(xué)課題的關(guān)鍵，翻轉(zhuǎn)課堂（the flipped classroom，TFC）及以案例為基礎(chǔ)的學(xué)習(xí)（case-based learning，CBL）為改革傳統(tǒng)教育方式提供了方法。

為了讓同學(xué)學(xué)會利用此類學(xué)習(xí)方法，鼓勵學(xué)生多動手、勤動眼[4]，提高神經(jīng)內(nèi)科的帶教水平，本研究組在充分學(xué)習(xí)并借鑒了上海復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院趙重波教授的進(jìn)修醫(yī)師臨床帶教模式（CBL）的基礎(chǔ)上，制訂符合神經(jīng)系統(tǒng)的學(xué)習(xí)及思考問題模式（TFC+CBL），希望提高同學(xué)們的臨床能力，該種教學(xué)方法可將學(xué)生的主觀能動性充分發(fā)揮出來，使學(xué)生可有更多的時間去思考，并學(xué)習(xí)到更多的內(nèi)容及知識[5]。

1 資料與方法

1.1 預(yù)實驗

本小組嘗試對2019年3—8月，在鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科三病區(qū)入組的住培醫(yī)師進(jìn)行該模式的教學(xué)，共有8名具備本科學(xué)歷的學(xué)員完成了超過1個月的培訓(xùn)，初步利用技能考核中心及臨床問題實際分析能力與其他病區(qū)的住培醫(yī)師比較，有顯著提高，其中臨床思維能力提高顯著，技能操作更規(guī)范，且神經(jīng)功能評分運(yùn)用更自如，其中7個學(xué)員初步具備了獨(dú)立解決神經(jīng)內(nèi)科常見疾病能力。初步評估結(jié)果顯示，該模式可以用來嘗試提高學(xué)生的臨床能力，提高神經(jīng)內(nèi)科的專業(yè)能力。

1.2 正式試驗

1.2.1 研究對象? 選擇2019年8月至2021年5月在鄭州大學(xué)附屬洛陽中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科見習(xí)的本科生作為研究對象，2016級、2017級見習(xí)生共100人。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗組（TFC+CBL教學(xué)）及對照組（傳統(tǒng)教學(xué)）。試驗組與對照組各50人，從性別、年齡對兩組進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。見表1。

1.2.2 研究方法? 將對照組及試驗組各再分為10個小組，每組各5人，固定2名老師進(jìn)行帶教，每組均見習(xí)1周，神經(jīng)病學(xué)理論課同步進(jìn)行。

試驗組：在常規(guī)查房后，由帶教老師帶領(lǐng)在床旁以CBL教學(xué)方式查看具有代表性的疾病患者，隨后學(xué)生結(jié)合病歷查閱相關(guān)文獻(xiàn)資料，制作匯報PPT，之后以TFC方式由教師、學(xué)生提出問題，共同討論，教師有效地將理論知識與臨床病例結(jié)合對問題予以解答并總結(jié)。

對照組：按照傳統(tǒng)的教學(xué)模式，在常規(guī)查房后，由帶教老師將理論知識點(diǎn)進(jìn)行點(diǎn)評、講解并總結(jié)。

見習(xí)結(jié)束后兩組均進(jìn)行問卷調(diào)查，并追蹤期末理論考試成績，對結(jié)果進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。

1.3 觀察指標(biāo)

①入科理論考核。對試驗組和對照組學(xué)生進(jìn)行統(tǒng)一命題理論考試并由帶教老師統(tǒng)一閱卷，試卷為百分制，60分為及格分?jǐn)?shù)線。

②臨床診療能力測定。出科前對兩組學(xué)生從臨床診療能力進(jìn)行測定：選取不同難易層次的病例進(jìn)行病例分析，通過定位、定性診斷推理、鑒別診斷分析、通過分析診斷中的支持點(diǎn)及不支持點(diǎn)，按照不同分值來評估臨床診療能力。

③期末考試成績。按照教學(xué)大綱，從神經(jīng)病學(xué)基礎(chǔ)理論知識、神經(jīng)內(nèi)科病例分析等方面，由題庫隨機(jī)抽取考試試題，得到理論知識成績。

④問卷調(diào)查分析。見習(xí)結(jié)束后，對兩組的學(xué)員進(jìn)行滿意度及興趣調(diào)查：A.不滿意/無興趣;B.一般;C.基本滿意/基本感興趣;D.非常滿意/非常感興趣。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對兩組評價后所得的數(shù)據(jù)進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間比較采用t檢驗;興趣/滿意度得分按等級資料采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組的期末理論考試成績比較

對試驗組與對照組的期末考試成績進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，試驗組考試成績及臨床診療能力均高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 問卷調(diào)查分析

試驗組的學(xué)習(xí)的積極性和主動性、自學(xué)能力及查閱文獻(xiàn)能力、動手操作能力、知識的貫通與拓展、溝通技巧的掌握與應(yīng)用能力、邏輯思維能力、語言表達(dá)能力、對神經(jīng)內(nèi)科的興趣、團(tuán)隊合作能力等方面進(jìn)行分析，試驗組明顯優(yōu)于對照組。見表3。教師在完成任務(wù)的過程中提高綜合素質(zhì)和能力，包括教學(xué)方法和教學(xué)手段的應(yīng)用能力、問題設(shè)置與引導(dǎo)能力、知識面的廣度和深度、儀表、儀態(tài)和自身素質(zhì)等。見表4。

3 討論

神經(jīng)病學(xué)是一門二級學(xué)科，具有特殊的縝密的診斷思維模式：疾病涉及腦、脊髓、神經(jīng)、肌肉、皮膚等多個臟器或組織，病變范圍較廣，性質(zhì)較為復(fù)雜，要求醫(yī)者具有良好的臨床診療思路，具有危重患者的早期識別能力[6]。又因牽涉大量抽象、拗口的名詞，難于理解及掌握[7]，導(dǎo)致醫(yī)學(xué)生望而卻步。以往臨床帶教以老師講授為主，注重理論講解，一味地灌輸，忽視學(xué)生學(xué)習(xí)的主觀能動性和創(chuàng)造性，導(dǎo)致臨床教學(xué)過程中存在很多現(xiàn)實問題問題，突出表現(xiàn)在：①因?qū)W生剛接觸臨床，尚未將理論知識與臨床實踐切實地結(jié)合在一起，而部分帶教教師著重于指導(dǎo)學(xué)生從事具體臨床工作而缺乏系統(tǒng)的將理論知識與臨床工作有機(jī)融合的指引傳授，因此學(xué)生不能很好地掌握臨床常見的典型病種;②知識面局限，缺乏拓展性。表現(xiàn)為學(xué)生經(jīng)過一段時間的臨床學(xué)習(xí)后對典型病例以外的其他較常見病種或神經(jīng)內(nèi)科包含的各亞?？撇》N缺乏認(rèn)知，無從下手，缺乏拓寬疾病診治的有效教學(xué)方法[8-9]。

臨床教學(xué)的宗旨是要提高學(xué)生汲取知識及學(xué)以致用的能力，傳統(tǒng)的教學(xué)模式遠(yuǎn)不能適應(yīng)這種需求，所以新的教學(xué)模式應(yīng)運(yùn)而生[10]。翻轉(zhuǎn)課堂是一種“主動學(xué)習(xí)”模式，學(xué)生可利用網(wǎng)絡(luò)優(yōu)勢教育資源，獲取相關(guān)知識，不再單純依賴教師去講授知識，擺脫傳統(tǒng)的“填鴨式”教學(xué)模式[11]，課堂和教師的角色發(fā)生轉(zhuǎn)變，從而使學(xué)生參與學(xué)習(xí)過程，并專注于他們對內(nèi)容的理解和應(yīng)用[12]。實際上，對自主學(xué)習(xí)的研究確實是一種積極有效的教學(xué)模式[13]。結(jié)合神經(jīng)內(nèi)科臨床學(xué)科特點(diǎn)及內(nèi)在規(guī)律，重點(diǎn)從能夠引發(fā)思索知識內(nèi)容的一般性問題及與基礎(chǔ)知識內(nèi)容有關(guān)聯(lián)的臨床問題及臨床病例兩個方面，對授課結(jié)構(gòu)進(jìn)行以TFC為引導(dǎo)的醫(yī)學(xué)臨床課程設(shè)計與改造，使學(xué)生尋找到問題的突破口，抽絲剝繭，逐步深入。CBL即案例引導(dǎo)式教學(xué)，是在PBL教學(xué)模式上針對臨床醫(yī)學(xué)實踐性較強(qiáng)的特點(diǎn)而發(fā)展形成的一種全新的教學(xué)模式之一[14]，對教學(xué)模式的改革發(fā)展有著積極作用[15-16]。以案例分析為切入點(diǎn)來引導(dǎo)整個教學(xué)的全過程，其中，有對既往知識的鞏固，也有對新知識的再認(rèn)識及拓展[17]，見習(xí)生圍繞老師給出的臨床病例展開思考、探討、查閱資料，提出自己見解，最后由老師給出正確答案，并對每名學(xué)生答案進(jìn)行分析指導(dǎo)[18]。在整個帶教過程中，學(xué)生自主學(xué)習(xí)、主動參與，提升其獨(dú)立思考、團(tuán)隊協(xié)作以及綜合分析問題的能力[19]，能有效地調(diào)動學(xué)生的求知欲和主觀能動性，亦加強(qiáng)師生間溝通交流，帶教老師尊重并肯定學(xué)生們的學(xué)習(xí)成果，表揚(yáng)其學(xué)習(xí)態(tài)度，來提高學(xué)生們的學(xué)習(xí)積極性[20]，對學(xué)生遇到問題后自行尋求有效解決辦法起到良好的促進(jìn)作用[21]。CBL教學(xué)方法可能需要更多的臨床基礎(chǔ)，對于初入臨床的同學(xué)來說是一個重大挑戰(zhàn)，且自我思考的方法難以體現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)定向定位定性的思考模式。故結(jié)合CBL教學(xué)模式，嘗試通過逐步剖析的逆向CBL訓(xùn)練方式更好地將理論知識與臨床實踐相結(jié)合，達(dá)到鞏固理論知識、充實臨床實踐的目的。TFC+CBL教學(xué)法既要求教師要有豐富的理論知識和臨床經(jīng)驗，并能有機(jī)結(jié)合，又為學(xué)生各項能力的發(fā)展和提升創(chuàng)造機(jī)遇[22]。TFC+CBL模式教學(xué)法得以有效實施，帶教老師至關(guān)重要。首先，教師為臨床帶教架構(gòu)建設(shè)的引導(dǎo)者，要有組織交流和討論的能力，能夠激發(fā)學(xué)生的興趣;其次，教師要有能力創(chuàng)設(shè)情境，提供新舊知識之間的聯(lián)系線索。TFC+CBL教學(xué)法能促使學(xué)生利用主訴去逐步分析病人的體征和癥狀，逐漸推斷可能的定位和定性，然后逐漸走向最終診斷的方法。嘗試通過積極主動參與的方式通過病例的逐步分析，剖析分析中存在的定位定性診斷的證據(jù)，使同學(xué)們親身體會，神經(jīng)內(nèi)科?？漆t(yī)師在診治過程中的診療思路，并逐漸形成自己的臨床思維模式。

本研究表明，將TFC+CBL教學(xué)法應(yīng)用到神經(jīng)內(nèi)科臨床帶教中，打破傳統(tǒng)課堂的思維局限，提高學(xué)生臨床操作能力，增強(qiáng)團(tuán)隊合作意識，加強(qiáng)師生間的溝通交流;通過問題對學(xué)習(xí)過程進(jìn)行指導(dǎo)，充分調(diào)動學(xué)生的主動性和積極性，借助分析闡述案例增進(jìn)對醫(yī)學(xué)理論知識的理解[23-24]。有助于培養(yǎng)素質(zhì)高、臨床操作能力強(qiáng)的?？迫瞬?，TFC+CBL教學(xué)法在神經(jīng)病學(xué)教學(xué)中值得推廣。

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（收稿日期：2021-09-01）